做醫(yī)保運行系統(tǒng)的保駕護航人

鄧卉 黃嫄 胡音 肖丹妮 王盈盈

“選擇了社保，就意味著服務的面更廣、付出的汗水更多?！被叵胱约簭牧F中心醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)師，“變身”為柳州市社會保險事業(yè)管理局（以下簡稱“柳州市社保局”）醫(yī)療保險待遇科科員，秦紅感慨地說。

1999年，秦紅畢業(yè)于東南大學醫(yī)學院（原江蘇省南京鐵道醫(yī)學院）臨床醫(yī)學系，畢業(yè)后分配到柳州市柳鐵中心醫(yī)院工作，在心內(nèi)科當了6年醫(yī)師；2008年，秦紅參加公務員考試，進入柳州市醫(yī)療保險管理中心；2012年，秦紅進入柳州市社保局醫(yī)療保險待遇科，科長梁敏堅說：“秦紅是柳州市醫(yī)保運行的保駕護航人?！?/p>

醫(yī)療保險基金的“守護人”

柳州市社保局醫(yī)療保險待遇科主要負責醫(yī)療待遇審批審核、醫(yī)療費用報銷審核、醫(yī)療費用監(jiān)控、醫(yī)保藥品數(shù)據(jù)庫維護等工作，這些工作都姓“醫(yī)”，為像秦紅一樣有醫(yī)學專長的人才提供了充分展示才華的平臺。

2013年，秦紅參與了全區(qū)異地結算平臺測試工作，為平臺數(shù)據(jù)庫匹配藥品約10500條；參與居民醫(yī)保系統(tǒng)并入金保系統(tǒng)的測試工作，為異地結算平臺上線和居民醫(yī)保順利更換系統(tǒng)打基礎。

醫(yī)療保險審核事關醫(yī)療待遇支付、醫(yī)?；鸢踩菔猩绫＞职厌t(yī)保審核系統(tǒng)的開發(fā)、運行、完善工作交給醫(yī)療保險待遇科，秦紅扛起醫(yī)療保險待遇機上審核組（以下簡稱“機審組”）組長的重擔，克服人員不足、技術力量薄弱等困難，帶領組員們一點一點把醫(yī)保智能審核工作鋪開，到2014年，機上監(jiān)督審核工作步入正軌，每季按時向自治區(qū)社會保險事業(yè)局上報全國重點城市醫(yī)療服務監(jiān)控數(shù)據(jù)。同時，秦紅帶隊完成醫(yī)保審核系統(tǒng)的需求開發(fā)及完善工作，梳理了違規(guī)規(guī)則，完善改進審核系統(tǒng)，利用醫(yī)院端審核申述及反饋系統(tǒng)與醫(yī)院做好反饋溝通。2014年，機審組共拒付73家（次）定點醫(yī)療機構違規(guī)費用95.96萬元，有力地保障醫(yī)療保險基金安全。

2014年，秦紅參與柳州市社保局與接口醫(yī)院測試工作，確保柳州市人民醫(yī)院、柳州市工人醫(yī)院等市級主要醫(yī)院正常開展醫(yī)療收費工作，年度共計審核匹配藥品3476條。秦紅還負責柳州市藥品庫數(shù)據(jù)維護工作，審核監(jiān)督藥品的使用情況及價格加成情況，并指導規(guī)范醫(yī)院的數(shù)據(jù)維護工作，共維護職工醫(yī)保和居民醫(yī)保藥品數(shù)據(jù)約700條、調(diào)整門診慢性病藥品庫數(shù)據(jù)約6萬條。

2015年對于秦紅和她帶領的機審組而言，每分每秒都是奔跑的節(jié)奏：3月，醫(yī)療保險待遇科實現(xiàn)智能審核系統(tǒng)與業(yè)務系統(tǒng)對接，可以按月結算扣款金額；6月，參與完成全局五部門擬定的《關于進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為的通知》，為規(guī)范醫(yī)院管理提供文件依據(jù)；8月，實現(xiàn)醫(yī)院端事前審核系統(tǒng)試運行，并在全區(qū)社保工作現(xiàn)場會上推廣，計劃逐步在各醫(yī)院使用。2015年，機審組共拒付87家（次）定點醫(yī)療機構違規(guī)費用91.76萬元，審核匹配藥品1.6萬條，維護職工醫(yī)保和居民醫(yī)保藥品數(shù)據(jù)2237條，成為組織信任的醫(yī)療保險基金的“守護人”。

這些閃亮的數(shù)字背后，有領導和同事們給予的掌聲，也有家人的默默支持。有一次，秦紅在局里加班，而丈夫也在醫(yī)院呼吸內(nèi)科值夜班無法回家，秦紅只能抓起電話，遙控年幼的女兒泡面充饑，待深夜回到家中，孩子獨自在飯廳睡著了。

2014年4月，秦紅媽媽罹患重病住院，年近八旬、患有高血壓的父親為了不影響秦紅的工作，悄悄搬到病房陪護，老人說：“我是一個老黨員，我們辛苦一點沒什么，就希望秦紅這個年輕黨員能為老百姓多做些事?！?/p>

醫(yī)保待遇審核的“明眼人”

近年來，各地醫(yī)療保險詐騙案件時有發(fā)生。例如：某些心存僥幸的人，花幾百元、幾千元買來虛假醫(yī)療資料，想騙取大筆的醫(yī)?；?；有的定點藥店或參保人員通過串換藥品、倒賣醫(yī)保藥品等方法套取現(xiàn)金；有的醫(yī)療機構采用虛假住院或掛床住院等手段騙取醫(yī)保基金等。如何堵住“醫(yī)保漏洞”，確保老百姓的“救命錢”——醫(yī)?；鸢踩\行，成為各地社保經(jīng)辦部門關注的焦點。

2015年10月，柳州社保局醫(yī)保窗口在進行居民醫(yī)保門診大病續(xù)審過程中，發(fā)現(xiàn)參保人羅某的“糖尿病”資料存疑，提交給秦紅審核。

這是一份羅某經(jīng)過醫(yī)院審批的門診慢性病續(xù)審材料，但秦紅沒有被表象迷惑，因為她與同事在進行內(nèi)部系統(tǒng)比對中，發(fā)現(xiàn)羅某的“糖尿病”材料與另一個病人的材料各項數(shù)據(jù)高度相似，其中定有蹊蹺。她首先查詢羅某歷年醫(yī)療消費記錄，發(fā)現(xiàn)羅某既往多次住院治療中并沒有糖尿病史，也無糖尿病的相應治療措施，隨后，秦紅到相關醫(yī)院調(diào)取羅某住院有關資料，初步認定羅某的門診大病續(xù)審材料涉嫌虛假，后移交稽核科進一步調(diào)查處理。

幾年來，秦紅在醫(yī)保智能審核監(jiān)管中嚴格把關，她說：“我們必須做醫(yī)保待遇審核的‘明眼人，才能讓醫(yī)?；鸬嗡宦?。”

一次，秦紅在“巡查”醫(yī)保智能審核系統(tǒng)時，發(fā)現(xiàn)參保人馮某死亡之后門診仍有醫(yī)療消費記錄，秦紅立即將問題移交到相關科室深入調(diào)查，經(jīng)查實馮某家屬冒用其醫(yī)保證卡進行醫(yī)療消費，隨后依法追回被冒用金額近4萬元。

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的“領航人”

柳州市的醫(yī)保系統(tǒng)從2009年起升級為“五險合一”的“金保系統(tǒng)”，為保證“金保系統(tǒng)”能夠順利上線，秦紅和另一位同事在沒有任何外來幫助的情況下，研究制定了舊數(shù)據(jù)庫改造的規(guī)則，在短短3個月的時間里，完成了醫(yī)保藥品數(shù)據(jù)庫3萬多條歷史數(shù)據(jù)的整理、分類、辨識、編碼工作，實現(xiàn)系統(tǒng)藥品庫改造，保證了醫(yī)保藥品待遇的準確支付。運行至今，經(jīng)歷數(shù)次藥品目錄的更新、醫(yī)保政策的調(diào)整，藥品數(shù)據(jù)庫均能穩(wěn)定工作，經(jīng)受住了實戰(zhàn)考驗。藥品數(shù)據(jù)庫的順利改造，也為今后異地結算平臺上線、定點醫(yī)院接口匹配（即醫(yī)院HIS收費系統(tǒng)與“金保系統(tǒng)”對接）、醫(yī)保費用智能監(jiān)控的數(shù)據(jù)審核，做好了數(shù)據(jù)準備，打下了良好的基礎。

經(jīng)過前期的數(shù)據(jù)庫對接、政策細化量化等工作，2012年7月，柳州市醫(yī)保智能審核監(jiān)管平臺正式上線。作為醫(yī)保費用監(jiān)控小組組長，秦紅主要負責智能審核監(jiān)控系統(tǒng)的繼續(xù)開發(fā)、完善工作。秦紅充分施展自己的醫(yī)學專業(yè)知識，帶領組員和系統(tǒng)維護人員共同設置調(diào)試更符合柳州本地的審核規(guī)則，在與醫(yī)院醫(yī)療及管理專家溝通反饋智能審核結果，并就有爭議的問題組織參與多方協(xié)調(diào)，最終確認違規(guī)扣款金額。

2015年，柳州市級醫(yī)院開始進行醫(yī)院HIS系統(tǒng)與社保部門的“金保系統(tǒng)”接口匹配的工作，即：醫(yī)院收費系統(tǒng)所收費用通過技術可以直接對應到醫(yī)保收費并按醫(yī)保待遇結算，全市有多家大醫(yī)院已經(jīng)啟動門診接口收費。有一次，一位透析病人通過柳州一家醫(yī)院端接口收費，卻無法享受門診慢性病待遇，醫(yī)院醫(yī)保辦的同志經(jīng)過多次測試，都找不出原因，只好打電話給秦紅?！叭绻荒芗皶r給病人結算醫(yī)藥費，那透析治療的費用，病人就得自己先墊支?！鼻丶t一邊打開醫(yī)保系統(tǒng)，一邊撥通醫(yī)院醫(yī)保辦電話，經(jīng)過溝通和系統(tǒng)比對，終于發(fā)現(xiàn)是醫(yī)院HIS系統(tǒng)沒有將門診慢性病的診斷進行正確比對，導致病人不能正常享受待遇。

秦紅在“守護”醫(yī)?；饡r，勇挑重擔，作風果敢。但在信訪回復、日常接待時，處處“以人為本”，耐心宣傳解釋醫(yī)保政策，穩(wěn)妥處理投訴建議，切實為參保人員、醫(yī)療單位服務。在平時下班時間或節(jié)假日，只要是碰到醫(yī)院、藥店的工作人員在工作群里咨詢相關醫(yī)保問題，秦紅都及時回復，耐心解釋，盡早解決，深得大家好評。

2016年元旦，柳州市醫(yī)保政策進行了調(diào)整，將門診慢性病范圍內(nèi)進口乙類藥的先支付比例調(diào)高至20%，全市各大醫(yī)院、藥店的醫(yī)保程序在升級過程中，系統(tǒng)工程師錯誤地把所有乙類藥的先支付比例都調(diào)高至了20%。一藥店工作人員在無法進行系統(tǒng)結算藥費后，打電話給秦紅。當時正值節(jié)日放假，秦紅二話沒說，趕緊聯(lián)系工程師，溝通指導他們馬上修改系統(tǒng)程序，經(jīng)過2個小時的緊急修改，終于確保系統(tǒng)以正確的比例執(zhí)行政策，確保參保人員能得到正確的藥費結算。

經(jīng)過4年的磨合，目前柳州市的醫(yī)保智能審核監(jiān)控工作走在全區(qū)最前沿，每年監(jiān)控違規(guī)扣款近百萬元，基本做到每一分錢都扣得有理有據(jù)，陽光透明。通過審核系統(tǒng)，查處某院醫(yī)師開具大處方，扣除違規(guī)費用近20萬元，切實擔負起醫(yī)保智能審核系統(tǒng)“領航人”的光榮使命。

工作中的忘我付出，使秦紅贏得了領導和同事的贊譽。2011—2013年度考核評定中，秦紅連續(xù)三年被確定為“優(yōu)秀”等次，由柳州市人力資源和社會保障局給予記個人三等功一次。2014年度，秦紅獲得柳州市政務服務中心“五星級窗口工作人員”光榮稱號。