微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合固定治療脫出型腰椎間盤突出

安小剛，丁文義，馬愛原，倪金和，劉芳宏，黃文正，李克影，趙進薇，張海霞

(冀中能源峰峰集團總醫(yī)院邯鄲院區(qū)骨二科，河北 邯鄲　056002)

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微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合固定治療脫出型腰椎間盤突出

安小剛，丁文義，馬愛原，倪金和，劉芳宏，黃文正，李克影，趙進薇，張海霞

(冀中能源峰峰集團總醫(yī)院邯鄲院區(qū)骨二科，河北 邯鄲056002)

目的探討采用雙側切口擴張通道管輔助微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合椎弓根釘固定術(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)治療脫出型腰椎間盤突出的可能性。方法2013年4月至2014年12月收治29 例脫出型腰椎間盤突出患者，其中男16 例，女13 例；年齡31～57 歲，平均48 歲。病程3個月～11年。手術節(jié)段L3～45 例，L4～511 例，L5S113 例。采用雙側切口，不使用自由臂固定工作通道，通過調(diào)整內(nèi)外上下通道角度，擴大上下椎板減壓范圍，完成游離間盤組織摘除。結果患者均順利完成手術，平均手術時間147 min，術中出血量146 mL，切口長度兩側各25～30 mm，術后下地時間4.5 d，術后切口均Ⅰ期愈合。有1 例術后出現(xiàn)脛前肌肌力減退，觀察治療3個月后恢復；未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。29 例均獲隨訪，隨訪時間13～24個月，平均18個月。術后根據(jù)JOA腰椎功能評價29分法：術前分值8～14分，平均10分；術后分值21～27分，平均25分。通過計算改善率大于75%的患者26 例，改善率50%～75%的患者3 例。術后X線顯示內(nèi)固定物位置良好，術后12個月CT平掃根據(jù)Bridwell融合評價標準評價椎體間骨性融合情況：Ⅰ級25 例，Ⅱ級4 例。結論采用雙側切口MIS-TLIF治療脫出型腰椎間盤突出安全可行，具有手術時間短、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。

微創(chuàng)；經(jīng)椎間孔腰椎融合固定術；雙側切口；調(diào)整通道；擴大減壓范圍；脫出型腰椎間盤突出

隨著現(xiàn)代外科技術的發(fā)展、脊柱外科手術的微創(chuàng)化逐漸成為一種趨勢和理念。自2003年Foley等首次報道微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)以來，該技術因具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)勢，逐漸在臨床廣泛應用[1-2]。我科自2013年4月至2014年12月經(jīng)雙側切口擴張通道管行MIS-TLIF手術，通過術中調(diào)整通道角度，擴大上下椎板減壓范圍，并結合于神經(jīng)根腋下摘取游離間盤組織的方式治療脫出型腰椎間盤突出29 例，取得良好效果。本研究探討通過MIS-TLIF手術，通道下完成游離于上下椎體后方間盤組織取出并雙側固定椎間融合的可行性和安全性，分析其療效并報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共29 例，男18 例，女11 例；年齡31～57 歲，平均48 歲。病程3個月～11年，其中突然加重者3 例。手術節(jié)段L3～45 例，L4～511 例，L5S113 例。術前診斷：a)病理分型：Mcnab分型4型(椎間盤脫出)22 例，5型(椎間盤游離)7 例。b)游離于上位椎體后方3 例，下位椎體后方26 例。c)臨床表現(xiàn)為腰痛伴單側下肢放射痛22 例，同時伴有雙側下肢放射痛7 例。術前經(jīng)腰椎X線、腰椎CT、腰椎MRI檢查確診。

1.2手術方法本組病例均采用全麻后俯臥位，胸、髂前及四肢加保護墊，腹部懸空，雙下肢穿彈力襪。常規(guī)術區(qū)碘酒、酒精消毒，鋪無菌手術單。取兩側棘突旁3 cm處各插入2枚1.0 mm克氏針，C型臂X線輔助確定手術間隙和切口位置。切開皮膚及皮下，切口長25～30 mm。用骨膜剝離器順行兩側剝離多裂肌和最長肌肌間隙，置入Quadrant擴張?zhí)坠芗昂线m深度工作通道，撐開并接通纖維光源后清理局部殘留軟組織，顯露椎板外緣和上、下關節(jié)突。兩側透視確定椎弓根螺釘置入位置，對側置入椎弓根螺釘，連接棒固定，患側釘?shù)拦ソz后骨蠟封堵備用。切除上位椎體下關節(jié)突，下位椎體部分上關節(jié)突耳狀關節(jié)面和黃韌帶，根據(jù)脫出間盤位置擴大切除上、下椎板，擴大神經(jīng)根管。根據(jù)需要調(diào)整通道內(nèi)外傾角度10°～15°，上下傾角度10°～30°，顯露游離間盤組織，于神經(jīng)根肩部外或內(nèi)側(腋下)取出游離間盤，上下探查硬膜囊腹側及神經(jīng)根管無殘留。于直視下完成患側椎間隙減壓，取局部切除的自體骨粉碎后填充1枚合適高度的椎間融合器，椎間植骨融合?；紓戎萌胱倒葆敚B接棒加壓固定。C型臂X線透視確定內(nèi)固定位置良好，沖洗，觀察無明顯出血、滲血，放置患側引流管，關閉切口。

2　結　　果

患者均順利完成手術，手術時間108～186 min，平均為147 min。術中出血量82～210 mL，平均146 mL。術后均放置患側引流管自然引流，24～48 h內(nèi)拔除，引流量50～110 mL；均無需輸血。切口長度兩側各25～30 mm；術后下地時間2～7 d，平均4.5 d。術后切口均Ⅰ期愈合。術中無硬膜撕裂。有1 例術后出現(xiàn)脛前肌肌力減退，觀察治療3個月后恢復。無感染等其他并發(fā)癥發(fā)生。29 例均獲隨訪，隨訪時間13～24個月，平均18個月。術后根據(jù)JOA腰椎功能評價29分法：術前分值8～14分，平均10分；術后分值21～27分，平均25分。通過計算改善率大于75%的患者26 例；改善率50%～75%的患者3 例。術后X線片顯示內(nèi)固定物位置良好。術后12個月CT平掃根據(jù)Bridwell融合評價標準評價椎體間骨性融合情況[3]：Ⅰ級25 例，Ⅱ級4 例。

典型病例為一36 歲男性患者，L5S1腰椎間盤脫出，游離組織位于S1椎體后緣，手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1　術前核磁矢狀位示L5S1間盤下位椎體后緣脫出

圖2　術前核磁水平位示L5S1間盤下位椎體后緣脫出，間盤組織位于S1椎體后緣

3　討　　論

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，脊柱外科手術微創(chuàng)化越來越被臨床醫(yī)生所關注。MIS-TLIF通過分離多裂肌和最長肌的天然肌間隙入路，避免了廣泛的椎旁肌肉剝離和長時間的持續(xù)牽拉，使得術后腰背部肌肉功能較傳統(tǒng)開放TLIF手術有了明顯的改善[4-5]。Slucky等[6]認為，單側椎弓根螺釘固定只能提供雙側椎弓根螺釘固定一半水平的剛度，固定節(jié)段有較多的活動度并有偏心的旋轉活動。為了達到更加穩(wěn)定的固定，本組病例均采用雙側椎弓根螺釘固定，同時行患側椎間隙加壓，有利于椎間融合器的穩(wěn)定與融合。國內(nèi)徐寶山等[7]通過經(jīng)腰椎椎間孔開窗入路的設計和解剖學測量應用于臨床研究，采用可移動脊柱內(nèi)鏡輔助經(jīng)椎間孔開窗入路髓核摘除術，探查神經(jīng)根腹側脫出的椎間盤，徹底摘除游離髓核和突出的髓核，摘除椎間盤內(nèi)破碎的髓核。

圖3　術后正側位X線片示內(nèi)固定釘棒 位置及L5S1融合器位置良好

本組病例采用Quadrant擴張?zhí)坠芗癤-Tube工作通道，摘除游離于上位椎體后緣和下位椎體后緣的椎間盤組織。為了更方便上、下、內(nèi)、外方向的椎板、椎管、硬膜、神經(jīng)根、間盤組織顯露，調(diào)整通道的角度，因而不使用自由臂，不固定工作通道，可根據(jù)需要手動調(diào)節(jié)通道角度，這樣可充分顯露患側椎板及上、下關節(jié)突，并可做椎板、下關節(jié)突、部分上關節(jié)突及黃韌帶的切除，盡可能的顯露下位神經(jīng)根和游離于椎管內(nèi)的間盤組織。傳統(tǒng)TLIF在摘除上位椎體后緣游離椎間盤組織時，或進行椎間融合器植入操作時，因上位神經(jīng)根顯露不充分，因此存在上位神經(jīng)根的騷擾，理論上存在上位神經(jīng)根損傷的可能。MIS-TLIF無法顯露上位神經(jīng)根，也同樣存在一定的上位神經(jīng)根損傷的風險。本組病例中有1 例出現(xiàn)術后脛前肌肌力減退，就是游離間盤位于上位椎體后緣，術中摘除該組織時騷擾上位神經(jīng)根所致。因此，術中需做好上位椎板的充分減壓及上位神經(jīng)根的保護。

游離于椎管內(nèi)間盤組織絕大部分均比較完整，一般為1～2塊較大組織，對硬膜及神經(jīng)根壓迫比較嚴重，有時難于自神經(jīng)根肩上取出，尤其是上位神經(jīng)根。所以本組病例中有4 例是從神經(jīng)根腋下取出。取出時應注意輕柔，并向尾側牽出，防止對硬膜及神經(jīng)根的逆向牽拉而造成損傷。較大游離塊取出后，應注意進一步探查硬膜腹側是否還有小碎片殘留，防止短期內(nèi)復發(fā)和下肢根性疼痛不緩解。

相比傳統(tǒng)開放式全椎板切除手術治療脫出型腰椎間盤突出，MIS-TLIF手術能進一步減少對正常組織包括肌肉及骨性結構的損傷和對硬膜、神經(jīng)根的牽拉，切口小，失血量少，早期下地活動，住院時間短，兩側入路均可行游離間盤摘除，更加微創(chuàng)，并且能夠獲得很好的椎間骨性融合。直視下操作，降低了神經(jīng)及硬膜誤傷的可能性。但需要在一個相對狹窄的空間里完成，初學者必須具備扎實的局部解剖知識和嫻熟的腰椎開放性手術經(jīng)驗。本術式是否降低感染率有待進一步總結。

[1]Foley KT，Holly LT，Schwender JD.Minimally invasive lumbar fusion[J].Spine(Phila Pa 1976)，2003，28(15 Suppl)：S26-35.

[2]Lau D，Lee JG，Han SJ，etal.Complications and perioperative factors associated with learning the technique of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)[J].J Clin Neurosci，2011，18(5)：624-627.

[3]Bridwell KH，Lenke LG，McEnery KW，etal.Anterior fresh frozen structural allografts in the thoracic and lumbar spine.Do they work if combined with posterior fusion and instrumentation in adult patients with kyphosis or anterior column defects[J].Spine(Phila Pa 1976)，1995，20(12)：1410-1418.

[4]Kim KT，Lee SH，Suk KS，etal.The quantitative analysis of tissue injury markers after mini-open lumbar fusion[J].Spine(Phila Pa 1976)，2006，31(6)：712-716.

[5]Tsutsumimoto T，Shimogata M，Ohta H，etal.mini-open versus conventional open posterior lumbar interbody fusion for the treatment of lumbar degenerative spondylolisthesis：comparison of paraspinal muscle damage and slip reduction[J].Spine(Phila Pa 1976)，2009，34(18)：1923-1928.

[6]徐寶山，賀堅，馬信龍，等.經(jīng)腰椎椎間孔開窗入路的解剖學研究與臨床應用[J].中華骨科雜志，2013，33(6)：593-600.

[7]Slucky AV，Bordke DS，Bachus KN，etal.Less invasive posterior fixation method following transforaminal lumbar interbody fusion：a biomechanical analysis[J].Spine J，2006，6(1)：78-85.

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R681.5+3

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2015-12-21

安小剛(1964- )，男，主任醫(yī)師，冀中能源峰峰集團總醫(yī)院邯鄲院區(qū)骨二科，056002。