93例醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)增幅與規(guī)律初析

孫　立　何　健　楊　洋　郗慶甫

(1.泰安市中心醫(yī)院分院職業(yè)病二科，山東 泰安　271000；　2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院醫(yī)療安全科，山東 泰安　271000)

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93例醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)增幅與規(guī)律初析

孫立1何健2楊洋2郗慶甫2

(1.泰安市中心醫(yī)院分院職業(yè)病二科，山東 泰安271000；2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院醫(yī)療安全科，山東 泰安271000)

目的尋找醫(yī)療糾紛發(fā)生規(guī)律，提高醫(yī)院安全管理水平。方法以某院2015年共93例醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，分析發(fā)生科室與賠償額的關(guān)系。結(jié)果提出醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)增幅(MDRI)作為標(biāo)準(zhǔn)，推演6條規(guī)律，發(fā)現(xiàn)均有相對(duì)集中趨勢(shì)。結(jié)論增強(qiáng)合力臂效應(yīng)，重視重點(diǎn)科室與重點(diǎn)環(huán)節(jié)。

醫(yī)療糾紛；風(fēng)險(xiǎn)；規(guī)律

醫(yī)療糾紛是醫(yī)療安全的極端表現(xiàn)形式，也是困擾醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)而導(dǎo)致社會(huì)不穩(wěn)定因素的重要問(wèn)題。如何做好醫(yī)療糾紛的接待、調(diào)查與處理工作，一直是醫(yī)療安全管理的工作核心。

1　資料與方法

某院2015年新發(fā)醫(yī)療糾紛投訴93例。相對(duì)2014年同期增加15%，也是自該院2003年以來(lái)例數(shù)最多的一年。

2　結(jié)果與分析

2.1醫(yī)療糾紛發(fā)生科室按專業(yè)來(lái)看，外科發(fā)生醫(yī)療糾紛最多，占總數(shù)的31.18%，與其他文獻(xiàn)資料相一致[1]。其次是婦產(chǎn)科，占22.58%，兩項(xiàng)綜合占總數(shù)的53.76%。婦產(chǎn)科專業(yè)是醫(yī)院投訴大戶，提醒管理方與婦產(chǎn)科專業(yè)都要作為醫(yī)院質(zhì)量和安全管理重點(diǎn)。這與國(guó)內(nèi)其他調(diào)查結(jié)果相類似[2]。具體細(xì)化來(lái)看，醫(yī)療糾紛發(fā)生較多的科室依次為婦產(chǎn)科、骨科、普外科和眼科，四個(gè)單元發(fā)生的醫(yī)療糾紛共計(jì)49例，占總數(shù)的53%，提醒以上四個(gè)科室是醫(yī)療安全管理的重點(diǎn)部門。

表1　醫(yī)療糾紛發(fā)生科室

2.2醫(yī)療糾紛賠償額分析賠償額計(jì)算，最高的是婦產(chǎn)科，占總賠償額的20.68%；其次是其他外科，占18.54%；再次是眼科，占13.98%。第四名和第五名是骨科和普外科，各占11.44%和11.33%。前五名總計(jì)占總賠償額的75.96%，按二八原則屬于醫(yī)療糾紛賠償重點(diǎn)科室。同類研究認(rèn)為，神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科、骨科、兒科、普外科、心血管疾病科、麻醉科，是賠償額較多的科室[3]，相比婦產(chǎn)科、其他外科、普外科具有一定共性。如果按發(fā)生的例數(shù)將賠償額均分的話，前四名分別是眼科、其他外科、普外科、急診科。提醒以上四個(gè)部分是醫(yī)療糾紛賠償風(fēng)險(xiǎn)較高的區(qū)域。見表2。

表2　醫(yī)療糾紛賠償額

2.32015年度醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)程度比較醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)方法的研究在我國(guó)起步較晚，還處于學(xué)習(xí)和吸收國(guó)外研究成果的階段[4]。醫(yī)療糾紛例數(shù)和賠償額均只能反映醫(yī)療糾紛兩個(gè)方面。為求得2015年度醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)程度的比較，結(jié)合醫(yī)療糾紛發(fā)生例數(shù)差，和賠償額百分比，兩者相乘重新排序，形成醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)增幅(medical dispute risk increase，MDRI)，詳見表3。

表3　醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)程度

從表3得出，骨科風(fēng)險(xiǎn)程度最高，系數(shù)為0.5718，其次是眼科、急診科、普外科和婦產(chǎn)科。從1.1和1.2兩項(xiàng)來(lái)看，以上四個(gè)科室具有兩方面的代表性，可以認(rèn)定為醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)程度較高的科室。說(shuō)明醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)程度具有一定代表性。

2.4發(fā)生原因分類(見圖1)

圖1　醫(yī)療糾紛投訴原因餅狀圖

2.4.1診療與溝通文獻(xiàn)報(bào)道構(gòu)成醫(yī)療事故的約占醫(yī)療糾紛的3%，絕大多數(shù)醫(yī)療糾紛源于醫(yī)患溝通欠缺和不夠[5]。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)，診療與溝通原因的最多。絕大多數(shù)是因?yàn)樵\療異議(治療預(yù)期)發(fā)生的，占總數(shù)的26%；診斷異議的，占總數(shù)的7%；而以上兩種類型中，有一部分是可以通過(guò)詳細(xì)且有效的溝通得到化解和諒解的，而單純因?yàn)闇贤ú坏轿灰l(fā)的醫(yī)療糾紛，占總數(shù)的23%。這兩方面總數(shù)達(dá)56%。例：眼科李某案，因雙眼白內(nèi)障術(shù)后“視物不清”“干眼”“黃斑水腫”，來(lái)院多次復(fù)查，醫(yī)務(wù)人員要求其在家康復(fù)。2個(gè)半月后，因恢復(fù)效果不佳，家屬十余人直接來(lái)院圍攻醫(yī)生，醫(yī)院介入后引導(dǎo)到處理途徑。但醫(yī)生又失約未來(lái)調(diào)解，醫(yī)生推薦的省級(jí)專家又印證患方部分觀點(diǎn)，導(dǎo)致事件激化。后因調(diào)查復(fù)查中未盡到告知義務(wù)，經(jīng)調(diào)解結(jié)案。該事件醫(yī)務(wù)人員未引起重視，在前期反復(fù)復(fù)查過(guò)程中，未形成危機(jī)意識(shí)，遲至發(fā)生突發(fā)事件方向醫(yī)院報(bào)告。處理過(guò)程中，醫(yī)生失約，專家“反水”，門診記錄不全，導(dǎo)致調(diào)解過(guò)程進(jìn)一步被動(dòng)?？v觀整個(gè)過(guò)程，醫(yī)患溝通缺失，醫(yī)患缺乏信任，告知記錄不全，是該糾紛最大的問(wèn)題。

2.4.2藥械與基礎(chǔ)設(shè)施國(guó)外醫(yī)療事故賠償資料顯示，約6%的醫(yī)療事故是由藥物ADR引發(fā)[6]。藥物問(wèn)題投訴的，占總數(shù)的11%；器械問(wèn)題投訴的，占總數(shù)的4%；基礎(chǔ)設(shè)施問(wèn)題投訴的，占總數(shù)的3%。以上三項(xiàng)占總數(shù)的18%。

2.4.3病歷病歷書寫引發(fā)醫(yī)療糾紛屢見不鮮，而且引起法律界人士關(guān)注[7]。值得注意的，是該院本年度因病歷問(wèn)題投訴的，占總數(shù)的12%。例：性別在同份病歷中有“男”有“女”，止血夾記錄“3枚”實(shí)際“9枚”等，都是低級(jí)而不應(yīng)出現(xiàn)的問(wèn)題。

2.4.4醫(yī)療、護(hù)理、收費(fèi)服務(wù)因醫(yī)療與收費(fèi)服務(wù)不到位投訴的，占總數(shù)的6%。因護(hù)理投訴的，占總數(shù)的1%。兩項(xiàng)總計(jì)7%。例：患者慢淋合并腦出血在監(jiān)護(hù)室搶救，家屬偶遇原來(lái)在普通病房住院時(shí)的醫(yī)生，醫(yī)生說(shuō)“好像在睡覺”，而一個(gè)小時(shí)后監(jiān)護(hù)室的醫(yī)生告知家屬搶救無(wú)效，導(dǎo)致家屬不能接受并懷疑是否搶救，引發(fā)爭(zhēng)議。

2.4.5其他其他問(wèn)題的，占總數(shù)的7%。其中有疑病癥、精神異常的，有費(fèi)用無(wú)力承擔(dān)的，也有無(wú)效投訴的。

3　討　論

醫(yī)療糾紛規(guī)律。該院曾于2010年前，以第三方機(jī)構(gòu)協(xié)助管理醫(yī)療安全。為使數(shù)據(jù)具有統(tǒng)一性，分析2012年至今4個(gè)年度的醫(yī)療糾紛信息，尤其近兩年的醫(yī)療糾紛構(gòu)成，發(fā)現(xiàn)均有相對(duì)集中趨勢(shì)。

3.1規(guī)律一高峰期集中?；仡?年來(lái)醫(yī)療糾紛每月例數(shù)，每年延時(shí)間軸，基本上均有2～3次高峰，相對(duì)集中于7～8月、3～4月和10月。

3.2規(guī)律二下半年高于上半年?？赡芘c上半年二月天數(shù)較少，又時(shí)值年假、元宵節(jié)等節(jié)假日，雖有持平趨勢(shì)，但仍不外乎下半年醫(yī)療糾紛占多數(shù)的比例。

3.3規(guī)律三3～4月、7～8月、10月糾紛最多。以每月超過(guò)年平均月例數(shù)的月份，以上5個(gè)月份為每年之最。提醒醫(yī)院管理方及醫(yī)務(wù)人員，尤其注意這幾個(gè)月份的業(yè)務(wù)工作。

3.4規(guī)律四群眾法律意識(shí)高。2015年新訴到法院的案件達(dá)8例，為歷年來(lái)最高，占總例數(shù)的9%，而且當(dāng)年起訴當(dāng)年結(jié)案的就達(dá)3例，也是歷年最多的。家屬要求鑒定以及尸檢的有5例，占總例數(shù)的6%，而去年同期為0例。從另一個(gè)角度說(shuō)明，群眾法律意識(shí)和社會(huì)知識(shí)增強(qiáng)，對(duì)鑒定以及尸檢的接受能力提高。

3.5規(guī)律五處理方式或結(jié)局尚未出現(xiàn)明顯趨勢(shì)。如果按未處理、未賠付和已賠付三種方式同比，2015年分別為30例、41例和22例，2014年為22例、34例和25例。雖然各種處理方式或結(jié)局的絕對(duì)數(shù)上看，總是有這樣那樣的差別，但各種處理方式同比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)驗(yàn)證，χ2=1.254，P>0.05，尚未出現(xiàn)普遍認(rèn)可的處理模式。同類研究也表明，發(fā)生醫(yī)療糾紛的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別及醫(yī)療糾紛的發(fā)生年份，與醫(yī)療糾紛賠償額度無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系[8]。從另一個(gè)角度說(shuō)明，現(xiàn)有模式均有改進(jìn)空間。

3.6規(guī)律六醫(yī)療糾紛賠償呈現(xiàn)兩極化發(fā)展。2015年新發(fā)醫(yī)療糾紛的純賠付、減免額、總費(fèi)用均比2014年減少幅度較大，呈現(xiàn)良好趨勢(shì)。其中減免額一項(xiàng)，無(wú)論新發(fā)醫(yī)療糾紛還是遺留醫(yī)療糾紛都較去年同期減少一半以上。而科室自愿全額承擔(dān)的新發(fā)及遺留醫(yī)療糾紛補(bǔ)償額也增長(zhǎng)較多，總數(shù)增長(zhǎng)1.3倍強(qiáng)。另一個(gè)趨勢(shì)亦較明顯。遺留醫(yī)療糾紛純賠付比例竟達(dá)到2014年同期數(shù)額的1.7倍，總費(fèi)用也比2014年增加1.5倍，導(dǎo)致全年所有醫(yī)療糾紛補(bǔ)償額同比增加42%。見表4。分析原因，主要是遺留醫(yī)療糾紛中，絕大多數(shù)是滯留法院審理階段的案例。法院審理醫(yī)療糾紛本身周期長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)質(zhì)證、鑒定、庭審、調(diào)解等環(huán)節(jié)，醫(yī)療糾紛賠償額計(jì)算方式較為透明，調(diào)解余地不大。如法院判決的醫(yī)療糾紛賠償額，占新發(fā)醫(yī)療糾紛補(bǔ)償總費(fèi)用的14%，而通過(guò)法院判決的遺留醫(yī)療糾紛賠償額，要占遺留醫(yī)療糾紛補(bǔ)償總費(fèi)用的92%。所有法院判決的醫(yī)療糾紛賠償額，占總費(fèi)用72%強(qiáng)。

表4　各項(xiàng)賠償金額同比表(%)

4　對(duì)策與建議

4.1需要增強(qiáng)合力臂效應(yīng)雖然新發(fā)醫(yī)療糾紛已較大程度壓低補(bǔ)償額，但合力臂效應(yīng)未能體現(xiàn)。如果，把2015年度醫(yī)療糾紛補(bǔ)償額的兩極化趨勢(shì)，比喻為平行四邊形由一個(gè)圓點(diǎn)出發(fā)的兩條邊，最終對(duì)角線的角度和長(zhǎng)度，要取決于邊。但由于遺留醫(yī)療糾紛補(bǔ)償額是占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的一條邊，所以總費(fèi)用仍趨向于較大增幅的方向。

4.2醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)程度提示重點(diǎn)科室與重點(diǎn)環(huán)節(jié)將投訴例數(shù)與賠償額結(jié)合起來(lái)分析，以“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增幅(MDRI)”概念，詮釋醫(yī)療糾紛發(fā)生例數(shù)與賠償金額都具有代表性的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)計(jì)算為骨科、眼科、急診科、普外科和婦產(chǎn)科。發(fā)生原因的統(tǒng)計(jì)來(lái)看，診療與溝通原因的最多，其次是藥械與基礎(chǔ)設(shè)施、病歷、醫(yī)療、護(hù)理、收費(fèi)服務(wù)和其他。并根據(jù)近期數(shù)據(jù)對(duì)比，總結(jié)出六個(gè)規(guī)律。以上對(duì)醫(yī)療安全管理具有一定指導(dǎo)意義。建議對(duì)MDRI數(shù)據(jù)較高的科室加強(qiáng)專項(xiàng)督導(dǎo)，對(duì)發(fā)生原因較集中的溝通、病歷、服務(wù)等可控因素進(jìn)行矯正和培訓(xùn)。

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Analysing medical dispute risk increase and the rules based on 93 accidents

SUN Li1HE Jian2YANG Yang2XI Qing-fu2

(1.Dep. of Occupational Disease, Central Hospital Branch of Taian,Taian 271000,China;2.The Central Hospital of Taian, Taian 271000,China)

Objective:To improve the level of hospital safety management by finding the rule of medical safety management. Methods:Analyses were conducted on the data of 93 medical disputes based on the relationship between the Department and the amount of compensation, which happened in a hospital in 2015. Results: Medical Disputes Risk Increase (MDRI) is presented and as the standard, to sum up six rules and there is a relatively concentrated trend. Conclusion: Enhance the force arm effect, pay attention to the key departments and key links.

medical dispute;risk; rule

孫立(1980—)，女，山東泰安人，主管護(hù)師，本科，主要從事職業(yè)病護(hù)理工作。

R737

A

1004-7115(2016)09-1018-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.09.017

2016-05-03)