雙Endobutton技術結合鎖骨遠端切除治療肩鎖關節(jié)脫位

錢臣，徐揚，趙金坤，吳駟東，王磊

(常州市武進人民醫(yī)院骨科，江蘇 常州　213000)

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雙Endobutton技術結合鎖骨遠端切除治療肩鎖關節(jié)脫位

錢臣，徐揚，趙金坤，吳駟東，王磊

(常州市武進人民醫(yī)院骨科，江蘇 常州213000)

目的探討雙Endobutton技術結合鎖骨遠端切除治療肩鎖關節(jié)脫位的臨床價值。方法22 例肩鎖關節(jié)脫位患者，其中男16 例，女6 例；年齡24～81 歲，平均58.2 歲。所有患者均為單側損傷。采用雙Endobutton技術重建喙鎖韌帶(斜方韌帶和錐形韌帶)并結合鎖骨遠端切除的手術方法進行治療，對其臨床療效進行隨訪總結。結果本組22 例患者均獲得隨訪，隨訪時間4～16個月，平均9個月。X線片檢查未見肩鎖關節(jié)脫位。按Karlsson療效評價標準評價，優(yōu)20 例，良2 例，優(yōu)良率為100%。結論雙Endobutton技術結合鎖骨遠端切除治療肩鎖關節(jié)脫位的方法安全、療效滿意、術式先進、術后并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

肩鎖關節(jié)脫位；雙Endobutton技術；喙鎖韌帶；鎖骨遠端切除

肩鎖關節(jié)脫位是臨床常見的一種創(chuàng)傷脫位，約占肩部損傷脫位的12%，占全身關節(jié)脫位的3.2%[1]。肩鎖關節(jié)脫位的傳統(tǒng)治療以保守治療為主，隨著對肩鎖關節(jié)損傷機制、解剖特點和材料力學的深入研究，大部分醫(yī)師更傾向于對移位較大的肩鎖關節(jié)脫位患者行手術治療[2]。目前肩鎖關節(jié)的手術治療方式多樣，不過越來越多醫(yī)師提倡解剖重建喙鎖韌帶和肩鎖韌帶來恢復肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定性，如Endobutton技術。但部分患者術后繼發(fā)出現(xiàn)肩鎖關節(jié)炎以致肩部疼痛、功能障礙等問題不得不再次手術，在總結國內外研究成果結合自身經驗我們發(fā)現(xiàn)行鎖骨遠端切除術能很好的解決這一術后并發(fā)癥[2]。自2012年8月至2015年4月采用雙Endobutton鋼板結合鎖骨遠端切除治療肩鎖關節(jié)脫位22 例，經隨訪絕大部分患者取得了滿意的療效，現(xiàn)與同行分享手術治療和術后康復中的一點心得體會。

1　資料與方法

1.1一般資料2012年8月至2015年4月筆者采用雙Endobutton鋼板結合鎖骨遠端切除治療肩鎖關節(jié)脫位22 例，其中男16 例，女6 例；年齡24～81 歲，平均58.2 歲。所有患者均為單側損傷，致傷原因為車禍傷15 例，高處墜落傷6 例，重物砸傷1 例。按Rockwood分型[3]均為Ⅲ型，即肩鎖關節(jié)全脫位；肩鎖、喙鎖韌帶全斷裂，明顯畸形。距離外傷時間均未超過1個月。主要表現(xiàn)為肩鎖關節(jié)壓痛和腫脹，鎖骨外端隆起，向下牽引上肢時會加重畸形，琴鍵征陽性，肩關節(jié)正位X線片示肩鎖關節(jié)分離脫位者間隙增寬大于等于健側5 mm。

1.2手術方法臂叢或全麻麻醉成功后，取仰臥位，患肩下墊中單，抬高患肩，以肩鎖關節(jié)為中心由喙突至鎖骨遠1/3段后方做長6～9 cm縱弧形切口。暴露肩鎖關節(jié)(肩峰和鎖骨外1/3段)和喙突，探查肩鎖和喙鎖韌帶，探查肩鎖關節(jié)，清除關節(jié)內瘢痕組織及破損的關節(jié)軟骨盤，切除0.8～1.0 cm的鎖骨遠端，按壓復位肩鎖關節(jié)。使用克氏針從肩峰處貫穿肩鎖關節(jié)面做臨時固定。在錐狀韌帶附著點處用4.5 mm鉆頭從鎖骨向喙突鉆孔，鉆孔時注意使用骨膜剝離器保護喙突下方組織，防止誤傷。在此鉆孔外側斜方韌帶附著點處再用4.5 mm鉆頭在鎖骨上鉆一孔道。使用測深器測量鎖骨骨道口與喙突骨道口的距離，再測量喙突隧道的長度，二者長度之和即為袢的長度，選擇適當長度的Endobutton帶袢鋼板。用細鋼絲沿著4.5 mm鎖骨-喙突骨道牽拉制備好的Endobutton鋼板環(huán)形袢(1根愛惜邦線穿過外側兩孔)，將鋼板推到喙突底部后，翻轉鋼板使其卡于喙突下表面，此時取另1塊Endobutton鋼板(除去袢)，1根愛惜邦線穿過其中間2孔，將Endobutton鋼板橫穿過袢的下方，愛惜邦線和環(huán)形袢打結固定，防止鋼板滑脫，錐狀韌帶重建完成；Endobutton鋼板上的2根5號愛惜邦線穿過4.5 mm鎖骨骨道，打結固定，斜方韌帶部分重建完成。被動活動肩關節(jié)以確認肩鎖關節(jié)復位并穩(wěn)定，沖洗傷口后逐層縫合關閉切口。

1.3術后處理術后3周內予三角巾懸吊保護，術后第3天可行被動鐘擺樣功能鍛煉，在疼痛不適緩解后可行被動圓錐樣功能鍛煉，術后3周可以開始行主動前屈、外展、上舉功能鍛煉。術后8周可去除三角巾保護，行肌肉力量鍛煉。

1.4療效評價標準按Karlsson療效評價標準[4]評價：a)A級(優(yōu))：不痛，有正常肌力，肩可自由活動，X線片示肩鎖關節(jié)解剖復位或半脫位，其間隙小于5 mm；b)B級(良)：有輕度疼痛，功能受限，肌力中度，肩關節(jié)活動范圍90°～180°，X線片示肩鎖關節(jié)間隙5～10 mm；c)C級(差)：疼痛并在夜間加劇，肌力不佳，肩關節(jié)活動在任何方向皆小于90°，X線片示肩鎖關節(jié)仍脫位。

2　結　　果

22 例病例手術切口Ⅰ期愈合，術后1周復查X線片示肩鎖關節(jié)均完全復位。本組22 例病例均獲隨訪，隨訪時間4～16個月，平均9個月。依照Karlsson療效評價標準[4]進行評價分級，優(yōu)20 例，良2 例，優(yōu)良率100%。臨床療效滿意，術后無Endobutton內固定松動及脫出，無關節(jié)再脫位發(fā)生。

典型病例為一56 歲女性患者，摔傷致左肩關節(jié)疼痛伴活動受限1 d，手術前后影像學資料見圖1～2。

圖1　術前X線片示左肩鎖關節(jié)脫位

3　討　　論

Rockwood分型[3]的標準是基于影像學上鎖骨相對于肩峰的移位程度及肩鎖關節(jié)和喙鎖韌帶撕裂的程度，它將肩鎖關節(jié)脫位分為六型。雖然目前大家對各型肩鎖關節(jié)脫位的治療還沒有權威的觀點，但是普遍認為，RockwoodⅠ、Ⅱ型肩鎖關節(jié)脫位可行膠布固定或石膏條固定的保守治療，而Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型的急性肩鎖脫位則需要行手術治療。其中對于Ⅲ型脫位是否需要手術治療爭議較大。Ceccarelli等[5]學者通過回顧性分析的方法研究了超過600篇的關于Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位的治療文獻，研究發(fā)現(xiàn)手術治療與保守治療相比其療效在統(tǒng)計學上沒有顯著差異。因此，Bradly等學者認為急性Ⅲ型肩鎖脫位首選保守治療，保守治療療效不佳再行手術。不過仍有許多學者認為保守治療的時間太長，患者治療后的生活質量不高，手術治療適用于對關節(jié)功能要求高和外形美觀的患者[6]。作者認為基于中國的醫(yī)療環(huán)境，在排除手術禁忌證后還是主張對Ⅲ型脫位行手術治療。

圖2　術后X線片示左肩鎖關節(jié)脫位復位

治療肩鎖關節(jié)脫位的傳統(tǒng)手術方式很多。常見的有使用交叉克氏針固定、使用克氏針加張力帶鋼絲固定、鎖骨鉤鋼板內固定。不過解剖上肩鎖關節(jié)為一個微動關節(jié)，鎖骨肩胛骨在上肢上舉時會發(fā)生有節(jié)律的運動，而傳統(tǒng)的手術方式則完全限制了鎖骨和肩胛骨之間的活動，術后肩鎖關節(jié)處在較大的活動負荷下，長此以往就會發(fā)生各種并發(fā)癥，包括鎖骨鉤鋼板導致的肩峰撞擊、克氏針斷裂或松動、鎖骨肩胛骨骨折或發(fā)生骨溶解等?？紤]到剛性固定肩鎖關節(jié)會帶來許多術后并發(fā)癥，國內外學者經過多種嘗試和總結，針對肩鎖關節(jié)是微動關節(jié)的解剖特點，發(fā)明了Endobutton技術，它保留了肩鎖關節(jié)的微動，是目前最佳的彈性固定方法[7-9]。肩鎖關節(jié)周圍的關節(jié)囊及加厚部分形成的肩鎖韌帶、三角肌及斜方肌的腱性部分、喙鎖韌帶提供了其穩(wěn)定性。僅肩鎖韌帶斷裂只會出現(xiàn)肩鎖半脫位，只有在肩鎖及喙鎖韌帶都斷裂時才會引起全脫位，因此，喙鎖韌帶對維持肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定有很重要的作用。喙鎖韌帶由斜方韌帶和錐狀韌帶組成，斜方韌帶限制鎖骨向上移位，位于鎖骨長軸的中線前外方。錐狀韌帶限制鎖骨向上和向后移位，位于鎖骨長軸中線的后內方。雙Endobutton鋼板技術就是利用兩塊Endobutton鋼板，使鋼板上的環(huán)形袢和縫線固定于鎖骨和喙突之間，解剖重建喙鎖韌帶。雙Endobutton鋼板技術重建喙鎖韌帶的手術方法較傳統(tǒng)術式有以下優(yōu)點：a)鈦合金材料的Endobutton鋼板生物相容性好，無需二次手術取出，減輕了患者的痛苦，對今后的生活影響小。b)代替喙鎖韌帶的環(huán)形袢強度超過原有韌帶強度的40%，使患者能早期術后功能鍛煉，不怕再次脫位。c)手術操作避開了肩鎖關節(jié)面，使軟骨和纖維軟骨盤不會損傷，減少了術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生的風險。d)手術操作避免了肩峰和肩袖的損傷，不會發(fā)生鎖骨鉤鋼板那樣的肩峰撞擊，使術后肩關節(jié)僵直的發(fā)生率顯著降低。e)環(huán)形袢和愛惜邦縫線具有和原有韌帶類似的張力和彈性，使復位重建后的肩鎖關節(jié)存在微動，而且還保留了鎖骨的旋轉功能，更接近其生理狀態(tài)。f)無需手術取自體肌腱，減輕了患者的手術痛苦[10-12]。

通過22 例手術，作者將幾點術中的體會與大家分享：a)喙突周圍有重要的血管神經，術中應準確定位，暴露清楚，避免損傷；b)在行鎖骨遠端骨孔鉆孔時應該盡量靠前，因為骨孔越靠前，對鎖骨的拉力越大，肩鎖關節(jié)的移位就越小，其對合就越好；c)關于環(huán)形袢長度的選擇，我們采用的方法是將對折的細鋼絲從鎖骨骨孔穿過喙突骨孔，然后用自制的克氏針鉤子鉤住鋼絲，回抽鋼絲頂住骨孔后在鋼絲上做上標記，取出鋼絲測量長度后選擇相應長度的袢紐扣鋼板。一般情況下我們選擇袢長度時會比測量的短約5 mm，使肩鎖關節(jié)能過度復位，術后效果更好。

肩鎖關節(jié)脫位后一般關節(jié)面軟骨及纖維軟骨盤都會有一定程度的損傷，如果沒有及時處理，就會發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎——這是術后疼痛的主要原因。目前肩鎖關節(jié)疼痛的終極治療方案仍是1941年發(fā)明的鎖骨遠端切除術[13]。雖然鎖骨遠端切除術是一種帶有破壞性的手術，但是研究證實只要將鎖骨遠端的切除長度控制在0.8～1.0 cm，就對頸部和肩關節(jié)的活動幾乎沒有任何影響。安維軍等[14]學者研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨遠端切除的量小于1.0 cm時可以明顯緩解局部疼痛并且可以取得很好的治療效果，超過1.0 cm時將會適得其反，反而加重疼痛；而當鎖骨遠端切除量超過5 cm時，就會損傷三角肌的附著點導致三角肌的肌力減弱，影響患者術后的活動。因此，我們在22 例患者的手術中將鎖骨遠端切除量控制在0.8～1.0 cm，術后22 例患者肩關節(jié)功能都恢復良好，無一例發(fā)生肩鎖關節(jié)疼痛，無一例發(fā)生三角肌肌力減弱。

雙Endobutton鋼板技術是目前公認的術式先進、符合人體工學、療效肯定的治療肩鎖關節(jié)脫位的手術方法[15]，而鎖骨遠端切除是目前臨床治療肩鎖關節(jié)炎的一種理想的術式。因此，雙Endobutton技術結合鎖骨遠端切除的手術方法，既能重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節(jié)脫位，又能避免術后因肩鎖關節(jié)炎形成而引起的疼痛問題，方法安全，療效滿意，術式先進，術后并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

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2016-04-03

錢臣(1974- )，男，副主任醫(yī)師，常州市武進人民醫(yī)院骨科，213000。