873例住院患者經(jīng)飼管給藥的合理性分析

李　佳，周　雪，羅美娟，曾嘉煒，何秋毅，閆佳佳，陳　杰，陳　孝#

(1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 廣州　510080； 2.中山大學(xué)藥學(xué)院，廣東 廣州　510006)

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873例住院患者經(jīng)飼管給藥的合理性分析

李佳1，2*，周雪1，2，羅美娟1，曾嘉煒1，何秋毅1，閆佳佳1，陳杰1，陳孝1#

(1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 廣州510080； 2.中山大學(xué)藥學(xué)院，廣東 廣州510006)

目的：了解中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院(以下簡稱“我院”)住院患者經(jīng)飼管給藥的藥物使用情況并探討其合理性，為臨床合理經(jīng)飼管給藥提供參考。方法：采用回顧性調(diào)查方法，對我院2014年1月1日—12月31日873例成人住院患者經(jīng)管飼給藥情況及其合理性進(jìn)行評價(jià)分析。結(jié)果：納入的873例住院患者經(jīng)飼管給藥共101 693例次，涉及249種藥物。其中藥物品種選擇不適宜共涉及34種藥物，合計(jì)使用6 667例次，不合理用藥率為6.56%。不合理用藥的主要問題包括將舌下含片及緩、控釋制劑研碎后經(jīng)飼管給藥；將腸溶制劑研碎后通過胃管給藥；軟膠囊定量不準(zhǔn)確；高滲溶液不經(jīng)稀釋直接經(jīng)飼管給藥；磨碎致癌、致畸、細(xì)胞毒性藥物等。另外，還需關(guān)注藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)液之間的相互作用。結(jié)論：臨床經(jīng)飼管給藥存在不合理應(yīng)用情況，臨床藥師應(yīng)利用藥物專業(yè)知識進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)、監(jiān)護(hù)，并與醫(yī)護(hù)人員共同制訂相應(yīng)規(guī)范并實(shí)施，保證藥物治療的安全、有效。

經(jīng)飼管給藥； 用藥分析； 合理用藥

經(jīng)飼管給藥是指通過飼管將流質(zhì)食物、水分、腸內(nèi)營養(yǎng)液或藥物直接輸入患者胃腸道，以達(dá)到營養(yǎng)支持和藥物治療目的的一種給藥方式。對于神志昏迷、機(jī)械性吞咽困難或胃腸道給藥受限的患者，管飼通常是唯一的腸內(nèi)給藥途徑，根據(jù)飼管位置的不同分為鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、經(jīng)皮胃造口術(shù)管、經(jīng)皮空腸造口術(shù)管、經(jīng)皮胃空腸造口術(shù)管給藥等[1-2]。目前，臨床上常用的方法是將液體口服制劑經(jīng)注射器注入飼管中給藥，而固體口服制劑則需要溶解或研碎后配制成混懸液，再經(jīng)注射器注入飼管中給藥，常出現(xiàn)飼管堵塞、藥物毒副作用增加、藥效降低等問題[3-7]。國外有報(bào)道，約74%的醫(yī)務(wù)工作者在經(jīng)飼管給藥過程中至少存在2項(xiàng)錯(cuò)誤。我國關(guān)于經(jīng)飼管給藥合理性調(diào)查的報(bào)道一般集中于重癥監(jiān)護(hù)病房[4-6]?，F(xiàn)對中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院(以下簡稱“我院”)成人住院患者經(jīng)飼管給藥情況進(jìn)行回顧性分析，應(yīng)用藥學(xué)理論知識、結(jié)合相關(guān)指南評價(jià)經(jīng)飼管給藥的合理性，了解目前我院經(jīng)飼管給藥的現(xiàn)狀及存在的問題，以期引起臨床的重視，為進(jìn)一步規(guī)范化管理經(jīng)飼管給藥提供依據(jù)。

1　資料與方法

通過我院信息科調(diào)取2014年1月1日—2014年12月31日經(jīng)管飼給藥住院患者的電子病歷，檢索詞包括“鼻飼管置管”“留置胃管”“鼻飼”“停留胃管鼻飼”“空腸鼻胃管”等，獲取完整醫(yī)囑信息。從患者病歷中提取經(jīng)飼管給藥的信息，包括科室、性別、年齡、藥物名稱、劑型、用法與用量等；排除“注射用水”“滅菌注射用水”等醫(yī)囑。根據(jù)《Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes》(2版)[1]、藥品說明書、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2010年版)[8]、《新編藥物學(xué)》(17版)[9]等，設(shè)計(jì)分析表格，回顧性分析經(jīng)飼管給藥的合理性。

2　結(jié)果

2.1基本情況

共抽取873例經(jīng)飼管給藥的成人住院患者，其中男性561例，女性312例；年齡18～98歲；鼻胃管713例(占81.67%)，鼻空腸管107例(占12.26%)，空腸造瘺管53例(占6.07%)。經(jīng)飼管給藥例次數(shù)排序居前10位的科室依次為普外重癥科(226例患者，經(jīng)飼管給藥50 695例次，涉及167種藥品)、神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房(84例患者，經(jīng)飼管給藥26 595例次，涉及125種藥品)、內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(104例患者，經(jīng)飼管給藥7 839例次，涉及94種藥品)，以及神經(jīng)外科、心臟外科重癥監(jiān)護(hù)病房、胃腸外科、康復(fù)科、器官移植科、神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)病房、神經(jīng)內(nèi)科等。這些科室共使用249種藥品，經(jīng)飼管給藥101 693例次，主要為調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿平衡及營養(yǎng)藥，見表1。

表1　經(jīng)飼管給藥的藥物種類分布Tab 1　Distribution of drug categories for medication through feeding tubes

注：營養(yǎng)藥不包括整蛋白型、氨基酸型及短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，僅指谷氨酰胺制劑、葡萄糖、復(fù)方α-酮酸等

Note:the nutriceutical are exclusive of intacted protein-based, amino acid-based and short-peptide-based enteral nutrition, only stand for glutamine preparation, glucose and compoundα-ketonic acid

2.2經(jīng)飼管給藥的合理性

2.2.1藥物品種選擇：藥物品種選擇不適宜共涉及34種藥品、6 667例次，不合理用藥率為6.56%(6 667/101 693)，見表2。不合理用藥的主要問題包括將舌下含片及緩、控釋制劑研碎后經(jīng)飼管給藥，可能導(dǎo)致血藥濃度不穩(wěn)定、易發(fā)生不良反應(yīng)；將腸溶制劑研碎后通過胃管給藥，可能導(dǎo)致藥物在胃中失活，也易堵塞飼管；軟膠囊定量不準(zhǔn)確；高滲溶液不經(jīng)稀釋直接經(jīng)飼管給藥，容易引起腹脹、腹瀉等；磨碎致癌、致畸、細(xì)胞毒性藥物，其產(chǎn)生的霧化顆?？赡苡袚p工作人員健康。

2.2.2藥物-腸內(nèi)營養(yǎng)液相互作用：共使用與腸內(nèi)營養(yǎng)液有相互作用的藥物10 902例次，占經(jīng)飼管給藥總例次數(shù)的9.51%，具體情況見表3。由于回顧性數(shù)據(jù)不能如實(shí)體現(xiàn)臨床實(shí)際應(yīng)用中多種藥物間的聯(lián)合應(yīng)用情況，故未對此進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3　討論

3.1經(jīng)飼管給藥的品種選擇

經(jīng)飼管給藥的劑型多為普通片劑，其次為硬膠囊、糖衣片劑和顆粒劑，此類藥物一般可以通過研碎后用適量水溶解或分散于水中形成混懸液后經(jīng)飼管給藥。但硝苯地平普通片研碎后經(jīng)飼管給藥可能引起血壓快速下降及反射性心動過速，所以不宜長期使用；拉米夫定片、嗎替麥考酚酯片則分別具有細(xì)胞毒性、致畸性，研磨時(shí)飛散的藥物粉末可能對醫(yī)務(wù)人員造成影響，不宜在無防控措施下操作；環(huán)孢素、維生素AD等軟膠囊劑型吸出后經(jīng)飼管給藥，容易吸附于飼管，造成劑量不準(zhǔn)確，也容易堵塞飼管。

特殊固體制劑如緩、控釋片劑或膠囊，腸溶片劑或膠囊等的使用也較多，其制備工藝特殊，具有緩釋、控釋、定點(diǎn)釋藥等特性。對于緩、控釋制劑，藥物的緩、控釋技術(shù)直接決定其是否可掰開或磨碎，如美托洛爾緩釋片(倍他樂克)、丙戊酸鈉緩釋片(德巴金)和卡左雙多巴控釋片(息寧)采用多單位微囊系統(tǒng)，每個(gè)微囊均為獨(dú)立的恒速釋放單元，掰開服用不會影響其藥物釋放，但不允許磨碎，否則會破壞其緩控釋微囊體系，使藥物迅速釋放，導(dǎo)致體內(nèi)藥物濃度驟然上升，可能導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生，并影響藥動學(xué)特性[10]。但是，文拉法辛緩釋膠囊(怡諾思)是將藥物制成不同釋放速度的骨架顆粒或包衣小丸，然后裝入硬膠囊內(nèi)[10]，類似藥物可將膠囊內(nèi)顆粒(勿磨碎)分散于水中經(jīng)飼管給藥。因此，緩、控釋制劑需根據(jù)其制劑特點(diǎn)決定是否可經(jīng)飼管給藥，但均不宜磨碎。

對于腸溶制劑，通常在藥物表面外包一層腸溶衣，使其在規(guī)定時(shí)間內(nèi)在胃中不釋放、而在腸的某部位能大部分或全部釋放，從而保護(hù)藥物本身不被胃酸破壞、避免藥物對胃的刺激、延緩藥物釋放，使其直接作用于腸道等。如阿司匹林腸溶片使用腸溶衣包膜技術(shù)，可使其在胃內(nèi)不溶解、減少藥物對胃的刺激，若磨碎后經(jīng)飼管給藥，可破壞其腸溶衣保護(hù)層，藥物粉末進(jìn)入胃時(shí)立即全部溶解達(dá)到高濃度，增加了對胃的刺激，容易形成藥物性胃潰瘍，有可能加重胃炎或胃潰瘍患者的病情，導(dǎo)致上消化道出血甚至危及生命。對于藥物本身對胃刺激較大的腸溶制劑，因病情需要必須使用、且無其他可替代藥物時(shí)，可考慮磨碎后通過鼻空腸管或空腸造瘺管給藥，盡可能減少對胃部造成的損傷，但需注意這種方式容易造成飼管堵塞[11]。質(zhì)子泵抑制劑因?qū)λ崦舾校鼙晃杆釡缁?，故在十二指腸的堿性環(huán)境下被吸收為宜，多被制成腸溶結(jié)構(gòu)，若直接磨碎后經(jīng)飼管給藥，容易降解、提前活化、降低療效[12]。但對于由腸溶衣微丸組成的劑型，可先在水中分散成為混懸液后經(jīng)飼管給藥。如埃索美拉唑腸溶片(耐信)的說明書明確指出，將片劑放入合適的注射器，并加入水約25 ml(為防止飼管堵塞，必要時(shí)加水50 ml)振搖約2 min，使其溶解后經(jīng)飼管給藥；奧美拉唑腸溶片(洛賽克)的說明書指出，可將其分散于水或微酸液體(如果汁)中經(jīng)飼管給藥，因酸性果汁可使奧美拉唑的結(jié)構(gòu)在30 min左右保持穩(wěn)定[12]。奧美拉唑若通過胃造瘺或空腸營養(yǎng)管給藥，應(yīng)用8.4%或4.2%碳酸氫鈉溶液混合后經(jīng)飼管給藥，通過提高胃部pH以防止胃酸對藥物的降解[12]。胰酶腸溶膠囊(得每通)的說明書也指出，可將胰酶微粒與流質(zhì)(如果汁)混合后立即經(jīng)飼管給藥。但需注意的是，大部分特殊劑型均無經(jīng)飼管給藥的詳細(xì)說明和推薦，所以，為了用藥的安全性、有效性，一般不建議緩、控釋制劑或腸溶制劑研碎后經(jīng)飼管給藥，可選擇可替代劑型或有相似藥理作用的可經(jīng)飼管給藥的劑型[13]。

表2　經(jīng)飼管給藥的具體藥品及給藥方式分布Tab 2　Distribution of specific drugs and route of administration in medication through stomach tubes

表3　與腸內(nèi)營養(yǎng)液有相互作用的經(jīng)飼管給藥的藥物使用情況Tab 3　Application of drugs in medication through stomach tubes that interacts with enteral nutrition fluids

液體制劑中使用最多的為注射劑，注射劑是藥物制成的供注入體內(nèi)的無菌溶液(包括乳濁液和混懸液)以及供臨用前配成溶液或混懸液的無菌粉末或濃溶液，臨床應(yīng)用時(shí)均以液體狀態(tài)直接注射入人體的組織、血管或氣管內(nèi)，可以快速吸收，迅速發(fā)揮作用。將注射劑經(jīng)飼管給藥，可能會改變藥物的藥動學(xué)特性，造成不可預(yù)測的療效或不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)引起注意。油狀液體(液體石蠟)由于黏稠度較大，且難以稀釋，經(jīng)飼管給藥時(shí)容易黏附于管壁，引起飼管堵塞[3]?？诜?、糖漿劑、混懸劑可以經(jīng)飼管給藥，但混懸劑需要助懸劑使藥物混合均勻，這也使得此類藥物通常有較高的黏滯性，容易堵塞飼管，需稀釋后經(jīng)飼管給藥。高滲溶液應(yīng)在給藥前用水調(diào)整其滲透壓，尤其是通過空腸營養(yǎng)管給藥時(shí)，因小腸對高滲溶液和滲透壓負(fù)荷特別敏感，故高滲物質(zhì)直接進(jìn)入空腸會導(dǎo)致明顯的胃腸道不耐受，如腹瀉、腹痛、腹脹、嘔吐等，一般經(jīng)胃的合適滲透壓應(yīng)<700 mOsm/L(1 mOsm/L=2.573 kPa)，因?yàn)樵谖咐锿ǔＳ羞m量的容量殘差可減少壓力轉(zhuǎn)換；而空腸給藥時(shí)滲透壓應(yīng)<300 mOsm/L，因?yàn)樾∧c的容量殘差較少[14]。乳果糖口服液的滲透壓>2 000 mOsm/L，無論采取何種經(jīng)飼管給藥路徑，都需用水稀釋，以降低滲透壓。

3.2經(jīng)飼管給藥的藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)液的相互作用

一般來說，進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的同時(shí)不得經(jīng)飼管給藥，因?yàn)樗幬锖蜖I養(yǎng)液可能會凝結(jié)而堵塞管道，并且會減少藥物的吸收[15]。表3中，螺內(nèi)酯、卡托普利、氫氯噻嗪、液體石蠟和奧美拉唑等藥物若與腸內(nèi)營養(yǎng)液同時(shí)使用，均會影響營養(yǎng)液中維生素和礦物質(zhì)的吸收；而進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的同時(shí)，經(jīng)飼管給予尼莫地平、恩替卡韋、伏立康唑、苯妥英鈉、華法林、左氧氟沙星和環(huán)丙沙星等藥物，則可能會影響后者的吸收和生物利用度，針對以上2種情況，均建議在給藥前1 h和給藥后2 h內(nèi)暫停經(jīng)飼管給予營養(yǎng)液。如果必須在腸內(nèi)營養(yǎng)期間給藥，則應(yīng)先停止腸內(nèi)營養(yǎng)，然后用至少30 ml飲用水沖洗管道，再經(jīng)飼管給藥[2]。另外，某些藥物可能會受到腸內(nèi)營養(yǎng)液中特定成分的影響，如華法林的抗凝功能與維生素K有關(guān)，而腸內(nèi)營養(yǎng)液通常富含維生素K，其不但可減少華法林的吸收、拮抗其抗凝作用，還能妨礙華法林的療效，若必須經(jīng)飼管給藥，則應(yīng)注意腸內(nèi)營養(yǎng)液中維生素K的含量，并根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值適當(dāng)調(diào)整華法林的劑量[16]。但某些藥物如泊沙康唑混懸液，則可以與腸內(nèi)營養(yǎng)液混合，同時(shí)經(jīng)飼管給藥，因?yàn)槭澄锟梢源龠M(jìn)其吸收、提高其生物利用度。因此，進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者在經(jīng)飼管給藥時(shí)，需根據(jù)藥動學(xué)特點(diǎn)判定何時(shí)給藥為宜。

3.3經(jīng)飼管給藥的規(guī)范化

針對本調(diào)查結(jié)果，臨床藥師根據(jù)藥品說明書、相關(guān)文獻(xiàn)[1，8-9]等建立了經(jīng)飼管給藥的規(guī)范，并建立了口服給藥數(shù)據(jù)庫嵌入合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)中，為臨床經(jīng)飼管給藥提供指導(dǎo)。(1)緩、控釋制劑不宜研碎后經(jīng)飼管給藥，建議更換為普通片劑或相同(或相近)藥理作用的其他可經(jīng)飼管給藥的藥物。如我院的美托洛爾緩釋片由于無對應(yīng)的普通片劑，建議醫(yī)師更換為等效劑量的比索洛爾片經(jīng)飼管給藥。(2)腸溶片劑不宜研碎后經(jīng)飼管給藥，但可以放在溫水中分散為混懸液(或溶解)后經(jīng)飼管給藥。(3)具有致畸性、細(xì)胞毒性的藥物，為了避免研磨時(shí)對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生傷害，應(yīng)盡量避免經(jīng)飼管給藥；在沒有替代藥物而必須經(jīng)飼管給藥時(shí)，應(yīng)使工作人員處于足夠的保護(hù)下進(jìn)行操作。(4)具有光敏性的藥物應(yīng)盡量在避光的環(huán)境下研磨，配制的藥物溶液應(yīng)立即給藥，避免藥物性質(zhì)在光照下發(fā)生改變，影響療效甚至產(chǎn)生毒性物質(zhì)，如尼莫地平片。(5)對于黏性較大的液體制劑，給藥前需使用2～3倍藥物體積的適宜溶劑稀釋后給藥，避免藥物黏附在飼管壁造成堵塞。(6)易被飼管吸附的藥物、軟膠囊制劑等經(jīng)飼管給藥會導(dǎo)致藥物劑量不足，且可能引起飼管堵塞，在無其他藥物可替代而必須經(jīng)飼管給藥的情況下，可適當(dāng)增加劑量，加強(qiáng)藥物監(jiān)測，并注意沖洗管道，如環(huán)孢素軟膠囊。(7)微生物活菌制劑在研磨時(shí)因?yàn)楫a(chǎn)熱可能會影響其活性，不建議研磨后給藥，但若藥物可以不經(jīng)研磨直接溶解，則可以溶解后經(jīng)飼管給藥。(8)具有特殊藥動學(xué)的藥物經(jīng)飼管給藥時(shí)，需要與進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)保持一定的時(shí)間間隔，以保證藥物的生物利用度，如他克莫司；但對于需24 h持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥監(jiān)護(hù)病房患者，為減少護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)，可以在盡可能規(guī)律給藥的情況下監(jiān)測其血藥濃度，及時(shí)調(diào)整劑量，從而保證安全、有效用藥。該規(guī)范的具體效果還有待進(jìn)一步觀察研究。

總之，經(jīng)飼管給藥存在不合理的情況，需引起臨床重視。經(jīng)飼管給藥的合理應(yīng)用離不開醫(yī)、藥、護(hù)三方的精心合作。張俊紅等[3]對國內(nèi)某醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，96%的護(hù)士認(rèn)為經(jīng)飼管給藥方面知識不足、有必要進(jìn)行該方面的培訓(xùn)。Martins等[7]認(rèn)為，臨床藥師可為經(jīng)飼管給藥的合理應(yīng)用提供很大幫助。考慮到我國經(jīng)飼管給藥指南的缺失，臨床藥師可與醫(yī)、護(hù)人員合作，根據(jù)相關(guān)指南、藥品說明書、國內(nèi)外權(quán)威參考文獻(xiàn)，結(jié)合我院實(shí)際情況制訂經(jīng)飼管給藥的管理規(guī)范，通過對醫(yī)、護(hù)人員進(jìn)行宣傳教育、審核醫(yī)囑并及時(shí)干預(yù)、完善口服藥品數(shù)據(jù)庫并補(bǔ)充藥物經(jīng)飼管給藥方面的信息等措施，更加系統(tǒng)地指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用經(jīng)飼管給藥，為患者帶來最大效益。

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Analysis on Rationality of Medication Through Feeding Tubes for 863 Inpatients

LI Jia1，2, ZHOU Xue1，2, LUO Meijuan1, ZENG Jiawei1, HE Qiuyi1, YAN Jiajia1, CHEN Jie1, CHEN Xiao1

(1.Dept.of Pharmacy, the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangdong Guangzhou 510080, China; 2.School of Pharmaceutical Science, Sun Yat-sen University,Guangdong Guangzhou 510006, China)

OBJECTIVE：To investigate and explore the application and rationality of medication through feeding tubes for inpatients in the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to provide reference for the rational medication through feeding tubes in clinic. METHODS: Retrospective investigation method was adopted, the application and rationality of medication through feeding tubes for 873 inpatients from Jan. 1st to Dec. 31st 2014 were evaluated and analyzed. RESULTS:A total of 873 inpatients were included,administrated 249 kinds of drugs via feeding tubes for 101 693 case-times aggregately. 34 kinds of drugs were inappropriate selection, totally 6 667 case-times，accounting for 6.56%. The main issues were as follows: medication through feeding tubes by crushing the Sublingual tablets and modified-release formulations, medication through stomach tubes by crushing enteric-coated preparation, inaccurate quantity of soft capsule, hypertonic liquid directly into medication through feeding tubes without diluting, crushing carcinogenic, teratogenic and cytotoxic properties, etc.. In addition, it is necessary to attach importance on the interactions between drugs and enteral nutrition fluids. CONCLUSIONS: There are still irrational phenomenon in the application of medication through feeding tubes in clinic. The clinical pharmacists should intervene and monitor the irrational phenomenon by the professional knowledge, and formulate corresponding specifications with the medical staffs, so as to ensure the safe and effective medication for patients.

Medication through feeding tubes; Medication analysis; Rational medication

主任藥師，博士。研究方向：臨床藥學(xué)及藥事管理。E-mail：frankwychen@hotmail.com

R969.3

A

1672-2124(2016)09-1267-04

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.09.042

2016-05-23)

*藥師，在讀碩士研究生。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：pharma_jiali@163.com