聲門下吸引不同間隔時(shí)間在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用研究

吳 娟，李國宏

（1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2. 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，江蘇 南京 210009）

聲門下吸引不同間隔時(shí)間在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用研究

吳 娟1，李國宏2*

（1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2. 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，江蘇 南京 210009）

目的 通過聲門下吸引不同吸引間隔時(shí)間對預(yù)防VAP的效果和不良反應(yīng)的比較，探討出最佳吸引間隔時(shí)間。方法 選2016年3月～2016年10月入住江蘇省人民醫(yī)院ICU和EICU需要有創(chuàng)機(jī)械通氣的18歲以上成年患者。將患者按照間歇聲門下吸引間隔時(shí)間不同每2、3、4 h行聲門下吸引隨機(jī)分為A、B、C三組。記錄三組聲門下引流量、VAP發(fā)生情況、不同吸引間隔時(shí)間相應(yīng)的并發(fā)癥等。結(jié)果 經(jīng)過一系列的統(tǒng)計(jì)和分析，三組VAP發(fā)病率無明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組患者，在氣囊氣道黏膜上可肉眼見其出血，氣道粘膜潛血實(shí)驗(yàn)陽性率發(fā)生高于 其他兩組的風(fēng)險(xiǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），且每次發(fā)生刺激嗆咳的次數(shù)明顯多于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；C組聲門下分泌物量明顯少于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），且發(fā)生堵管次數(shù)大于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 間隔3 h在行聲門下進(jìn)行吸引，可較好的減少氣囊上滯留物，使氣囊上氣道黏膜能夠充分的休息，緩解負(fù)壓對氣道黏膜的損傷，減少刺激嗆咳。護(hù)理人員能夠較好的提供工作效率，節(jié)省工作時(shí)間和醫(yī)療資源，降低對患者的刺激，提高舒適度，值得在臨床中推廣。

聲門下吸引；間隔時(shí)間；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；機(jī)械通氣；氣道粘膜損傷

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指患者在醫(yī)院的機(jī)械通氣時(shí)間超過48 h引發(fā)的肺炎。一旦發(fā)生VAP，則易造成脫機(jī)困難，從而延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，嚴(yán)重者甚至威脅患者生命，導(dǎo)致患者死亡。 氣囊上滯留物的誤吸是VAP發(fā)生的重要原因之一［1］。聲 門下吸引（SSD）是指聲門之下、氣囊之上滯留物持續(xù)的時(shí)間，所制定的護(hù)理技術(shù)。包括持續(xù)聲門下吸引（CASS）和間歇聲門下吸引（lASS）。目前聲門下吸引已經(jīng)作為指南中預(yù)防VAP集束化措施之一［2-3］。

研究表明，進(jìn)行聲門下吸引（SSD）可以降低早期和晚期VAP的發(fā)生率［4-8］。CASS與IASS之間無顯著差別［9｝。 CASS易造成氣管黏膜破裂出血，局部黏膜損傷，相比之下，IASS可以使聲門下氣管黏膜得到充分的休息。IASS間隔多長現(xiàn)無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多采用每2 h執(zhí)行1次，關(guān)于此方面國內(nèi)外的研究很少。因此探討最佳的吸引間隔時(shí)間還需進(jìn)一步觀察研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選2016年3月～2016年10月入住江蘇省人民醫(yī)院ICU和EICU需要有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的18歲以上成年患者。

入組標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)病為腦血管意外、肺炎、感染性休克、重癥胰腺炎、腹腔感染、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作和急性心力衰竭等造成急性呼吸衰竭，年齡≥18歲需要經(jīng)口氣管插管，有創(chuàng)機(jī)械通氣，且超過48 h者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間不足48 h者；有急、慢性呼吸道感染患者，呼吸衰竭患者；插管后在48 h內(nèi)發(fā)生呼吸道感染的患者；入院前就進(jìn)行插管的患者；咽部、食管、氣管損傷患者，手術(shù)患者等。

觀察終點(diǎn)：患者拔除氣管插管、行氣管切開或患者死亡。

分組：采用前瞻性對照研究，按隨機(jī)數(shù)字表將患者按照間歇聲門下 吸引間隔時(shí)間不同隨機(jī)分為三組：A組間歇聲門下吸引2 h/次，B組間歇聲門下吸引3 h/次，C組間歇聲門下吸引4 h/次。

1.2 方法

1.2.1 三組患者均使用一次性可吸引氣管導(dǎo)管（Hi—LO插管，Tyco公司提供），間歇聲門下吸引將附加管腔連接一次性細(xì)菌收集器（逢源牌）一端，再將收集器另一側(cè)連接于墻式負(fù)壓吸引標(biāo)準(zhǔn)接口一次，保持恒定負(fù)壓60～80 mmHg，持續(xù)5 min，進(jìn)行IASS，并用5～10 ml生理鹽水沖洗，結(jié)束后用氣囊測壓表測氣囊壓力保持壓力在25 cmH2O～30 cmH2O之間。記錄24 h聲門下引流液體量和性狀、每日留取聲門下潴留物做氣道粘膜潛血實(shí)驗(yàn)。入院當(dāng)日及研究期間每兩日留取聲門下潴留物標(biāo)本送檢細(xì)菌和真菌培養(yǎng)加藥敏。

1.2.2 干預(yù)措施

每組都實(shí)施預(yù)防VAP的集束化措施：（1）無禁忌證病人予半坐臥位，抬高床頭30°～45°，避免誤吸；（2）應(yīng)用0.02%洗必泰溶液每6 h行口腔護(hù)理1次；（3）每4 h測量氣囊壓力，使之保持在25 cmH2O～30 cmH2O；（4）使用密閉式吸痰管，按需吸痰，保證呼吸道通暢；（5）使用一次性加熱加濕管路行氣道濕化，僅在需要時(shí)如管道有可見污染或者出現(xiàn)性能障礙時(shí)可進(jìn)行更換；（6）每天要對患者的撤機(jī)的可能性進(jìn)行評估；（7）對患者要加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)，及時(shí)的檢查胃管位置，采用營養(yǎng)泵勻速輸注營養(yǎng)液，定時(shí)監(jiān)測胃殘留量；（8）如有消化道出血或存在高危因素者，靜脈滴注0.9%生理鹽水100 ml+奧美拉唑40 mg、每12 h一次抑酸。（9）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對預(yù)防VAP相關(guān)知識的培訓(xùn)，落實(shí)消毒隔離制度和無菌操作原則，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。

1.3 VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)符合呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）［10］

1. 胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影是VAP的常見表現(xiàn)。2.如同時(shí)滿足下述至少2項(xiàng)可考慮診斷VAP：（1）體溫＞38℃或＜36℃；（2）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L；（3）氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

記錄三組病人的VAP發(fā)生率、每日聲門下分泌物量、插管24 h后氣道黏膜損傷情況（氣道粘膜肉眼可見出血、氣道粘膜潛 血實(shí)驗(yàn)）、堵管率、每天刺激性嗆咳發(fā)生次數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用軟件SPSS11.0對兩組的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與處理，結(jié)果指數(shù)中聲門下分泌物量為計(jì)量資料，采用“±s”進(jìn)行結(jié)果數(shù)據(jù)的表示，數(shù)據(jù)結(jié)果對比采用t檢驗(yàn)，結(jié)果指數(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況為計(jì)數(shù)資料，采用x2進(jìn)行檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組效果比較

3組VAP發(fā)生例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），每日聲門下分泌物量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 三組效果比較

2.2 3組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

氣道粘膜肉眼可見出血、氣道粘膜潛血實(shí)驗(yàn)、聲門下吸引管堵管、每天刺激性嗆咳發(fā)生次 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組并發(fā)癥比較

3 討 論

呼吸性相關(guān)肺炎是一種較為常見院內(nèi)獲得性肺炎。有關(guān)研究表明，呼吸性相關(guān)肺炎在ICU的發(fā)生率高達(dá)25%，病死率高達(dá)14%～50%，另外，若呼吸性相關(guān)肺炎的病原菌是多藥耐藥菌，病死率高達(dá)76%［11］，氣囊上滯留物的誤吸是呼吸性相關(guān)肺炎發(fā)生的主要原因。氣道黏膜區(qū)域出現(xiàn)纖毛斷裂、稀疏、參差不齊，大片纖毛脫落等現(xiàn)象時(shí)，是因?yàn)樨?fù)壓吸引造成的，另外還會伴有氣道出血［12］。吸引間隔時(shí)間過短會造成患者出現(xiàn)不能耐受而吐管對抗治療，氣道損傷，血氧飽和度下降，心律失常和并發(fā)癥的發(fā)生等［13-14］。

通過本研究證實(shí)不同吸引時(shí)間的 VAP發(fā)病率相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 間隔2 h行1次聲門下吸引會導(dǎo)致 氣囊上氣道黏膜出血的風(fēng)險(xiǎn)提高，且每次發(fā)生刺激嗆咳的次數(shù)明顯多于其他兩組。間隔4 h定時(shí)行聲門下吸引會氣囊上氣道黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)提高，但聲門下分泌物量少于其他兩組。每4 h行聲門下吸引不能及時(shí)徹底清除分泌物，增加了堵管發(fā)生的次數(shù)； 間隔3 h行聲門下吸引能夠減少氣囊上滯留物的量，緩解負(fù)壓對氣道黏膜的損傷，減少刺激嗆咳和堵管次數(shù)的發(fā)生。減少護(hù)理人員的工作量，節(jié)約醫(yī)療資源和時(shí)間，降低對患者的刺激，提高患者舒適度，臨床上應(yīng)廣泛采用。

［1］ 劉大為，邱海波.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的綜合預(yù)防一項(xiàng)來自歐洲的研究［M］.北京人民衛(wèi)生出版社，2011:303.

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本文編輯：劉欣悅

R473.52

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ISSN.2096-2479.2016.03.067.02

吳娟，南京中醫(yī)藥大學(xué)，1985.8，主管護(hù)師，本科，碩士在讀

李國宏，女，碩士生導(dǎo)師，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院護(hù)理部主任，主任護(hù)師，主要從事護(hù)理管理工作和護(hù)理教學(xué)