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    大醫(yī)胡大一:為醫(yī)患關(guān)系“點穴”

    2016-10-27 21:28:51安然
    中國新聞周刊 2016年20期
    關(guān)鍵詞:胡大一點穴新聞周刊

    安然

    必須要從醫(yī)療自身上去反思,關(guān)鍵要討論解決方案,只靠感情發(fā)泄是不行的。醫(yī)患這兩個群體本是同根生,面臨的是同一個問題的不同側(cè)面,不成熟的醫(yī)生知道干什么,成熟的醫(yī)生才知道不干什么。

    如果胡大一自己不是名醫(yī),也許很多人未必知道他的醫(yī)學(xué)世家背景。盡管父母親都是普通醫(yī)生,胡大一仍覺得自己對醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療文化的理解深受家庭影響。尤其是他的母親,直到90多歲還堅持每周出診,并被評為“2013年感動中國人物”。

    從1965年進入北京醫(yī)學(xué)院(今北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部)學(xué)習算起,胡大一從醫(yī)51年。多年來,他在計劃經(jīng)濟時代去過生產(chǎn)大隊、工廠車間為病人服務(wù);改革開放以后,他出國學(xué)習過先進的診療技術(shù),最終成為中國乃至世界知名的心血管醫(yī)生。這樣的經(jīng)歷,讓胡大一對醫(yī)學(xué)模式、醫(yī)療體制有深入的理解。

    胡大一說,他是醫(yī)療界的“內(nèi)部人”,而有人指責他總是不替“內(nèi)部人”說話。這位70歲的名醫(yī)只不過講了事實和常識,卻被一些人視為“虛偽”或“異類”。

    面對如今醫(yī)患關(guān)系不斷惡化的形勢,胡大一依然敢說真話。

    “醫(yī)院本來有一個很好的就醫(yī)環(huán)境,結(jié)果變成了一個最擁擠的超市”

    中國新聞周刊:進入今年以來,惡性傷醫(yī)、殺醫(yī)事件頻發(fā),這是十幾年以來緊張的醫(yī)患關(guān)系的延續(xù),某種程度上也代表著醫(yī)療暴力進入了一個新階段,你是如何關(guān)注這一現(xiàn)象的?

    胡大一:醫(yī)患關(guān)系越來越尖銳,暴力事件不斷出現(xiàn),大家也在不斷地討論、圍觀這個事情,現(xiàn)在不僅沒有逐漸緩解的趨勢,反而越來越嚴重了。對這個現(xiàn)狀,我覺得大家不能僅僅就事論事,也不能只從感情上進行宣泄。

    這里有一個前提:絕大多數(shù)醫(yī)生是好的,絕大多數(shù)患者也是好的。在這樣的前提下,要看清楚一點,雖然有那么多惡性事件發(fā)生,但那依然是極少數(shù)。

    中國新聞周刊:根據(jù)你的觀察,醫(yī)患關(guān)系越來越惡化的根本原因在哪里?

    胡大一:醫(yī)患沖突問題的根源,還是出在這幾十年的醫(yī)療體制上。在計劃經(jīng)濟條件下,采取的是城市公費醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療,而近30年的變化,我認為是不恰當?shù)匕厌t(yī)院的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)推向了市場。推向市場后,就出現(xiàn)了很多巨無霸醫(yī)院對醫(yī)療資源的壟斷。這是我親身體會到的。

    我是1965年進入北京醫(yī)學(xué)院的,1970年畢業(yè),一直到上世紀七八十年代初期,醫(yī)患關(guān)系是非常和諧的。在此期間,我是沒有見過打醫(yī)生、殺醫(yī)生事件的,罵醫(yī)生的事情也極少發(fā)生。醫(yī)生的工資是固定的,而同時,醫(yī)生也是有社會尊嚴的。

    醫(yī)療被不恰當?shù)赝葡蚴袌龊蟮那闆r,我也是親身體驗的。當科主任、當醫(yī)生,都要緊緊抓住創(chuàng)收。醫(yī)院創(chuàng)收的指標是非常落實的。在我工作的醫(yī)院,每周的中層干部、科主任例會,都在公布醫(yī)院的運行情況,門診量、床位使用率、中轉(zhuǎn)率、空床率,每年的年會也一定要討論經(jīng)營指標。

    在這種情況下,你不能不做呀!這是直接跟科里的經(jīng)濟收入掛鉤的。醫(yī)生的基本工資是固定的,但是獎金超過工資的很多、很多倍。醫(yī)院是靠從患者身上賺錢來增加經(jīng)營收入、買設(shè)備、蓋房子、發(fā)獎金的,這是公開的秘密。而且,你買大型設(shè)備,是要定期回收投入資金的。你做得越多,醫(yī)院收入越多,科室收入越多,攤到每個人身上的也會多。同時,患者自付費用的比例在相當長時間里是比較大的。

    在這種大的情勢下,我覺得過度醫(yī)療,就成為大家沒有能夠正視和認真解決的問題。

    中國新聞周刊:過度醫(yī)療問題實際上是普遍存在的,然而中國如此緊張的醫(yī)患關(guān)系和激烈的醫(yī)患沖突在全世界都是絕無僅有的。

    胡大一:的確。過度醫(yī)療本來在任何體制下都是存在的,它首先是生物醫(yī)學(xué)模式的弊病。我們現(xiàn)在繼續(xù)教育和醫(yī)學(xué)模式只注重生物技術(shù)的干預(yù),不重視疾病的發(fā)生、發(fā)展和心理社會因素,所以必然走向?qū)ι锛夹g(shù)的過度迷信、崇拜。技術(shù)崇拜、科學(xué)主義成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的弊病,醫(yī)學(xué)本身的先天不足就成為過度醫(yī)療的一個巨大推手。

    然而,將整個醫(yī)療服務(wù)推向市場之后,除了過度醫(yī)療,醫(yī)生不可能再去幫助病人做行為的改變——去告訴別人怎么戒煙、怎么運動,這個是沒有費用的。甚至有的院長說:“胡教授,你讓病人前面預(yù)防,后面康復(fù),我們還怎么能夠賺到錢呢?”

    所以,把醫(yī)療服務(wù)變成完全的商業(yè)模式后,醫(yī)患雙方的矛盾肯定會越來越激烈。而且,從我們整個醫(yī)療體制來看,只有技術(shù),沒有服務(wù)。這種技術(shù)模式最終推動了少數(shù)醫(yī)院對醫(yī)療資源的高度壟斷,比如像華西醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、鄭州大學(xué)附院,各地都形成了一兩家超級的大醫(yī)院,別說是基層了,就連與這些巨無霸同一個城市的三級甲等醫(yī)院的發(fā)展都舉步維艱。

    高度壟斷的結(jié)果,就是把所有的醫(yī)院綁架起來跟著他們走。所以很多發(fā)展很困難的院長認為,他們是被綁架的,你不走這樣的路,你就活不了。你不長大,別人就長大了。醫(yī)院本來有一個很好的就醫(yī)環(huán)境,結(jié)果變成了一個最擁擠的超市,如同春運期間的火車站。

    在這種情況下,患者普遍的抱怨是什么呢?就診時間非常短,和醫(yī)生說不上幾句話。就像北大人民醫(yī)院,醫(yī)生一上午的時間就能看100多個病人,最基本的也有50多人,就是說,每個病人就診時間只有三到五分鐘——這根本就看不好病,都問不清楚癥狀,直接就上臺做CT,CT做完了做支架。從門診到手術(shù)臺,整個過程就像生產(chǎn)機器的流水線,人完全是生產(chǎn)線上的一個東西,沒有情感,和醫(yī)生也沒有時間進行交流,這個體制如果不改變的話,你看得越多,矛盾越激烈。

    胡大一

    而且,像心臟支架這么高層次的手術(shù),做完之后,病人就被“放羊”了。所以,必須要從醫(yī)療自身上去反思,關(guān)鍵要討論解決方案,只靠感情發(fā)泄是不行的。

    中國新聞周刊:在這種情況下,醫(yī)生的臨床技能是不是會發(fā)生退化呢?

    胡大一:醫(yī)生的技能不會退化,會使用先進技術(shù)的人越來越多,他們的技能會越來越高超。但是,醫(yī)生會忘了三個回歸:回歸人文、回歸臨床、回歸基本功。

    醫(yī)學(xué)看的是人,是有病痛的人,而不是病變。首先,醫(yī)學(xué)的人文沒有了。他當一個技術(shù)活來做。第二個,大家不再重視臨床。要在病人床前度過足夠的不眠之夜,足夠的時間才能學(xué)會看病?,F(xiàn)在有多少醫(yī)生在病床前看?。慷际窃诩本群笞鲋Ъ埽鐾曛Ъ芫妥呷?,患者都不知道給他動手術(shù)的醫(yī)生姓甚名誰。

    另外,在基本功方面,一些醫(yī)生看病都不戴上聽診器。醫(yī)生的基本功有很多方面,首先就是問診,問診是看病的基礎(chǔ),不僅是詢問病情,更是情感的交流,讓患者覺得你這個人可信、可靠?;颊卟荒芙o家人說的隱私都會給你說,所有的痛苦都跟你傾訴,而你有沒有時間聽。

    我當了這么多年醫(yī)生,三分鐘不可能問清病情。例如,一個心絞痛,至少問10分鐘甚至都不能弄明白,如果不是心絞痛,那么是什么?這些不是三言兩語能夠說得清楚的。

    但是現(xiàn)在醫(yī)生被倒逼得要三分鐘內(nèi)把事情解決掉。此外,傳統(tǒng)的、成本很低的檢查,例如血、尿常規(guī),X胸片,這些便宜的東西大家都不做了。你不能有了CT,X光胸片就不要了。像超聲、運動平板、動態(tài)血壓,這些是很有用、成本也不太高的檢查,應(yīng)該做完這些,最后才考慮使用CT、核磁共振、造影。而現(xiàn)在就是本末倒置,說不了三句話,就直接開CT,然后造影,然后上支架,就結(jié)束了。病肯定不應(yīng)該是這么看的,這種情況下矛盾就會越積累越大。

    此外,還有醫(yī)療信息不對稱的問題?,F(xiàn)在,我們醫(yī)療的信息都是講壞消息。不管是醫(yī)生給病人解釋,還是網(wǎng)上的新媒體傳播,基本是壞消息。為什么呢?首先,是規(guī)避責任,咱們的法律有一段時間曾經(jīng)是舉證倒置——出了事,先問醫(yī)生有沒有責任,這種規(guī)定,只能讓醫(yī)生通過消極保護自己來應(yīng)對。此外,這還會導(dǎo)致過度醫(yī)療、過度檢查。我既能規(guī)避責任,又有經(jīng)濟收入,何樂而不為?這種狀況就把整個大的氣氛破壞了,這樣,醫(yī)患關(guān)系怎么和諧?

    “我母親對我說,你看病,不是對病人的恩賜”

    中國新聞周刊:在醫(yī)療服務(wù)過程中,患者首先應(yīng)該對醫(yī)生尊重和信任,但是在中國,目前無法做到這一點。

    胡大一:假如我是病人,我也做不到。我是醫(yī)療界內(nèi)部的人,有人總是指責我為什么不替“內(nèi)部人”著想。我覺得大家如果真的是將心比心——如果我是一個患者,我也很難理解這種醫(yī)療體制和模式。

    中國新聞周刊:在你行醫(yī)迄今51年的整個過程中,感覺到醫(yī)患關(guān)系最突出的變化是什么?

    胡大一:在我工作的早期,醫(yī)療設(shè)備是最簡陋、最落后的,藥品是非常匱乏的,但是醫(yī)療體制的模式是最先進的。

    咱們現(xiàn)在千方百計地搞分級醫(yī)療,而那時候就擁有最好的分級醫(yī)療。我是衛(wèi)生隊、縣醫(yī)院、大醫(yī)院都干過的。以北京為例,生產(chǎn)大隊是合作醫(yī)療站,人員是赤腳醫(yī)生,是經(jīng)過培訓(xùn)的農(nóng)民,就是最簡單的土法子,沒有放射科,也沒有化驗。到公社衛(wèi)生院,中專畢業(yè)的居多,但是每個醫(yī)院都有兩名北京二醫(yī)(現(xiàn)首都醫(yī)科大學(xué))五年制的畢業(yè)生,這是國家分去的,可以做化驗、篩查、胃鏡等,有的只能做胸部透射,但是拍不了片,肝功能檢查只能定性,檢查結(jié)果只分陰性或陽性。到了縣醫(yī)院,可以照X光片了,肝功能檢查是定量的,而且北京的縣醫(yī)院有胃腸攝像機。然后北大醫(yī)院、北醫(yī)三院和協(xié)和醫(yī)院,每個醫(yī)院包一到兩個縣。地方有重大手術(shù)做不了的,大醫(yī)院去人做。

    整個醫(yī)療服務(wù)體系,從人員到設(shè)備,分級醫(yī)療合理。設(shè)備配置清晰,人員分配也清晰?;貞浧甬敃r,我覺得很有幸福感。

    那個時候,北醫(yī)建立了農(nóng)村醫(yī)療系,三年制,大專,會看病、會做手術(shù),不用寫論文,最后有的人做手術(shù)并不比別人差。北大醫(yī)院當時還有群防群治科,這個科室都是50多歲的護士,在一線跑不動了,就去上夜校,培養(yǎng)她們當醫(yī)師,又叫做“護醫(yī)班”。學(xué)完之后,她們騎著自行車到居委會,給老太太量血壓,建立家庭病房,讓病人長期保持穩(wěn)定,不要住院。

    那時候的這套制度太先進了!現(xiàn)在這些反而成了我們對未來的追求。我當時自己還下廠,去過友誼時裝廠、皮鞋廠、重型機械廠,做高血壓的防控,培養(yǎng)那些高小、初中水平的年輕工人,教他們量血壓,告訴他們血壓的標準。他們每天早上打好開水,弄溫了,給患高血壓的老師傅倒好水,看著他們吃藥。我真的覺得有成就感。那個時候確實沒有什么藥,但是醫(yī)患之間非常和諧。病人感激都感激不過來,哪兒會有醫(yī)患矛盾??!

    現(xiàn)在把醫(yī)療的基本屬性搞錯了。醫(yī)療“三個基本不能變”的東西都變掉了:一是醫(yī)療的價值體系不能變,工作上患者健康至上,這是價值觀的問題,我們已經(jīng)扭曲了;第二,醫(yī)學(xué)的目的不能變,必須要預(yù)防為主;第三,醫(yī)學(xué)的社會責任不能變。醫(yī)療服務(wù)不是辦大醫(yī)院,為了讓干部、富人能看好病;醫(yī)療是讓人人能看得起病,實現(xiàn)公平可及。而我們恰恰在根本上變了。所以不僅是醫(yī)療體系的問題。

    中國新聞周刊:現(xiàn)在,醫(yī)生也有普遍的抱怨心理,醫(yī)患關(guān)系可以說進入了一個新的階段,特點就是醫(yī)療界對社會和患者也有抵觸情緒。

    胡大一:是啊!為什么出現(xiàn)這種現(xiàn)象?醫(yī)生在這種體制下更應(yīng)該深層思考,不是醫(yī)生不好,而是在這種體制下,醫(yī)生只能這樣,大醫(yī)院綁架了其他醫(yī)院,所有的醫(yī)院不得不在這種體制上狂奔,所有的醫(yī)生都是一個受害者或者犧牲品?,F(xiàn)在醫(yī)生總覺得社會不理解他們,反過來,站在社會的、患者的角度來看,這種醫(yī)療體系我們自己滿意嗎?

    所以,醫(yī)生應(yīng)該站出來,不是指責社會,而是反思體制的弊端,是這種體制的綁架把醫(yī)生妖魔化了?,F(xiàn)在醫(yī)院天天想賺錢,醫(yī)院跟賣皮鞋、賣領(lǐng)帶的一樣,醫(yī)院和患者不是醫(yī)患關(guān)系,而是商業(yè)關(guān)系。這從根本上改變了醫(yī)療的三個屬性,醫(yī)療服務(wù)被異化了。假如我們總是僅僅從醫(yī)生的角度看問題,只能變成就事論事,或者感情用事。

    中國新聞周刊:按照我的理解,在醫(yī)患關(guān)系中,醫(yī)生還是主導(dǎo)性的,是否這樣?

    胡大一:醫(yī)生確實是主導(dǎo)性的,不管是在治病,還是在兩者關(guān)系中。目前各種藥企的賄賂手段很多,你讓患者充滿了懷疑,這是一個公開的秘密,現(xiàn)在就是法不責眾,不拿白不拿。當然,現(xiàn)在國內(nèi)也是越來越嚴,我想,未來的前途是光明的。希望將來醫(yī)生可以獲得有尊嚴的收入?;疑杖肟隙ㄊ菦]有尊嚴,靠無序的擴大規(guī)模來獲得獎金也是沒有尊嚴的,靠發(fā)SCI文章獲得地位也是沒有尊嚴的,醫(yī)生的本職就是看病。將來,應(yīng)該讓越會看病的醫(yī)生收入越高。

    醫(yī)和患,我們一直強調(diào)醫(yī)生對患者的幫助和救治,但是反過來,我的想法是,患者也是醫(yī)生的衣食父母。你是怎么學(xué)會醫(yī)術(shù)的?每個患者都是你的學(xué)習對象。你怎么可能沒有一點誤診呢?有的治療會產(chǎn)生并發(fā)癥,如果雙方不抱著感恩的想法,怎么處理好呢?我母親對我說,你看病,不是對病人的恩賜。

    中國新聞周刊:可以說,醫(yī)療的根本屬性還是服務(wù)業(yè)。醫(yī)療不應(yīng)該是一個高高在上的職業(yè)。

    胡大一:我從來沒有覺得自己高高在上。醫(yī)療本身就是服務(wù)業(yè),而我們恰恰是把服務(wù)給丟了。有人講,要提高醫(yī)生的收入,應(yīng)該是社會平均收入的5倍、10倍、20倍。我不理解的是,你憑什么?社會不會吐唾沫淹死你?醫(yī)生必須靠本事,而不是靠國家,你要“德藝雙馨”,看好病,找你的人自然會多。

    做醫(yī)生就是要熱愛醫(yī)療,要么你就做一個研究者。如果你不喜歡看病,何必要穿著白大褂,掛著聽診器呢?我覺得醫(yī)生也不需要叫苦叫累,當你回歸到服務(wù)者的角色的時候,你再苦再累都不算什么,與此同時,得到的報償也是理所應(yīng)當?shù)摹?/p>

    在這個大環(huán)境下,我至少可以通過自己的服務(wù),使我的患者不被過度醫(yī)療,這是非常大的幸福感。我的隨訪患者十年、二十年后回來看我,不是看病,而只是來看我,“你十年前不讓我做起搏器,你看,我活得很好?!?/p>

    做醫(yī)生,不替患者說話和考慮,你當醫(yī)生干啥?

    “不成熟的醫(yī)生知道干什么,成熟的醫(yī)生才知道不干什么”

    中國新聞周刊:現(xiàn)在還不斷強調(diào)對“醫(yī)鬧”進行“嚴打”,這種壓制性措施的效果,現(xiàn)在看起來并不是很好。

    胡大一:這是在一個錯誤的方向上越跑越遠,飲鴆止渴。大家一定要堅信,絕大多數(shù)患者是忍耐、理性的。殺醫(yī)這樣的嚴重事件畢竟是有偶然性的。其發(fā)生某種程度上也取決于某些患者的社會地位、性格,他們可能有暴力傾向,或者走投無路,豁出去了。這不能不說,這是醫(yī)患雙方的無奈和悲哀。

    醫(yī)患這兩個群體本是同根生,面臨的是同一個問題的不同側(cè)面,如果兩方越來越對立,殺了醫(yī)生整個社會不同情,一調(diào)查,很多人還贊同,醫(yī)生的情緒就更激烈了。

    我非常不同意“醫(yī)鬧”這個詞的出現(xiàn),這本身就是一個激化對立情緒的詞匯,而且非常不嚴謹。這樣的詞被頻頻使用以后,不是在和解,而是在激化醫(yī)患矛盾。

    中國新聞周刊:其實,每一起傷醫(yī)、殺醫(yī)事件都是不同的個案,它首先是傷人、殺人,是對人的傷害,過分突出“殺醫(yī)”的標簽并不明智。

    胡大一:不能將個別人當作患者和公眾的群體來理解。如果把極端案件發(fā)展成為兩個群體對立,只能使醫(yī)患沖突越來越激烈。醫(yī)患雙方的關(guān)系向來沒有根本的沖突?;颊咭蠼鉀Q疾苦,要尋找醫(yī)生、相信醫(yī)生,醫(yī)生的天職是救死扶傷。

    現(xiàn)在在中國短暫出現(xiàn)這個非常極端的現(xiàn)象,因而,我們不能不思考。動不動就嚴打“醫(yī)鬧”,警察也進了醫(yī)院,不但沒有看到事情平息,而且越演越烈。如果醫(yī)患雙方不能從自身找問題,都指責對方,怎么來找解決問題的辦法呢?這是醫(yī)療體制異化的過程中出現(xiàn)的,不管經(jīng)歷多久的過程,最終是要解決的,也是醫(yī)療衛(wèi)生改革從頂層設(shè)計上需要解決的。

    改革中出現(xiàn)的問題一定要在改革中解決。在頭三十年我經(jīng)歷了非常美好的當醫(yī)生的經(jīng)歷,現(xiàn)在環(huán)境不一樣了,那個時候的很多東西依然經(jīng)典。但是要在新的形勢下螺旋式前進,不是簡單的重復(fù)。醫(yī)改要強調(diào)繼承,不論你去培養(yǎng)多少全科醫(yī)生,如果你不改體制,他們永遠不會下去,這些年的醫(yī)療體制已經(jīng)改變了人們的觀點和心態(tài)。

    中國新聞周刊:你的家庭是醫(yī)療世家,這種背景對你對醫(yī)患關(guān)系的理解有什么作用?

    胡大一:這是潛移默化的,我母親也不會用太多的語言教育我。有些話在她過世后,大家提煉出來,我才有更深的認識。她認為,患者是衣食父母,醫(yī)生所有的價值感都體現(xiàn)在為病人的服務(wù)中,你的學(xué)習也是在患者身上進行的。我母親開處方,永遠不開那些沒有用的檢查,她的原則是有效,在有效的前提下要便宜,她不想愧對自己良心。看病的時候,我首先會想他不需要啥,不會將不需要的東西開給病人。另外,就是要和病人充分討論商量。要尊重患者,給他選擇的余地,聽取他對效果的預(yù)期。

    我母親對我的另外一個影響是隨訪患者,這是醫(yī)生的一個重要的職業(yè)習慣。在沒有電話的年代,我母親會把患者的地址記在本子上,患者不按時來,她就寫信去提醒。我現(xiàn)在記得,本子上面密密麻麻地都是地址,后來就變成了電話號碼,再后來又變成了手機號碼。她記不住我手機號碼,但是會記住病人的。

    隨訪患者必須要成為醫(yī)生的職業(yè)習慣,沒有一個醫(yī)生能夠一次看好病,這樣才能有好的醫(yī)患關(guān)系??床∈且粋€過程,必須要隨診,適度提醒,開始怎么想的,后來發(fā)生了哪些變化,變化的根據(jù)是什么,從中找出原因?,F(xiàn)在大家只是盯著結(jié)果,而不注重過程。

    不成熟的醫(yī)生知道干什么,成熟的醫(yī)生才知道不干什么。我敢跟患者說“你不用做支架”,因為這是我隨訪的結(jié)果。

    中國新聞周刊:還有就是醫(yī)學(xué)生的教育問題。要加強醫(yī)學(xué)生的人文教育,現(xiàn)在雖然對此有所強調(diào),但是感覺在課堂上的這種教育又是很空洞的。

    胡大一:人文需要加強,但是如何加強?最近我跟北大的學(xué)生做了一個面對面的微課堂,來談人文。學(xué)生們對我結(jié)合自己的經(jīng)歷所講的問題,都能夠接受。但是,他們也覺得無奈。理想、人文精神和現(xiàn)實的矛盾怎么解決?我覺得不光是醫(yī)療,要放到整個大社會中來看?,F(xiàn)在的孩子覺得,道理他們能夠同意,你的經(jīng)歷也不錯,但是,他們在現(xiàn)實中做不了。

    大的環(huán)境不改,你可以去講人文,可是做不到。在學(xué)術(shù)圈、醫(yī)療界,需要有定力、有耐力去堅守。

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