關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)縫合技術(shù)修復(fù)半月板撕裂的臨床療效

陳璐，陳崇民，孫宇

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽　110044；2.沈陽市骨科醫(yī)院，遼寧 沈陽　110044)

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關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)縫合技術(shù)修復(fù)半月板撕裂的臨床療效

陳璐1，陳崇民2，孫宇2

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽110044；2.沈陽市骨科醫(yī)院，遼寧 沈陽110044)

目的探討關(guān)節(jié)鏡下FasT-Fix系統(tǒng)進(jìn)行半月板撕裂修復(fù)的臨床療效。方法2013年7月至2014年10月，對43 例半月板撕裂應(yīng)用FasT-Fix系統(tǒng)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)半月板縫合，合并前交叉韌帶斷裂者同時用自體半腱肌腱單束重建前交叉韌帶。評估半月板縫合后的臨床愈合情況，并進(jìn)行Lysholm評分、美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(knee society score，KSS)、國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會膝關(guān)節(jié)評估(the international knee documentation committee knee evaluation form，IKDC)評分。結(jié)果隨訪12～26個月，平均18.5個月，根據(jù)Barrett標(biāo)準(zhǔn)評價半月板臨床愈合情況，37 例臨床愈合，臨床愈合率為86.05%；Lysholm評分：術(shù)前(45.79±8.67)分，術(shù)后(90.05±4.75)分；IKDC評分：術(shù)前(42.49±4.52)分，術(shù)后(73.95±1.85)分；KSS評分：術(shù)前(39.14±5.29)分，術(shù)后(91.60±2.78)分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論FasT-Fix修補半月板安全有效，近期療效良好，是臨床上可靠的半月板縫合方法。

半月板；關(guān)節(jié)鏡；膝關(guān)節(jié)；全內(nèi)縫合

膝關(guān)節(jié)半月板位于股骨髁與脛骨平臺之間，具有維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定、保護(hù)關(guān)節(jié)囊和滑膜及潤滑等作用[1]。半月板撕裂是膝關(guān)節(jié)常見的損傷，但是由于半月板血供的特殊性，撕裂的半月板很難自愈，半月板切除后則增加膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的概率[2]，因此半月板縫合修復(fù)成為必然趨勢[3]。2013年7月至2014年10月，筆者采用關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)縫合技術(shù)修復(fù)治療半月板撕裂患者43 例，取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組43 例，男27 例，女16 例；年齡20～40 歲，平均27.6 歲。43個撕裂的半月板中內(nèi)側(cè)半月板撕裂7 例(其中Ⅰ型Ramp損傷3 例，Ⅱ型Ramp損傷2 例，后角損傷2 例)，外側(cè)半月板撕裂36 例(其中后角撕裂23 例，體部撕裂10 例，后角及體部撕裂3 例)；撕裂部位位于紅區(qū)23個(53.5%)，紅白區(qū)20個(46.5%)。損傷類型：均為縱裂(包括桶柄樣撕裂)。撕裂長度1.5～3.0 cm，平均1.77 cm。受傷時間至手術(shù)時間為2～12周，平均6周。所有患者均合并前交叉韌帶斷裂。

1.2診斷所有患者查體可見不同程度的股四頭肌萎縮、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)絞鎖，關(guān)節(jié)間隙壓痛、關(guān)節(jié)屈伸活動受限、McMurray Test陽性、Lachman Test陽性，前抽屜試驗陽性，浮髕試驗陽性。MRI示：內(nèi)側(cè)或外側(cè)半月板后角或體部可見Ⅲ度損傷高信號，前交叉韌帶連續(xù)信號中斷。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)年齡小于45 歲；術(shù)前有不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛、內(nèi)側(cè)或外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛、關(guān)節(jié)屈伸活動受限、McMurray Test陽性；術(shù)前膝關(guān)節(jié)X線無明顯骨關(guān)節(jié)炎提示；關(guān)節(jié)鏡下探針確診紅區(qū)或紅白區(qū)半月板后角或體部縱裂；無后交叉韌帶、側(cè)副韌帶、骨折等其他損傷；既往無半月板手術(shù)史；受傷至手術(shù)時間均小于3個月。

1.4手術(shù)方法43 例手術(shù)均采用連續(xù)硬膜外麻醉。常規(guī)髕前內(nèi)外側(cè)入路，對膝關(guān)節(jié)內(nèi)進(jìn)行全面系統(tǒng)探查，確定半月板撕裂的位置、類型及長度，若符合修復(fù)指證，預(yù)留紅白區(qū)或紅區(qū)，使用刨刀對髁間窩以及損傷的半月板所在間室的滑膜皺襞進(jìn)行清理，以免影響手術(shù)視野。應(yīng)用半月板銼及刨削器將撕裂的半月板創(chuàng)面新鮮化，并用2 mm克氏針從撕裂處向關(guān)節(jié)囊方向多處穿刺，為半月板愈合提供血供，應(yīng)用探針確定穿刺深度，穿刺深度限制器的長度由此決定，經(jīng)套管保護(hù)縫合針到達(dá)縫合位置后輕柔拔出套管。將縫合針尖垂直刺入半月板的游離緣，然后繼續(xù)刺入半月板滑膜緣，到達(dá)深度限制器末端為止，將針稍回抽置入第1枚錨釘，繼續(xù)推進(jìn)觸發(fā)器將第2 枚錨釘置于準(zhǔn)備位置?？刹扇∷娇p合或垂直縫合，水平縫合則第2針距離第1針4～5 mm處，垂直縫合則與撕裂處相垂直。同法將第2枚錨釘置入半月板，取出輸送針，拉緊縫線使半月板撕裂處盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，用推結(jié)器拉緊預(yù)先打好的線結(jié)，將線結(jié)包埋后剪斷縫線(見圖1)。若半月板撕裂緣較長，可使用多個FasT-Fix半月板縫合裝置進(jìn)行縫合?？p合完畢后用探針檢查半月板的張力大小及穩(wěn)定性。合并前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)斷裂的患者同時取自體半腱肌腱作為移植物，單束重建前交叉韌帶。

1.5術(shù)后康復(fù)術(shù)后彈力繃帶包扎，當(dāng)天麻醉消退后即開始活動足趾、踝關(guān)節(jié)，術(shù)后2 d開始被動關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，術(shù)后4周屈伸活動度達(dá)0°～90°，術(shù)后6周被動屈曲達(dá)120°以上。術(shù)后1個月開始逐步負(fù)重，6個月后進(jìn)行恢復(fù)性訓(xùn)練，1年后恢復(fù)非對抗性運動，18個月后恢復(fù)對抗性運動。

a 半月板后角縱裂b 放置第1枚錨釘c 放置第2枚錨釘

d 拉緊線結(jié)e 剪斷縫線f 縫合完畢

圖1關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)縫合修復(fù)半月板撕裂

2　結(jié)　　果

由同一名醫(yī)生對所有患者進(jìn)行門診隨訪評估，隨訪時間12～26個月，平均18.5個月。術(shù)后均無神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)。患者膝關(guān)節(jié)均無絞鎖、腫脹，6 例患者出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)間隙壓痛陽性，McMurray試驗均為陰性。根據(jù)Barrett標(biāo)準(zhǔn)，如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)交鎖、腫脹、關(guān)節(jié)間隙壓痛或McMurray試驗陽性中的1項或多項結(jié)果為陽性，則半月板修復(fù)失敗，如果均為陰性，則認(rèn)為半月板已愈合[4]。本組半月板臨床愈合率為86.05%(37/43)。隨訪結(jié)果經(jīng)配對設(shè)計資料的秩和檢驗(不符合正態(tài)分布)，術(shù)后Lysholm、IKDC、KSS膝關(guān)節(jié)功能評分明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1　手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)評分比較±s，分)

3　討　　論

半月板撕裂是最常見的膝關(guān)節(jié)損傷，可見于所有年齡段的患者，造成其原因可能因為退行性變、創(chuàng)傷以及盤狀半月板[5]?！癋airbank三聯(lián)征”的出現(xiàn)，讓人們意識到半月板作為維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要組成之一，同時扮演著預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎的重要角色[6]。因此半月板的修復(fù)越來越受到重視。

由于FasT-Fix并不適用于所有類型的半月板撕裂[7]，因此選擇適合使用FasT-Fix技術(shù)的半月板是手術(shù)醫(yī)師需要重視的。通過本文臨床結(jié)果可知，對于內(nèi)、外側(cè)半月板后角、體部及體部-后角交界部的損傷，其傷口在紅-白區(qū)、紅-紅區(qū)，范圍為1.0～3.0 cm的縱裂，采用該術(shù)式可取得良好療效。張頡鴻等[8]應(yīng)用FasT-Fix技術(shù)縫合半月板后角及體部撕裂28 例(32個半月板)，撕裂類型均為縱裂，撕裂長度平均2.7 cm，隨訪50～78個月，平均63.4個月，縫合半月板臨床愈合率為84.4%，療效顯著。

本組手術(shù)均通過髕前外側(cè)入路進(jìn)行全面探查，根據(jù)半月板撕裂的位置、是否移位適當(dāng)選擇內(nèi)側(cè)入路的位置，更方便操作，縫合后角撕裂裝置在同側(cè)入路進(jìn)入，縫合體部撕裂裝置在對側(cè)入路進(jìn)入。在縫合方式上，本組43 例患者半月板體部撕裂采用水平褥式縫合，而半月板后角的撕裂則采取垂直褥式縫合，縫合效果良好，強度可靠。與垂直褥式縫合相比，水平褥式縫合強度相對較低[9]，且被縫合部分需要足夠的半月板組織，因此對于撕裂處平整性差、凸起角度大、難以復(fù)位的半月板仍建議采用垂直褥式縫合，而且膝外下動脈及腓總神經(jīng)臨近腘肌腱區(qū)，與外側(cè)半月板非常接近[10]。Chen等[11]認(rèn)為對這一動脈的保護(hù)可能會對半月板縫合的愈合率有所改善，因此，半月板后角采取垂直褥式縫合能更好的減少腘肌腱區(qū)神經(jīng)血管損傷，同時可以避免腘肌腱被縫合。

穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)是修復(fù)半月板的前提，有臨床報道，同時行前交叉韌帶重建術(shù)會增高半月板縫合愈合率[12]，考慮與韌帶重建伴發(fā)的關(guān)節(jié)積血起到了纖維蛋白凝塊的作用，從而促進(jìn)半月板愈合[13]。本組43 例合并ACL斷裂的患者均同期行ACL重建術(shù)以保障膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，半月板愈合率佳。

本組43 例術(shù)后均未放置引流管，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，總用藥時間小于24 h，個別情況可延長至48 h，患膝彈力繃帶加壓包扎，功能鍛煉后立即給予冰敷15～20 min，以減輕關(guān)節(jié)出血及組織腫脹，術(shù)后無一例患者出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。術(shù)后康復(fù)是半月板縫合成敗的關(guān)鍵之一，鼓勵早鍛煉、晚負(fù)重，早期功能鍛煉對于促進(jìn)半月板愈合和防止膝關(guān)節(jié)黏連具有重要作用。重視力量訓(xùn)練，但負(fù)重一定要在可調(diào)節(jié)支具保護(hù)下進(jìn)行，術(shù)后嚴(yán)格禁止做深蹲動作。

總之，采用FasT-Fix全內(nèi)半月板縫合技術(shù)修復(fù)半月板撕裂，手術(shù)操作簡便，并發(fā)癥少，對于內(nèi)外側(cè)半月板后角及體部紅-紅區(qū)或紅-白區(qū)的縫合有著較高的治愈率，術(shù)后隨訪時間12～26個月，近期療效好，值得推廣，但遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。

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1008-5572(2016)09-0849-03

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2015-11-19

陳璐(1991- )，女，研究生在讀，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，110044。