互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療試水：遭遇政策天花板

賀斌

盡管互聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)療資源的融合，能從供給側(cè)角度為解決目前的醫(yī)療問(wèn)題提供一些改變，但仍面臨諸多難點(diǎn)

臨近下班的時(shí)候，武漢市中心醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院掛號(hào)綜合內(nèi)科副主任醫(yī)師杜鴻麗又接診一位在線患者，她趕緊戴上耳機(jī)，打開(kāi)視頻，一位年輕的媽媽抱著不到2歲的嬰兒出現(xiàn)在屏幕上。

寶寶這兩天有些咳嗽，聽(tīng)聲音有些齁，媽媽滿臉憂色，擔(dān)心孩子肺部有問(wèn)題，趕緊掛上武漢市中心醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院號(hào)，詢問(wèn)醫(yī)生的意見(jiàn)。她不知道該掛哪個(gè)科室，只好掛了全科。

杜鴻麗詳細(xì)詢問(wèn)了孩子的情況，“咳了幾天？燒不燒？吃飯?jiān)鯓?？”從家長(zhǎng)只言片語(yǔ)的描述中，她無(wú)法準(zhǔn)確判斷病情，“孩子的病情變化很快，有些看著很?chē)?yán)重，可能很快就好了;有些看著癥狀很輕，可能會(huì)變得很?chē)?yán)重。如果真像她說(shuō)的有齁聲，那是不能大意的。但患者的說(shuō)辭我們也不能全信，還得專業(yè)人士進(jìn)行判斷。”杜鴻麗對(duì)《中國(guó)新聞周刊》解釋說(shuō)。

于是，杜鴻麗給出的建議是帶孩子到一家醫(yī)院，掛兒科，讓醫(yī)生聽(tīng)診，看看肺部有沒(méi)有濕性啰音、哮鳴音，這樣會(huì)比較清楚?！靶『⒌穆?tīng)診非常重要，需要醫(yī)生來(lái)聽(tīng)，看范圍大不大，是干啰音還是濕啰音，然后聽(tīng)一下聽(tīng)力，查個(gè)血常規(guī)，看嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞有沒(méi)有異常，是不是過(guò)敏性的，醫(yī)生會(huì)根據(jù)情況，建議要不要給孩子拍個(gè)胸片?！彼贿呎f(shuō)，怕患者記不住，又迅速敲打鍵盤(pán)，在對(duì)話框里把這些要點(diǎn)發(fā)過(guò)去。給完這些建議，她禮貌地結(jié)束問(wèn)診。

同樣，在武漢市中心醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院掛號(hào)綜合內(nèi)科，一位患者詢問(wèn)關(guān)于近兩個(gè)月自己頻繁出汗的問(wèn)題。

“這里是武漢市中心醫(yī)院，請(qǐng)問(wèn)您哪里不舒服？”視頻接通后，綜合內(nèi)科的杜鴻麗主任向患者了解身體情況?！拔易罱鼉蓚€(gè)月特別怕熱，有時(shí)還大汗淋漓的，這是怎么回事呀？”一位女患者詢問(wèn)。

“這種情況是發(fā)生在氣溫較高的時(shí)候嗎？”“氣溫不高，就是純粹的怕熱?！薄俺顺龊?，有沒(méi)有伴隨出現(xiàn)心慌、乏力、消瘦、手抖的癥狀？”“沒(méi)有了?！?/p>

通過(guò)視頻的進(jìn)一步觀察，杜鴻麗醫(yī)生發(fā)現(xiàn)這位患者的頸部疑似甲狀腺腫大，初步判斷存在甲狀腺功能異常的可能：“建議你到家附近醫(yī)院做一次甲狀腺彩超和甲狀腺功能全套檢查?！?/p>

患者接受了杜醫(yī)生的建議，經(jīng)過(guò)檢查，果然發(fā)現(xiàn)了甲狀腺功能出現(xiàn)輕度異常。“檢查結(jié)果出來(lái)后，這位女患者又特意在網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院掛了我的號(hào)，一方面把結(jié)果告訴我，表示感謝，一方面也希望得到更多的診療建議?！倍砒欫愊颉吨袊?guó)新聞周刊》說(shuō)，她建議患者進(jìn)一步完善甲狀腺彩超檢查，并及時(shí)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診療，如果還需要幫助，隨時(shí)可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院找她。

半年前，武漢市中心醫(yī)院和阿里健康合作，引入遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)為患者提供專業(yè)化的建議和診斷，這對(duì)于杜鴻麗來(lái)說(shuō)，只是每天的日常工作。

試點(diǎn)線上問(wèn)診

作為一家有著136年歷史，在湖北省綜合實(shí)力排第四的名牌醫(yī)院，武漢市中心醫(yī)院其實(shí)并不愁門(mén)診量，之所以還愿意嘗試遠(yuǎn)程醫(yī)療這樣一個(gè)新生事物，在醫(yī)院信息科主任左秀然看來(lái)有兩方面原因：一方面，雖然醫(yī)院通過(guò)這幾年的建設(shè)和發(fā)展排到了第一方陣，但仍面臨著巨大的市場(chǎng)壓力;另一方面，武漢市中心醫(yī)院是武漢市智慧城市建設(shè)的試點(diǎn)單位，希望嘗試一些新的醫(yī)療健康運(yùn)行模式。

此時(shí)，剛成立不久的阿里健康在藥品的基礎(chǔ)上，也開(kāi)始摩拳擦掌進(jìn)入醫(yī)療環(huán)節(jié)，就這樣兩家一拍即合。

“因?yàn)樗幨轻t(yī)療的末端，醫(yī)才是醫(yī)療的前端。”阿里健康CEO兼執(zhí)行董事王磊向《中國(guó)新聞周刊》表示。

在試點(diǎn)之初，誰(shuí)也不知道效果會(huì)怎樣，醫(yī)院和信息科承受了巨大的壓力——畢竟是一個(gè)新生事物，患者和醫(yī)護(hù)工作者都需要一定時(shí)間去接受。所以武漢市中心醫(yī)院對(duì)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的后端醫(yī)師資源進(jìn)行門(mén)診、辦公室全面一體化的統(tǒng)一管理，對(duì)?？漆t(yī)生統(tǒng)一開(kāi)始排班，之后日?？记凇⒐ぷ鞯馁|(zhì)量、工作接診的規(guī)范也都由門(mén)診辦公室統(tǒng)一管理，左秀然將這一階段稱為“守店的時(shí)間”。

“你越不守，來(lái)的病人體驗(yàn)越不好，后面慢慢就沒(méi)有病人了，所以我們很重視這件事，醫(yī)院也很看重我們今后的潛力。”杜鴻麗說(shuō)。因此，除了對(duì)專科醫(yī)生進(jìn)行排班之外，醫(yī)院還返聘了兩位專職的全科醫(yī)生。

杜鴻麗每天從早上8點(diǎn)半就來(lái)到醫(yī)院，下午5點(diǎn)半下班。當(dāng)《中國(guó)新聞周刊》來(lái)到位于武漢市中心醫(yī)院一樓的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)會(huì)診中心時(shí)，只見(jiàn)辦公室里有10張桌子，彼此隔開(kāi)。每張桌子上擺著兩臺(tái)顯示屏，一臺(tái)用于和患者視頻對(duì)話，另一臺(tái)則負(fù)責(zé)開(kāi)處方，桌子的一側(cè)貼著相關(guān)的科室名稱。在辦公室正前方有一面巨大的顯示屏，主要是便于將來(lái)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)會(huì)診時(shí)，能看得更加清晰直觀。

據(jù)杜鴻麗介紹，這里一張桌子代表一個(gè)科室，加上后湖分院，武漢中心醫(yī)院一共有17個(gè)科室開(kāi)放了遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。

此時(shí)，辦公室里只有4位醫(yī)生，正在等待著患者上線。“雖然是值班醫(yī)生，但還得管著病房的事，所以沒(méi)病人時(shí)，他們就回病房，我在這里盯著，如果有患者上線再通知他們下來(lái)?！倍砒欫惛嬖V《中國(guó)新聞周刊》，當(dāng)天中心醫(yī)院通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療大概接診了幾十位患者。

實(shí)際上，按照武漢市中心醫(yī)院線下的門(mén)診量，一天僅一個(gè)科室就能接待上百名患者，按這個(gè)比例，遠(yuǎn)程醫(yī)療的門(mén)診量顯然是偏低的。但左秀然認(rèn)為，這只是開(kāi)始，隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療的普及和發(fā)展，會(huì)有越來(lái)越多的人選擇用線上的方式問(wèn)診。

“當(dāng)時(shí)也有人提出來(lái)，把電腦配到病區(qū)去，在各個(gè)病區(qū)引進(jìn)配套的攝像頭，不用集中排班?！弊笮闳徽f(shuō)。但這一提議遭到信息科的拒絕?！耙?yàn)榫€下病人已經(jīng)很多，醫(yī)生都很忙，如果線上線下一起看的話，加上在病區(qū)沒(méi)人監(jiān)督，可能會(huì)沒(méi)有人去管這個(gè)事，這也是為什么一開(kāi)始要專門(mén)排班去坐診的原因。”

但目前武漢市中心醫(yī)院也在籌辦網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的線上線下一體化。在某些科室，比如甲狀腺乳腺外科，這個(gè)科室的門(mén)診，網(wǎng)絡(luò)病人可以掛號(hào)，現(xiàn)場(chǎng)的病人也可以掛號(hào)，掛號(hào)之后都在同一個(gè)隊(duì)列里面，醫(yī)生按照順序接診，如果1號(hào)是線下病人，2號(hào)是網(wǎng)絡(luò)掛號(hào)，那么1號(hào)看完離開(kāi)后，2號(hào)就通過(guò)跟醫(yī)生視頻來(lái)就診。“這個(gè)好處在于充分利用線下醫(yī)生資源，全部打通，不存在醫(yī)生排不過(guò)來(lái)、科室排班緊張的問(wèn)題?！弊笮闳徽f(shuō)。

這對(duì)醫(yī)生接診時(shí)間的控制提出了嚴(yán)格的要求。因?yàn)榫€上病人是按時(shí)間段預(yù)約的，如果在這個(gè)時(shí)間段，醫(yī)生還沒(méi)有看完之前的病人，線上的病人就會(huì)等待很久，但又不清楚具體的狀況，可能就會(huì)產(chǎn)生誤解。

這也是一個(gè)提高醫(yī)生接診規(guī)范性的過(guò)程。而規(guī)范性不光體現(xiàn)在時(shí)間的控制上，也包括語(yǔ)言的嚴(yán)謹(jǐn)和禮貌。在網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)會(huì)診中心，每個(gè)工位旁都貼著一張《遠(yuǎn)程門(mén)診看診話術(shù)》，包括醫(yī)生端視頻接通后第一時(shí)間如何詢問(wèn)，如果對(duì)方?jīng)]有視頻，必須首先征求患者意見(jiàn)才能決定是否通過(guò)文字完成問(wèn)診;醫(yī)生與患者交流的內(nèi)容差不多時(shí)如何結(jié)束問(wèn)診，當(dāng)患者與醫(yī)生交流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)如何禮貌地結(jié)束，以及結(jié)束語(yǔ)如何表達(dá)等，都做了嚴(yán)格的規(guī)范。

此外，武漢市中心醫(yī)院在技術(shù)上也做了一些完善：病人在掛了遠(yuǎn)程號(hào)之后，可以看到目前已經(jīng)掛的這個(gè)科的病人動(dòng)態(tài)情況，比如目前處理、等待的有幾個(gè)，大約什么時(shí)候能輪到，醫(yī)院也會(huì)給他一個(gè)提示卡，使他們做到心里有數(shù)。否則，病人心里沒(méi)數(shù)會(huì)造成信息不對(duì)稱，從而爽約，這個(gè)用戶就流失掉了。

分流患者

徐榮是武漢市江岸區(qū)百步亭社區(qū)的居民，今年5月，她經(jīng)常感到上腹部疼，一開(kāi)始以為只是肚子不舒服引起的，并沒(méi)有當(dāng)回事，直到兩周后，疼得越來(lái)越厲害，這才上百步亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心掛了個(gè)號(hào)。

負(fù)責(zé)接診的是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任黃軒，根據(jù)徐榮的描述，他做了彩超和一些檢查，初步判斷可能是胃潰瘍或者糜爛性胃炎，但由于社區(qū)醫(yī)院里沒(méi)有胃鏡無(wú)法確診，于是將徐榮帶到了遠(yuǎn)程診療室。這是由原來(lái)的B超室改造而成的，屋里有張檢查床，對(duì)面辦公桌上擺著兩臺(tái)電腦。

黃軒接通了武漢市中心醫(yī)院消化科，徐榮對(duì)著視頻描述了自己的癥狀，黃軒時(shí)不時(shí)幫她解釋和補(bǔ)充，中心醫(yī)院的醫(yī)生也贊同他的判斷，但還需要具體做個(gè)胃鏡檢查，于是給開(kāi)了檢查單，預(yù)約了檢查時(shí)間，整個(gè)會(huì)診持續(xù)了20多分鐘。

拿著檢查單，徐榮在預(yù)約的時(shí)間內(nèi)到達(dá)中心醫(yī)院，幾乎沒(méi)怎么排隊(duì)。檢查結(jié)果證實(shí)了黃軒的判斷，是重度糜爛性胃炎。確診后，中心醫(yī)院給予了治療的方案，開(kāi)了一些藥。黃軒又根據(jù)她的情況，對(duì)藥物又進(jìn)行了一些微調(diào)。大概半個(gè)月后，徐榮的病情得到明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)在已經(jīng)痊愈了。

“這個(gè)病如果再拖下去，可能就會(huì)轉(zhuǎn)為胃潰瘍，甚至更重的胃部疾病?！秉S軒說(shuō)。

徐榮對(duì)這次診療經(jīng)歷非常滿意，她告訴《中國(guó)新聞周刊》，之所以選擇社區(qū)醫(yī)院，一是就近，比較方便;二是便宜。由于武漢市對(duì)社區(qū)醫(yī)院實(shí)行“五免六減”政策，不管是不是武漢常住居民，只要到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看病，都可免去掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、注射費(fèi)和住院診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)。同時(shí)對(duì)于血常規(guī)、心電圖等六項(xiàng)檢查均打8折。

在由社區(qū)醫(yī)院發(fā)起的會(huì)診中，中心醫(yī)院的掛號(hào)費(fèi)目前不用支付，因此，整個(gè)診療下來(lái)，徐榮沒(méi)有花一分錢(qián)現(xiàn)金，都是直接從醫(yī)?？ㄓ囝~里支付。對(duì)于她來(lái)說(shuō)，不僅節(jié)約了路上的時(shí)間，也大大節(jié)約了看病的費(fèi)用。

這也是遠(yuǎn)程醫(yī)療的一個(gè)重大突破，即分流一部分患者，促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)。左秀然向《中國(guó)新聞周刊》表示，目前分級(jí)診療存在一個(gè)問(wèn)題，就是優(yōu)質(zhì)的醫(yī)生資源因?yàn)楣┎粦?yīng)求，根本沒(méi)有精力下到基層服務(wù)。但是通過(guò)線上的方式，可以改善這一現(xiàn)狀。在她看來(lái)，這個(gè)新的建設(shè)方式整體上還是以醫(yī)療為核心，向外延伸的一種新的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的形式。

這種分流主要包括三個(gè)方面：首先是復(fù)診病人的在線問(wèn)診問(wèn)題;第二是病人日常的健康咨詢問(wèn)題;第三是一部分慢性病的長(zhǎng)期復(fù)診、開(kāi)藥的過(guò)程也可以通過(guò)這一平臺(tái)走第三方配送?！巴ㄟ^(guò)這幾方面，能夠?yàn)槲覀兊牟∪颂峁┮环N更便捷的渠道，解決他們的基本就醫(yī)問(wèn)題。”左秀然同時(shí)表示，疑難雜癥的復(fù)雜問(wèn)題還是要到醫(yī)院里來(lái)?！暗瞧鸫a在網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院里做的咨詢，比其他方式，比如在網(wǎng)上隨便發(fā)一個(gè)帖子問(wèn)診，要可靠安全得多?！?/p>

從分級(jí)診療來(lái)看，遠(yuǎn)程醫(yī)療使武漢市中心醫(yī)院這樣的三甲醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院之間建立了一個(gè)平臺(tái)。一方面，社區(qū)居民可以在社區(qū)醫(yī)院，由社區(qū)醫(yī)生發(fā)起和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生的遠(yuǎn)程聯(lián)合門(mén)診，共同為社區(qū)患者問(wèn)診看病。另一方面，如果遠(yuǎn)程聯(lián)合門(mén)診解決不了，這時(shí)社區(qū)醫(yī)生就可以發(fā)起預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，和大醫(yī)院建立了一個(gè)綠色的信息化通道。病人到中心醫(yī)院后，他在社區(qū)的就醫(yī)記錄、病例信息都可以直接共享。

在分級(jí)診療部分，武漢中心醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療除了面向城市社區(qū)醫(yī)院，在農(nóng)村也有延伸，借助阿里農(nóng)村淘寶業(yè)務(wù)，把網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生的資源通過(guò)線上的方式延伸到交通不便利的偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)里去。同時(shí)，跟當(dāng)?shù)氐目h人民醫(yī)院或是其他醫(yī)院也建立了網(wǎng)上醫(yī)藥聯(lián)合體的合作關(guān)系，這樣線上線下的問(wèn)題都可以得到解決。

左秀然進(jìn)一步解釋道，比如中心醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生問(wèn)診后，發(fā)現(xiàn)農(nóng)村的病人需要做一些檢查，那么病人可以直接去當(dāng)?shù)鼐徒尼t(yī)院，做了檢查之后，中心醫(yī)院和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再通過(guò)網(wǎng)上醫(yī)藥聯(lián)合體的合作模式，共享患者所做的記錄，通過(guò)大醫(yī)院、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院、阿里健康和農(nóng)村淘寶合作，來(lái)實(shí)現(xiàn)病人的分級(jí)診療。

從社區(qū)醫(yī)院來(lái)看，訴求點(diǎn)則在分級(jí)診療方面。百步亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副院長(zhǎng)田貴貞對(duì)《中國(guó)新聞周刊》表示，希望國(guó)家對(duì)分級(jí)診療有個(gè)明確的政策，最好是通過(guò)硬性規(guī)定確定下來(lái)，或者要求所有的病人必須到社區(qū)預(yù)約診療，該分診的再到大醫(yī)院去。或者每年建立一個(gè)家庭健康檔案，選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，常見(jiàn)病、多發(fā)病，都到這家中心來(lái)看?？戳艘院笮枰D(zhuǎn)診的，要求必須通過(guò)這個(gè)中心再轉(zhuǎn)診到相關(guān)的醫(yī)院等等。

“從目前來(lái)看，分級(jí)診療體現(xiàn)得還不是很明顯?！碧镔F貞說(shuō)。

責(zé)任劃分尷尬

畢保華是湖北省蘄春縣檀林鎮(zhèn)烏沙畈村村淘服務(wù)站的合伙人。今年3月，蘄春縣農(nóng)村淘寶服務(wù)站整合內(nèi)部資源，開(kāi)展阿里健康網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院試點(diǎn)，畢保華很積極地報(bào)了名，她所負(fù)責(zé)的站點(diǎn)成為蘄春縣首批30個(gè)試點(diǎn)服務(wù)站之一。

“就想盡我一點(diǎn)點(diǎn)力量為村民服務(wù)。”她對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)，烏沙畈村是蘄春縣最遠(yuǎn)的一個(gè)山村，坐落在山上，臨近安徽地界，村民出行非常困難。以前，村里人看病，一般走上十幾來(lái)里去鎮(zhèn)衛(wèi)生院，走路得一個(gè)半小時(shí)。鎮(zhèn)衛(wèi)生院的檢查設(shè)備和醫(yī)療水平都有限，有時(shí)還得跑去縣城醫(yī)院。村子離蘄春縣城有195公里，有時(shí)村民們會(huì)去稍微近一點(diǎn)的英山縣城，也有幾十公里路程，而且在英山縣城，他們的新農(nóng)合不能報(bào)銷(xiāo)。

“村民們看病實(shí)在太不方便了，所以一聽(tīng)說(shuō)有網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院這個(gè)試點(diǎn)，在村子里就能找武漢的大醫(yī)院醫(yī)生看病，我馬上報(bào)了名?！碑叡ＨA還有一個(gè)優(yōu)勢(shì)，她的丈夫是村醫(yī)，平常就會(huì)有村民過(guò)來(lái)看病，跟村民們一講，大家都覺(jué)得新鮮，而且目前網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院掛號(hào)費(fèi)用由合伙人先行墊付，阿里健康再根據(jù)就診量進(jìn)行返還。相當(dāng)于農(nóng)民一分錢(qián)不出，就能找大醫(yī)院醫(yī)生看病。

目前，她的服務(wù)站每天大概有十來(lái)個(gè)人通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療看病。這個(gè)時(shí)節(jié)，年輕人都出去打工，村里的多是老人孩子，老人一般都是慢性病，在網(wǎng)上跟醫(yī)生說(shuō)一說(shuō)，在村醫(yī)這兒開(kāi)點(diǎn)藥，或者上天貓醫(yī)藥館買(mǎi)點(diǎn)，基本能解決問(wèn)題。

讓畢保華印象最深的是一個(gè)叫張海波的村民。他患有冠心病，在鎮(zhèn)衛(wèi)生院里躺了幾天，腿都腫了，聽(tīng)說(shuō)服務(wù)站能遠(yuǎn)程醫(yī)療，抱著試一試的心理過(guò)來(lái)，掛了個(gè)中醫(yī)號(hào)，開(kāi)了幾付藥，喝了幾天，腿就消腫了;后來(lái)又開(kāi)了幾付藥，直到前幾天，村里連續(xù)暴雨，斷網(wǎng)斷電，他突然又犯病了，想讓畢保華找之前的方子再幫他買(mǎi)藥，被拒絕了?！拔夷母译S便給他開(kāi)方子啊，最后讓他去鎮(zhèn)上衛(wèi)生院了?！?/p>

實(shí)際上，這也是遠(yuǎn)程醫(yī)療的尷尬所在。在醫(yī)患矛盾突出的今天，遠(yuǎn)程醫(yī)療如何劃分責(zé)任是個(gè)模糊地帶，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，處于最前端的農(nóng)村淘寶合伙人是否會(huì)成為第一責(zé)任人？所幸畢保華目前暫時(shí)沒(méi)有遇到這樣的情況。

同樣處于前端的基層醫(yī)院，在發(fā)起遠(yuǎn)程會(huì)診時(shí)，如何劃分責(zé)任？對(duì)此，黃軒認(rèn)為不需要擔(dān)心，“聯(lián)合會(huì)診恰恰能避免醫(yī)療事故的發(fā)生，畢竟有大醫(yī)院在后面撐腰，我們對(duì)病癥的判斷會(huì)更加準(zhǔn)確。”

對(duì)于遠(yuǎn)程醫(yī)療末端的中心醫(yī)院來(lái)說(shuō)，隔著視頻并不意味著可以不用擔(dān)負(fù)風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任，他們甚至?xí)又?jǐn)慎?！拔覀兇饲皩?duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行過(guò)評(píng)估，但最后發(fā)現(xiàn)是我們想多了，醫(yī)生對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的把握比我們想象得要更嚴(yán)格?！弊笮闳槐硎?，醫(yī)生只有認(rèn)為病人提供的資料、上傳的信息足夠他做診斷的時(shí)候，他才會(huì)下單。但如果信息不足時(shí)，他就會(huì)引導(dǎo)病人到線下做檢查?！白鳛獒t(yī)生是要對(duì)自己的行為負(fù)責(zé)的，不會(huì)隨意地開(kāi)處方。”

效果需要長(zhǎng)期觀察

武漢市中心醫(yī)院開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)半年來(lái)，從經(jīng)濟(jì)效益來(lái)講是虧損的。左秀然給《中國(guó)新聞周刊》算了一筆賬，目前武漢市中心醫(yī)院前期投入主要是信息化的建設(shè)平臺(tái)和開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)門(mén)診診室的裝修，這部分費(fèi)用還不算太高，可能占了10%左右。最大的投入還是后端醫(yī)師、醫(yī)療，服務(wù)的資源成本，目前不好估量。

從產(chǎn)出來(lái)看，線下一個(gè)科室的門(mén)診量一天一百不是問(wèn)題，而遠(yuǎn)程醫(yī)療現(xiàn)在開(kāi)了十幾個(gè)?？疲惶煜聛?lái)可能是一百個(gè)左右，對(duì)比來(lái)看量要小很多?！叭绻豢唇?jīng)濟(jì)效益，這件事完全沒(méi)法做?！弊笮闳徽f(shuō)。

在她看來(lái)，目前的困難都是暫時(shí)的，因?yàn)榱?xí)慣并善于利用網(wǎng)絡(luò)的都是年輕人，“年輕人也是會(huì)變老的。”她認(rèn)為目前是培養(yǎng)潛在用戶群的階段，用一定的支出，換取更大的社會(huì)效益。而這個(gè)社會(huì)效益體現(xiàn)在兩方面，一是公立醫(yī)院的公益性充分發(fā)揮;二是對(duì)武漢市居民和外面居民開(kāi)展延伸服務(wù)，培養(yǎng)他們的接受程度，為以后開(kāi)展健康管理服務(wù)創(chuàng)造條件。

從中心醫(yī)院的角度，現(xiàn)在國(guó)家各省市在建區(qū)域健康信息平臺(tái)，一個(gè)很重要的功能就是建立居民的電子健康檔案，其作用是在健康、診療的過(guò)程中提供患者足夠的信息給醫(yī)生以輔助。左秀然表示，現(xiàn)在這部分信息開(kāi)放程度不夠?，F(xiàn)在這個(gè)信息給到醫(yī)院了，但是沒(méi)有辦法根據(jù)信息，對(duì)實(shí)時(shí)的數(shù)據(jù)分析做一個(gè)管理控制。另外就是在遠(yuǎn)程安全方面，數(shù)據(jù)的安全標(biāo)準(zhǔn)還比較缺乏?！皵?shù)據(jù)以什么標(biāo)準(zhǔn)去開(kāi)放，開(kāi)放到什么程度，希望國(guó)家能夠出一個(gè)規(guī)范?！?/p>

在阿里農(nóng)村淘寶蘄春站站長(zhǎng)佘蓓蓓看來(lái)，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院能讓一些農(nóng)村的留守老人愿意說(shuō)出自己的病痛，不再因?yàn)榭床±щy而硬撐，不至于小病拖成大病，付出更大的看病成本。

對(duì)此，左秀然也表達(dá)了類(lèi)似的看法，“解決看病貴，效果可能需要長(zhǎng)期才能顯現(xiàn)的，我們希望通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療的形式對(duì)院前和院后的部分加深干預(yù)，在防病之前的預(yù)防階段，發(fā)揮醫(yī)師的指導(dǎo)作用，通過(guò)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并且實(shí)行健康的干預(yù)來(lái)改善這個(gè)情況，這部分費(fèi)用是遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)病之后治療的費(fèi)用的?！彼f(shuō)。

從直接的費(fèi)用來(lái)看，價(jià)格也并不比線下醫(yī)療高，但節(jié)省了時(shí)間和路上的成本。從醫(yī)療服務(wù)角度，目前都是4.5元的掛號(hào)費(fèi)，其他檢查費(fèi)用線上線下也都一樣。而從藥品角度，武漢市中心醫(yī)院和九州通醫(yī)藥公司合作，通過(guò)第三方配送，減少了醫(yī)院這一環(huán)節(jié)，去掉了15%的加成，能夠按照招標(biāo)價(jià)買(mǎi)到藥品。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療能否解決看病貴看病難問(wèn)題？對(duì)此，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)智慧醫(yī)療項(xiàng)目辦公室常務(wù)副主任、芯聯(lián)達(dá)公司常務(wù)副總裁焦桐認(rèn)為是個(gè)偽命題。“普通病癥大部分可以通過(guò)醫(yī)保支付，真正不能報(bào)銷(xiāo)的疑難雜癥占的比例極少。所以貴不貴應(yīng)該是買(mǎi)單的人更有發(fā)言權(quán)?！?/p>

他認(rèn)為，老百姓醫(yī)療服務(wù)的就醫(yī)成本分為兩部分，一部分是醫(yī)療服務(wù)類(lèi)項(xiàng)目收費(fèi)，另一部分是藥品及耗材收費(fèi)。焦桐曾經(jīng)參與過(guò)北京市市屬三甲醫(yī)院項(xiàng)目成本核算，以肌肉注射為例，醫(yī)院收費(fèi)5毛錢(qián)，但其實(shí)成本在26.51元，“公立醫(yī)院定價(jià)機(jī)制不合理，十幾年都是微調(diào)，導(dǎo)致醫(yī)院服務(wù)類(lèi)項(xiàng)目嚴(yán)重虧損，超過(guò)50%的項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格在保本點(diǎn)以下，以前政府默許醫(yī)院通過(guò)藥品及耗材收入的結(jié)余填補(bǔ)服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)的虧損?！?p>

在下一臺(tái)病人來(lái)之前的短暫間隙，醫(yī)生稍微閉眼片刻

再以闌尾炎切除手術(shù)為例，做一個(gè)手術(shù)至少要有兩個(gè)醫(yī)生，一個(gè)主刀，一個(gè)副手，兩個(gè)護(hù)士，還有一個(gè)麻醉師，但手術(shù)費(fèi)才300多元錢(qián)，“您覺(jué)得貴嗎？”他反問(wèn)道。

“人們選擇一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更多是考慮醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，所以無(wú)論大病小病，一窩蜂都往三甲醫(yī)院跑。”焦桐表示，事實(shí)上，按照醫(yī)療資源規(guī)劃來(lái)說(shuō)，三甲醫(yī)院應(yīng)該是看大病看重癥的，但這些病種只占整個(gè)醫(yī)療需求的15%～20%，80%～85%則是多發(fā)病常見(jiàn)病?！坝行┤耸锹圆。枰K生服藥，可能有些藥效果很好，也不需要換新藥。由于醫(yī)保只能開(kāi)三至五天的藥，藥吃完了只能上醫(yī)院再開(kāi)，如果都去三甲醫(yī)院，效率可想而知?！?焦桐說(shuō)。

醫(yī)療資源行政化壟斷和醫(yī)療資源社會(huì)化之間的矛盾，這是中國(guó)醫(yī)改的一個(gè)核心矛盾。由此造成了兩個(gè)嚴(yán)重后果，一是醫(yī)療資源和服務(wù)的向上集聚嚴(yán)重;二是醫(yī)生隊(duì)伍難以擴(kuò)大，醫(yī)療人才短缺和醫(yī)療人才浪費(fèi)的矛盾難以解決。

焦桐認(rèn)為，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的出現(xiàn)，不僅解決了醫(yī)療機(jī)構(gòu)增量問(wèn)題，而且也解決了醫(yī)療人才短缺與浪費(fèi)的問(wèn)題，一些常見(jiàn)病可以引導(dǎo)患者上社區(qū)醫(yī)院就診，而一些慢性病，可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)、APP平臺(tái)和家庭醫(yī)生溝通開(kāi)藥，不需要只為開(kāi)藥再到醫(yī)院重新排隊(duì)掛號(hào)。因此，上下聯(lián)動(dòng)、區(qū)域協(xié)同、定價(jià)機(jī)制改革等才是互聯(lián)網(wǎng)下的分級(jí)診療、慢病管理最大的保障。

在王磊看來(lái)，如果收費(fèi)模式不改，醫(yī)療資源分配不優(yōu)化，不去考慮如何把醫(yī)生的生產(chǎn)力釋放出來(lái)形成分級(jí)診療，就算意愿再好，也是永遠(yuǎn)走不通的。

尚需政策補(bǔ)短板

盡管互聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)療資源的融合，能從供給側(cè)角度為解決目前的醫(yī)療問(wèn)題提供一些改變，但仍面臨諸多難點(diǎn)。

焦桐則認(rèn)為，難點(diǎn)主要有三個(gè)方面：一是政策滯后，缺乏對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)合法性的規(guī)范。從中國(guó)法律法規(guī)上說(shuō)，過(guò)去遠(yuǎn)程醫(yī)療只能是在醫(yī)療結(jié)構(gòu)之間進(jìn)行，而在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人之間，按照目前的法律，是不允許在網(wǎng)上做診斷的，只能是醫(yī)學(xué)健康咨詢。二是監(jiān)管缺失。比如網(wǎng)絡(luò)那頭的醫(yī)生是否是真正有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生，他所代表的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否是合法合規(guī)的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，這些需要相關(guān)部門(mén)進(jìn)行監(jiān)管。三是定價(jià)模糊。比如醫(yī)生通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)或APP，對(duì)患者進(jìn)行院前、院中和院后環(huán)節(jié)的全流程管理，如何定價(jià)也是一個(gè)難點(diǎn)。

在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診的過(guò)程中，收入如何分成？目前武漢市中心醫(yī)院在和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會(huì)診中，并沒(méi)有收取掛號(hào)費(fèi)，公益性相對(duì)較強(qiáng)，但在焦桐看來(lái)，如果沒(méi)有一個(gè)清晰規(guī)范的定價(jià)機(jī)制，這樣的方式無(wú)法持續(xù)。

此外，從與醫(yī)保制度的銜接來(lái)看，目前武漢市衛(wèi)生局處于試點(diǎn)階段，允許武漢中心醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療用醫(yī)保支付。但從國(guó)家層面而言，如何與醫(yī)保制度銜接或許是更大的難點(diǎn)。

（實(shí)習(xí)生張黛陽(yáng)對(duì)本文亦有貢獻(xiàn)）