袢鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位及NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的療效分析

俞旭東，盛曉文，楊興

(常熟市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 常熟　215500)

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袢鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位及NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的療效分析

俞旭東，盛曉文，楊興

(常熟市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 常熟215500)

目的探討采用袢鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位及NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。方法采用袢鋼板技術(shù)治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位25 例，NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折23 例，其中男性31 例，女性17 例；年齡21～75 歲，平均(37.12±13.21) 歲。交通意外傷30 例，摔傷16 例，另2 例為陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位。對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，觀察術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果患者術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)疼痛較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估時(shí)肩關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)至傷前活動(dòng)能力。術(shù)后Constant-Muley評(píng)分，TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位組術(shù)后6個(gè)月總分平均為(93.8±1.9)分，NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折組術(shù)后12個(gè)月總分平均為(92.3±2.0)分。結(jié)論用帶袢鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位及NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折近期及中期療效較好。

帶袢鋼板；TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位；NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折

NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端及TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床上常需手術(shù)治療，手術(shù)方法也較多。我院自2011年1月至2014年12月應(yīng)用帶袢鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端及TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2011年1月至2014年12月采用雙帶袢鋼板治療的病例，其中Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者23 例，Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位25 例，其中男性31 例，女性17 例；年齡21～75 歲，平均(37.12±13.21) 歲。交通意外傷30 例，摔傷16 例，另2 例為陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位。所有病例均為閉合性損傷，無血管神經(jīng)并發(fā)癥，且患側(cè)肩關(guān)節(jié)無重大外傷手術(shù)史及肩周炎病史，術(shù)后均不取出袢鋼板。術(shù)中所采用的袢鋼板為Endobutton帶袢鋼板。

1.2手術(shù)方法患者采用頸叢或全身麻醉，患者取沙灘椅位，肩部沙袋墊高約15°，頭偏向健側(cè)。取肩鎖關(guān)節(jié)至喙突的弧形切口，注意切口需可以顯露鎖骨錐狀韌帶附著點(diǎn)位置，顯露脫位的肩鎖關(guān)節(jié)或鎖骨遠(yuǎn)端骨折端，肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者清理肩鎖關(guān)節(jié)間隙內(nèi)軟骨碎片，避免術(shù)后產(chǎn)生炎性反應(yīng)引起肩鎖關(guān)節(jié)疼痛。將脫位的肩鎖關(guān)節(jié)或移位的骨折端復(fù)位，自鎖骨鉆入1枚2.0 mm克氏針至肩峰臨時(shí)固定。X線透視確定肩鎖關(guān)節(jié)/鎖骨骨折端解剖復(fù)位。捫及喙突后，鈍性分離表面的三角肌纖維，顯露喙突，同時(shí)推開喙突鎖骨之間的肌纖維，在鎖骨上表面中間距離鎖骨遠(yuǎn)端約3 cm(約喙鎖韌帶錐狀束附著處)朝喙突基底中央方向垂直鉆入直徑2.5 mm導(dǎo)針1枚，注意保護(hù)鎖骨與喙突之間軟組織。X線透視確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意，以直徑4.5 mm空心鉆開孔至喙突下方，測(cè)量長(zhǎng)度，選擇適長(zhǎng)的帶袢鋼板，然后按Struhl[1]所述方法重建錐狀束及斜方束，見圖1。取出臨時(shí)固定之克氏針，檢查肩鎖關(guān)節(jié)/鎖骨骨折端穩(wěn)定后沖洗閉合切口，逐層縫合。

1.3圍手術(shù)期治療術(shù)前半小時(shí)常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素48 h，術(shù)后14 d拆線。術(shù)后患肢三角巾或前臂吊帶固定3周，術(shù)后第2天起肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，3周后行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能訓(xùn)練，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年門診復(fù)查，行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估。

a定位鉆孔b假體準(zhǔn)備c放置第1個(gè)袢鋼板

d放置第2個(gè)袢鋼板e(cuò)調(diào)整鋼板位置f縫線固定

圖1重建錐狀束及斜方束手術(shù)示意圖[1]

1.4術(shù)后隨訪兩組共48 例患者均獲得隨訪，肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者隨訪時(shí)間6～14個(gè)月，鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，術(shù)后袢鋼板均未取出。

2　結(jié)　　果

術(shù)后48 例均未出現(xiàn)切口感染。所有患者行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估時(shí)肩關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)至傷前活動(dòng)能力，復(fù)查X線片見肩鎖關(guān)節(jié)位置良好，鎖骨遠(yuǎn)端骨折組通過患側(cè)肩部CT檢查確認(rèn)骨折均已愈合。采用VAS評(píng)分可見兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)；采用Constant-Muley評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，其中肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度40分，肌力25分，功能活動(dòng)20分，疼痛15分。Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位組術(shù)后6個(gè)月的總分平均為(93.8±1.9)分，Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折組術(shù)后12個(gè)月總分平均為(92.3±2.0)分，見表1。

3　討　　論

Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位及Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折都伴有肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的完全斷裂，喙鎖韌帶起止點(diǎn)之間的距離明顯增大。由于鎖骨遠(yuǎn)端和喙鎖韌帶為上肩胛懸吊復(fù)合體(superior shoulder suspensory complex，SSSC)的組成部分，損傷后會(huì)導(dǎo)致SSSC的不穩(wěn)定[2]，保守治療一般復(fù)位情況及固定效果都比較差，易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，造成肩關(guān)節(jié)功能障礙，因此臨床醫(yī)師一致認(rèn)為Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位及Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)該早期手術(shù)治療，恢復(fù)SSSC穩(wěn)定性[3]。目前常用的治療方法有克氏針張力帶固定、經(jīng)鎖骨喙突螺釘固定、鎖骨鉤鋼板固定，其中以鎖骨鉤鋼板應(yīng)用最普遍。鎖骨鉤鋼板固定牢靠，能提供良好的穩(wěn)定作用，又能保持肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)，一定程度上符合肩鎖關(guān)節(jié)局部解剖特點(diǎn)和生物力學(xué)特性，有利于鎖骨遠(yuǎn)端骨折愈合及喙鎖、肩鎖韌帶的瘢痕修復(fù)。但是經(jīng)過多年的臨床應(yīng)用，也發(fā)現(xiàn)鎖骨鉤鋼板的不少并發(fā)癥，如肩峰撞擊綜合征、肩峰骨溶解、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙及疼痛等[4-5]，術(shù)后大部分患者都要求取除鎖骨鉤鋼板[6]，取出鎖骨鉤鋼板后疼痛一般明顯好轉(zhuǎn)或消失。近年來有報(bào)道采用鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板治療Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，可以避免對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)的干擾，不會(huì)引起肩峰撞擊綜合征、肩峰骨溶解、應(yīng)力骨折、肩峰處長(zhǎng)期疼痛等并發(fā)癥，但要求骨折遠(yuǎn)端不能為粉碎性骨折，且骨折塊不能太小，骨折線離鎖骨遠(yuǎn)端大于2.0 cm，肩鎖韌帶完整，同時(shí)置釘要求比較高，螺釘不能置入肩鎖關(guān)節(jié)間隙。臨床上亦有采用自體韌帶轉(zhuǎn)移的方法重建喙鎖韌帶，由于手術(shù)復(fù)雜創(chuàng)傷大，且效果不理想，沒有得到臨床醫(yī)師的廣泛推廣應(yīng)用。利用帶袢鋼板技術(shù)重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法是由Struhl首先提出的[1]，通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)袢的作用力方向與自體喙鎖韌帶作用力方向一致，從而保持了肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨和喙突之間的微動(dòng)，保留了鎖骨的旋轉(zhuǎn)功能，利于術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)[7]。該治療方法不涉及肩袖，不干擾肩關(guān)節(jié)，避免了肩峰撞擊征導(dǎo)致的肩部疼痛等一系列并發(fā)癥，術(shù)后疼痛感不明顯，可以指導(dǎo)患者早期行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉[8]；帶袢鋼板成功應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)交叉韌帶的重建很多年，鋼板之間的袢環(huán)生物強(qiáng)度遠(yuǎn)高于喙鎖韌帶，且生物相容性較好，無需二次手術(shù)取出，不妨礙術(shù)后的磁共振檢查。

表1　兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分及Constant-Muley評(píng)分比較，分)

利用帶袢鋼板技術(shù)治療Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位及Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折早期手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，約120 min左右，出血量在150～200 mL，隨著手術(shù)完成量的增加，熟練度的不斷提高，一般手術(shù)時(shí)間可控制在80～90 min，出血量約100 mL左右。本組患者術(shù)后住院期間即感肩部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后1周骨折組和脫位組視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)約為2分，術(shù)后1個(gè)月鎖骨遠(yuǎn)端骨折組VAS評(píng)分小于等于2分，肩鎖關(guān)節(jié)脫位組平均VAS評(píng)分小于等于1分，術(shù)后6個(gè)月兩組平均VAS評(píng)分均小于等于1分，患者的近期及中期滿意度均較高。馮永增也有報(bào)道使用雙Endobutton技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效與鎖骨鉤鋼板固定技術(shù)無顯著差異，但術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)功能改善優(yōu)于后者[8]。

手術(shù)注意事項(xiàng)及體會(huì)：a)術(shù)中需將鎖骨表面的鋼板用穿過袢鋼板的縫線固定于鎖骨上，防止其旋轉(zhuǎn)或脫出。b)同時(shí)重建錐狀束及斜方束，保證骨折/脫位術(shù)后的穩(wěn)定性；對(duì)鎖骨表面的三角肌與斜方肌的移行筋膜進(jìn)行修補(bǔ)，有助于恢復(fù)術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[9]。c)嚴(yán)格指導(dǎo)患者分期進(jìn)行功能鍛煉：喙鎖間隙及鎖骨遠(yuǎn)端周圍的軟組織一般在手術(shù)后3～6周形成瘢痕組織，對(duì)縫合的組織和重建的喙鎖韌帶起到保護(hù)作用，所以建議患者3周內(nèi)平時(shí)患肢懸吊固定，鍛煉時(shí)行被動(dòng)功能鍛煉，肩關(guān)節(jié)外展范圍不超過90°，3周后可逐漸加大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，6周內(nèi)患側(cè)上肢禁止負(fù)重。張峻等[10]報(bào)道顯示過于激進(jìn)的功能鍛煉可能造成復(fù)位的丟失。d)手術(shù)適應(yīng)證的選擇：年輕患者，無喙突骨折，術(shù)前需行肩關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建確認(rèn)喙突完整性及基底的大??；骨質(zhì)疏松患者是該治療方法的禁忌證，疏松的骨質(zhì)會(huì)因袢鋼板的切割作用出現(xiàn)塌陷，引起鋼板移位[11]。

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1008-5572(2016)09-0834-03

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2016-03-12

俞旭東(1982- )，男，主治醫(yī)師，江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院骨科，215500。