老年敗血癥臨床特點與病原菌分析

周　冰　邢菊芳　周麗娟

(江蘇大學附屬人民醫(yī)院老年科，江蘇 鎮(zhèn)江　212002)

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老年敗血癥臨床特點與病原菌分析

周冰邢菊芳周麗娟

(江蘇大學附屬人民醫(yī)院老年科，江蘇 鎮(zhèn)江212002)

目的探討老年人敗血癥臨床特點、病原菌及其耐藥性。方法回顧性分析老年人敗血癥80例并與同期非老年組49例比較。結(jié)果老年人基礎病多，多病并存，合并兩種以上基礎病有58例(72.50%)。通過病原菌檢查，革蘭氏陰性桿菌感染率63.63%，明顯高于革蘭氏陽性球菌24.54%及真菌感染11.80%。結(jié)論老年敗血癥患者臨床表現(xiàn)不典型，易出現(xiàn)休克、多臟器功能衰竭，病死率高。革蘭氏陰性桿菌感染是老年敗血癥的主要病原菌。早期準確診斷及綜合治療，提高治愈率。

老年人；敗血癥；臨床特點；病原菌；耐藥性

敗血癥是致病或條件致病菌侵入血液循環(huán)中生長繁殖產(chǎn)生毒素和其他代謝產(chǎn)物所引起的全身性感染，尤其老年人敗血癥是醫(yī)院感染的常見重癥之一[1]，具有病情兇險，病死率高等臨床特點。由于老年人的器官組織新陳代謝下降，抗損傷及修復能力減弱，臟器儲備代償功能不良，感覺能力下降，機體反應遲鈍，體溫調(diào)節(jié)功能減退，部分嚴重感染的病人體溫在正常范圍或低體溫，易出現(xiàn)意識障礙，血壓下降休克，易出現(xiàn)多臟器功能衰竭，時常不被重視。臨床癥狀不典型，發(fā)病率、病死率較非老年人高。為了進一步認識此病，將我院2012年1月—2014年12月住院80例老年敗血癥患者進行回顧性分析報道。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年1月—2014年12月我院收治住院老年敗血癥病例80例，男49例，女31例。年齡60～92歲，平均年齡(75.36±3.46)歲。住院天數(shù)2～326天。非老年組：男27例，女22例。年齡1～59歲，平均年齡(30.56±10.3)歲。住院天數(shù)6～98天。

1.2診斷標準依據(jù)國家衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》進行診斷。

1.3血培養(yǎng)及藥敏試驗方法采用美國B-D公司全自動為生物鑒定系統(tǒng)，同時使用配套的標準需氧，厭氧培養(yǎng)瓶，以及配套的鑒定卡，藥敏卡進行細菌菌株質(zhì)控及藥敏試驗。按照衛(wèi)生部抗菌藥物細菌耐藥性監(jiān)測中心規(guī)定的標準操作。

1.4統(tǒng)計學處理計數(shù)資料以例數(shù)或百分率描述，用卡方檢驗，采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　 結(jié)　果

2.1基礎疾病老年組80例。患有兩種以上基礎病有58例，其占72.50%?；加腥N以上基礎病有36例，其占45.0%。2型糖尿病33例，腦血管疾病21例，心血管疾病16例，慢性阻塞性肺病21例，骨折12例，惡性腫瘤9例，膽系結(jié)石7例，尿路結(jié)石6例，使用糖皮質(zhì)激素5例，皮膚破潰5例。

2.2侵襲性診療操作淺靜脈留置針56例，深靜脈留置導管6例，放置PICC管16例，氣管切開并呼吸機輔助呼吸11例，血液透析7例，胸腔置管3例，保留導尿29例等。

2.3臨床表現(xiàn)患者急性起病，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，白細胞升高的典型癥狀59例(占73.75%)。其體溫熱型多樣，為稽留熱，弛張熱，或不規(guī)則熱。癥狀不典型這21例(占26.25%)，主要表現(xiàn)為意識障礙，出現(xiàn)譫妄或表情淡漠，有的表現(xiàn)消化道癥狀，低血壓、休克等，白細胞正?；蚪档?。肝功能損害有32例，腎功能不全19例，大關節(jié)疼痛6例，皮膚瘀點瘀斑3例，呼吸衰竭15例。詳見表1。轉(zhuǎn)歸：治愈15例，好轉(zhuǎn)34例，死亡23例。

表1　老年組與非老年組臨床表現(xiàn)

2.4病原菌80例住院老年患者敗血癥分離出110株病原菌。詳見表2。革蘭氏陰性桿菌70株(占63.63%)，革蘭氏陽性球菌27株(占24.54%)，真菌13株(占11.80%)，為白色念珠菌。復數(shù)菌6例。由細菌與真菌引起的混合性敗血癥13例。

革蘭氏陰性桿菌以大腸埃希菌39株居首，其中13株產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)。肺炎克雷伯菌16株，其中6株ESBLs。銅綠假單胞菌9株，鮑曼不動桿菌3株，鼠傷寒沙門氏菌1例，克氏檸檬酸菌1例，類產(chǎn)堿桿菌1株。革蘭氏陽性球菌以金黃葡萄球菌11株最多，其中MRSA 4株，凝固酶陰性7株，D群腸球菌3株，草綠色鏈球菌1株，沃氏葡萄球菌1株，緩慢葡萄球菌1株，人葡萄球菌人亞種1株，屎腸球菌1株，腐生葡萄球菌1株。

表2　老年敗血癥110株病原菌構(gòu)成比

注:括號內(nèi)為產(chǎn)ESBLs。

2.5耐藥性110株細菌進行體外細菌試驗，革蘭氏陰性桿菌株耐藥，革蘭氏陽性球菌株耐藥，詳見表3。革蘭氏陰性桿菌：大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs，大腸埃希菌對第三代頭孢有明顯耐藥，對碳青霉烯類敏感，而銅綠假單胞菌對碳青霉烯類有明顯耐藥，對三、四代頭孢及氨基糖甙類較敏感，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類、氨基糖甙類敏感，對喹諾酮、頭孢類有明顯耐藥。革蘭氏陽性球菌，金黃色葡萄球菌形成耐假氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA),MRSA和腸球菌對青霉素耐藥極高，對萬古霉素敏感，沒有發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的MRSA及VRE(耐萬古霉素的腸球菌)。真菌感染對伊曲康唑，伏立康唑敏感。

3　討　論

敗血癥屬于血液培養(yǎng)為陽性的膿毒癥，尤其老年人敗血癥，其死亡率高，美國的報道20%～50%[2]，伴休克和多臟器功能衰竭時可達85%，國內(nèi)敗血癥死亡率平均為30%～50%，本組住院老年患者敗血癥死亡率偏低(28.75%)，其原因主要臨?；颊咭驗椴∏閻夯辉冈卺t(yī)院內(nèi)死亡，或者家屬由于經(jīng)濟等原因自行出院或轉(zhuǎn)院。近幾年來，臨床上對于老年敗血癥主要采用大量新型廣譜抗生素治療，效果不是很顯著，增加了敗血癥的病原菌的耐藥性，老年敗血癥發(fā)生率及死亡率仍很高[3]。其原因老年人常合并多種慢性疾病,尤其是2型糖尿病、惡性腫瘤等致機體免疫功能低下。老年患者住院時間長，病人間交叉感染。部分醫(yī)護人員無菌觀念不強，手衛(wèi)生執(zhí)行不到位，導致院內(nèi)耐藥菌感染。各種侵襲性操作，以及長時間應用廣譜抗生素、激素，導致真菌和耐藥菌的感染，從而使條件致病菌發(fā)病率高。

老年敗血癥的病原菌在臨床上以革蘭氏陰性菌為主。本組研究通過血液培養(yǎng)革蘭氏陽性菌的感染率明顯高于革蘭氏陰性菌的感染率和真菌的感染率，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。近幾年敗血癥病原菌發(fā)生了變遷，革蘭氏陽性菌中，金黃色葡萄球菌、D型腸球菌及其他革蘭氏陽性球菌有上升趨勢，但革蘭氏陰性菌仍占主要地位，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌等為主[4]。在臨床上，由于抗生素大量使用，消除了大量敏感細菌，使菌群發(fā)生了失調(diào)增加了真菌的感染率。

老年人敗血癥的病原菌對抗生素的耐藥性較高，院內(nèi)感染多為革蘭氏陰性菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌等，對絕大多數(shù)抗生素有嚴重耐藥，產(chǎn)ESBLs對喹諾酮部分的三代四代頭孢霉素有較高的耐藥性，因此用含霉抑制劑的復合藥物或碳青霉烯類治療，金黃色葡萄球菌、D型腸球菌等革蘭氏陽性球菌對青霉素有較高的耐藥性，而對萬古霉素、利福平、替加環(huán)素有較低的耐藥性。真菌感染多為白色念珠菌，對伊曲康唑、伏立康唑敏感，因老年人肝腎功能不全，選用副作用小的卡泊芬凈。因此對于老年人癥的敗血癥治療，要選擇合理的抗生素，使病原菌對抗生素耐藥性控制在最低水平，使敗血癥得到有效的治療[6]。

表3　80例老年敗血癥中110株細菌耐藥性

綜上所述，老年敗血癥起病隱匿，無特異性。早期診斷早治療，在治療原發(fā)病的基礎上，加強院內(nèi)感染的控制(對多重耐藥菌感染加強隔離消毒，醫(yī)護人員加強手衛(wèi)生)防止交叉感染。加強抗生素合理應用，提高患者免疫，加強營養(yǎng)支持治療，防治感染性休克，DIC，保護重要臟器功能，減少多臟器功能衰竭的發(fā)生，提高治愈率降低死亡率。

[1]張玉珍，王培忠.65例醫(yī)院感染敗血癥的原因分析[J]，中華醫(yī)院感染學雜志，2003，13(8)：947.

[2]Robert A,Balk M D.Diagnosis and mange ment of severe sepsis and septic shock[c].Congress on the early diagnosis of sepsis 2004：2-13.

[3]孫宇，姜美鳳，張金樹.細菌敗血癥感染病原檢驗與耐藥270例分析[J].中國醫(yī)刊，2013，48(9)：92-94.

[4]Beck Z,Brown BK,Matyas GR,et al.Infection of human peripheralblood mononuclear cells by erythrocyte-bound HIV-1：effects of anti-bodiesand complement[J].Virology,2011,412：441-447.

[5]謝本維，小平措，次羅，等.西藏地區(qū)敗血癥患者中病原菌分布及耐藥性分析[J].中華實驗和臨床感染病雜志:電子版，2013，7(6)：834-837.

[6]European Association for the Study of the Liver.EASL clinical prac-ticeguidelines on the management of ascites,spontaneous bacterial peritonitis,and hepatorend syndrome in cirrhosis [J].J Hepatol,2010,53,397-417.

周冰(1969—),女，遼寧丹東人，本科，副主任醫(yī)師，從事臨床醫(yī)學工作。

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1004-7115(2016)09-1033-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.09.024

2016-05-10)