極外側型腰椎間盤突出癥的MRI表現

楊焱，丁長青，單素平

(1.浙江省舟山市定海區(qū)中心醫(yī)院骨科，浙江 舟山　316000；2.江蘇省豐縣人民醫(yī)院影像科，江蘇 豐縣　221700；3.浙江省舟山市定海區(qū)中心醫(yī)院影像科，浙江 舟山　316000)

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極外側型腰椎間盤突出癥的MRI表現

楊焱1，丁長青2*，單素平3

(1.浙江省舟山市定海區(qū)中心醫(yī)院骨科，浙江 舟山316000；2.江蘇省豐縣人民醫(yī)院影像科，江蘇 豐縣221700；3.浙江省舟山市定海區(qū)中心醫(yī)院影像科，浙江 舟山316000)

目的探討極外側型椎間盤突出癥MRI表現特征。方法收集2012年1月至2015年8月經手術證實的20 例極外側型椎間盤突出患者的MRI診斷資料，男14 例，女6 例；年齡35～68 歲，平均53.5 歲。MRI以矢狀位T1WI、T2WI及抑脂序列為主，輔以軸位T2WI序列。結果極外側型椎間盤突出位置：L4～59 例、L5S110 例、L3～41 例；分型：椎管內椎間孔內型7 例、椎間孔內型10 例和椎間孔外型3 例。本組術前MRI診斷與手術病理結果完全符合。結論MRI可用于極外側型椎間盤突出癥術前診斷和分型。

腰椎；極外側型椎間盤突出；椎間孔狹窄；磁共振成像

腰椎間盤突出是引起腰腿部疼痛及下肢肌力受損最常見的原因，其中極外側椎間盤突出癥(far lateral lumbar disc extrusion，FLLDE)是腰椎間盤突出癥中的一種較為少見的類型，以中老年患者多見、明顯的根性疼痛癥、影像學易于漏診為特點[1]。由于本癥與上一間隙的后外側型椎間盤突出臨床表現類似，故診斷主要依靠椎管造影、CT及MRI等影像學檢查。影像學檢查還可用于除外其他引起類似癥狀的病變：其他原因所致的側隱窩狹窄、神經根畸形或腫瘤等[2]。椎管造影為有創(chuàng)性檢查，準確性易受病變部位、操作人員的技術手法和硬膜囊其他病變的影響；CT檢查為有電離輻射檢查，軟組織分辨率較MRI低。MRI具有無電離輻射、多序列、多方位成像、優(yōu)良的軟組織顯示能力等優(yōu)點，隨著MRI在各級醫(yī)院的漸趨普及，其已成為診斷椎間盤病變的首選方法?，F搜集兩家醫(yī)院2012年1月至2015年8月行MRI檢查并經手術證實的20 例極外側型椎間盤突出的臨床及MRI資料，旨在探討MRI在本癥中的應用價值。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共20 例，男14 例，女6 例；年齡35～68 歲，平均53.5 歲。入院時主要癥狀及體征：均有明顯根性疼痛及麻木癥狀，伴下腰痛19 例，伴間歇性跛行3 例，下肢不同程度萎縮及足下垂6 例，大小便失禁1 例。患側直腿抬高試驗均陽性，股神經牽拉試驗陽性13 例，膝腱反射減弱或消失12 例，跟腱反射減弱或消失2 例。感覺減退區(qū)域與影像所見受壓神經根的分布區(qū)域基本一致。既往有椎間盤手術史1 例。

1.2影像學檢查使用設備、檢查及評價方法11 例使用中基AG3500型0.35T低場永磁型MRI機，9 例使用飛利浦Achieva 1.5T磁共振機，以矢狀位T1WI及T2WI及抑脂序列[1.5T為質子相頻率選擇反轉恢復衰減序列(proton density weighted spectral attenuated inversion recovery，PDSPAIR)，0.35T為短TI反轉恢復序列(short TI inversion recovrey，STIR)序列]為主，輔以軸位T2WI序列。MRI矢狀位視野(field of vision，FOV)使用35～40 cm，層厚3～4 mm，層距0.3～1.0 mm。由兩位高年資醫(yī)師共同讀片，協商一致。重點觀察脊柱曲度、序列有無異常，椎間隙有無狹窄，諸腰椎椎體形態(tài)有無異常、有無許莫氏結節(jié)及椎間盤突出、椎管及神經根受壓移位情況(神經根走行及形態(tài)的改變，包括局部腫脹、與鄰近組織局部黏連及邊界清晰與否)、后縱韌帶及黃韌帶有否肥厚、脊髓有無水腫或變性、有無終板炎、椎小關節(jié)退變及其他病變等。

2　結　　果

2.1FLLDE累及節(jié)段、分型及MRI表現本組20 例FLLDE均為單椎間節(jié)段發(fā)病，其中累及L4～5節(jié)段9 例、累及L5S110 例、累及L3～4節(jié)段1 例。根據MRI軸位片所顯示的椎間盤突出的主要位置分為以下三種類型：椎管內椎間孔內型(混合型)7 例(見圖1)，突出或游離髓核范圍較大，同時壓迫硬脊膜囊、椎間孔內外側區(qū)域，較重者椎間孔正常脂肪信號幾乎消失；椎間孔內型10 例(見圖2)，突出或游離髓核壓迫椎間孔為主，超出椎體邊緣的最遠點，位于椎弓根內外緣之間；椎間孔外型3 例，突出或游離髓核壓迫椎間孔外神經為主，超出椎體邊緣的最遠點位于椎弓根外緣以外(見圖3)。

突出游離狀態(tài)下的髓核(本組6 例)MRI各序列表現為條柱狀或帶狀(見圖1)、小結節(jié)樣或小卵圓形異常信號，信號多與同層面椎間盤信號相近或略低，較大者信號可不均勻(見圖1)。突出非游離椎間盤組織(本組14 例)MRI表現為椎間盤輪廓局部偏移、局部寬基底附著于椎體邊緣的扁丘狀、結節(jié)狀、不規(guī)則形或類三角形異常信號(見圖2～3)。除椎管內椎間孔內型外，突出范圍多以椎管外受累及為主，本組多可見神經根周圍脂肪減少或消失、神經根受壓水腫黏連、增粗及移位、部分邊界模糊改變。

2.2伴發(fā)病變MRI均顯示病變椎節(jié)椎間盤T2WI及抑脂序列信號減低(提示椎間盤變性)，相應椎間隙稍變窄；伴骨質增生16 例；合并MRI病變椎節(jié)椎間盤終板炎6 例(Ⅰ型2 例，Ⅱ4 例，見圖1)，合并其他椎節(jié)終板炎7 例(Ⅰ型4 例，Ⅱ3 例)；伴其他椎間節(jié)段椎間盤變性膨出或突出12 例；伴黃韌帶肥厚9 例，對于孔內型者，患側肥厚的黃韌帶與突出相協同，更加加重了椎間孔狹窄程度(見圖2)；伴腰椎椎體許莫氏結節(jié)6 例，表現為椎體類三角形缺損伴椎間盤信號影內疝，其中多發(fā)2 例；伴椎體序列失穩(wěn)2 例；伴椎體血管瘤1 例，表現為諸序列均為類圓形高信號影；MRI顯示1 例腰椎終板術后改變。

2.3MRI與手術結果對照本組多經椎管開窗減壓、突出或脫出髓核切除、釘棒置入與椎間融合等手術治療。本組術前臨床癥狀多較為明顯，術前MRI經過反復討論，得出一致診斷意見，本組術前MRI診斷與手術病理結果完全符合。

a 矢狀位T2WIb 矢狀位抑脂序列c 矢狀位T1WI序列d 軸位T2WI序列

圖1術前MRI示L5右上節(jié)段椎管右側椎間孔內軟組織腫塊，壓迫硬脊膜囊、椎間孔內外側區(qū)域

圖2　術前軸位T2WI序列示L4～5節(jié)段局限性向右椎間孔內突出

3　討　　論

FLLDE為椎間盤突出癥中的一種特殊形態(tài)學類型，一般指突出或脫出的髓核或碎裂的纖維環(huán)等椎間盤組織位于椎弓根內外緣之間或外側，可機械性壓迫或炎性刺激同序數的神經根，造成同序數的神經根所支配區(qū)域劇烈的下肢放射痛，多合并腰骶部疼痛，多伴有受損神經根支配區(qū)域不同程度的皮膚感覺或運動功能損傷[2]。根據突出位置可分3種亞型或5種亞型[1，3]，以3型分型最為廣泛接受：椎管內椎間孔內型(混合型)、孔內型及孔外型。本組85%為混合型及孔內型，可能與突出髓核易早期壓迫空間顯得狹小的椎間孔，從而引起較為嚴重的、與體位無關的單側肢體癥狀、致患者較早就醫(yī)有關[2]。本組以L4～5及L5S1節(jié)段最為好發(fā)，這與文獻報道的腰椎間盤突出癥及FLLDE的好發(fā)部位一致[1-3]。本組均伴責任椎節(jié)椎間盤變性(表現為T2WI及抑脂序列信號減低)，提示椎間盤退變與本癥的發(fā)生密切相關。伴椎體終板炎的比例也較高(同節(jié)段終板炎發(fā)生率為30%)。椎體終板骨軟骨炎可能起源于椎間盤退變后纖維環(huán)破裂及髓核組織脫出所致的免疫性損傷，椎體終板骨軟骨炎MRI表現與椎間盤病變具有相關性[4]。腰椎椎管分為中央椎管及側椎管(神經根管)，黃韌帶肥厚在靠近椎板的部分增生較少，靠近硬膜及關節(jié)囊的部分增生肥厚多較為明顯，可引起椎管的冠狀徑減小程度較矢狀徑減小程度大，是導致中央椎管及側隱窩、神經根管狹窄的重要原因[5]。MRI圖像易于顯示并測量黃韌帶厚度。有研究表明，椎間盤退變等級和黃韌帶厚度之間存在顯著的相關性[6]。黃韌帶肥厚與FLLDE(尤其是混合型及孔內型)相協同，進一步加重了椎間根管狹窄。本組中1 例患側黃韌帶較對側明顯肥厚，可能與該側椎板術后代償等有關。

圖3　術前軸位T2WI序列示L5S1節(jié)段突出或游離髓核壓迫椎間孔外神經為主

普通CT掃描時若未包括椎弓根下方層面，可導致漏診本癥[2]。多層螺旋CT多為連續(xù)掃描且可進行矢狀位、冠狀位等后處理，可提高本癥的診斷率。有研究通過腰椎椎間孔部受壓神經根感覺神經動作電位波幅特征和影像學特點研究，提示腰椎椎間孔部神經根損害的臨床表現、肌電圖及CT特征相結合有助于對此類疾病的診斷及治療[7]。本組未行肌電圖與MRI結合的相關研究。有研究認為對FLLDE的診斷，CT略低于或明顯低于MRI，可能與MRI的軟組織分辨率遠較CT高、信息量較大等有關[8]。MRI多層面成像及優(yōu)良的椎管內外軟組織顯示能力，可用于椎管、硬脊膜囊、椎間孔等的測量，以協助制定治療方案及評價預后[9]。一項研究認為低場和高場MRI對神經根壓迫的評價具有良好的一致性[10]，本組對部分病例使用0.35T低場MRI設備，也取得較好診斷效果。目前在國內低場MRI在縣區(qū)級醫(yī)院已近于普及，使本癥的術前診斷率有望明顯提高。椎間孔狹窄不總是在靜態(tài)的圖像上可見，因此常規(guī)影像學檢查可能會遺漏某些椎間孔狹窄[11]。FLLDE位于椎體側方且移動度多較大，常超出椎間隙水平，這是部分患者在常規(guī)CT和MR檢查時易于被漏診的重要原因[2]。近年來，多個磁共振廠家推出了三維多回波合并成像序列(three-dimensional multiple echo data imaging combination，3D-MEDIC)、雙回波穩(wěn)態(tài)進動(dual echo steady state，DESS)等三維外周神經成像序列，這些序列可較為直觀、清晰地顯示腰骶叢神經的走行，并可提供較為可靠的神經局部解剖信息，可清晰地顯示突出髓核與受壓神經根的空間關系全貌。對于受累神經根的節(jié)段及側別、受累神經根的數目及部位、受壓處神經根的形態(tài)改變和變異等，這些序列均能很好評價[12]。

黃韌帶肥厚或骨質增生尤其是上關節(jié)突增生也可引起神經根受壓，MRI易于診斷；神經纖維瘤、神經鞘瘤、神經脂肪瘤等腫瘤可致神經根受壓，應與本癥鑒別。脫出髓核多類似于椎間盤信號；神經根鞘囊腫呈囊性；脂肪瘤各序列類似于皮下等處的脂肪信號；神經纖維瘤、神經鞘瘤等神經源性腫瘤常沿神經根生長，椎間孔周圍骨質可有壓迫性吸收，最終可致椎間孔擴大，腫瘤常沿椎間孔向外生長而呈啞鈴形。本癥脫出髓核與脊神經關系密切但相互獨立，而腫瘤組織多與脊神經難以分離，平掃鑒別困難時，可行增強檢查，脫出髓核可表現為邊緣強化或無明顯強化，而神經纖維瘤等腫瘤多為均勻中度以上強化[2]。

本癥根據具體情況可采取椎管開窗減壓、突出或脫出髓核切除、釘棒置入與椎間融合等手術治療[13]。術前MRI成像對手術治療具有重要的指導作用。

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1008-5572(2016)09-0858-04

2010年徐州市科技發(fā)展基金(XF10c060)；2014年江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)學科研立項課題(YG201419)；徐州市第一期醫(yī)學青年后備人才培養(yǎng)工程資助(徐衛(wèi)科教2014年3號)；*本文通訊作者：丁長青

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2016-02-26

楊焱(1973- )，男，副主任醫(yī)師，浙江省舟山市定海區(qū)中心醫(yī)院骨科，316000。