兩種不同術(shù)式治療胸腰椎骨折的對(duì)比研究

史航，朱裕成，馬軍，李濤*，吳小濤，王楊

(1.南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院骨科，江蘇 宿遷　223800；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院骨科，江蘇 南京　210009)

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兩種不同術(shù)式治療胸腰椎骨折的對(duì)比研究

史航1，朱裕成1，馬軍1，李濤1*，吳小濤2，王楊1

(1.南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院骨科，江蘇 宿遷223800；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院骨科，江蘇 南京210009)

目的探討微創(chuàng)經(jīng)皮與開(kāi)放短節(jié)段椎弓根螺釘固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法回顧性分析2013年1月至2015年1月收治的60 例胸腰椎爆裂或壓縮骨折患者的臨床資料，其中30 例采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨治療，30 例采用開(kāi)放短節(jié)段椎弓根螺釘固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨治療，觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，比較兩組患者手術(shù)前后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analog scale，VAS)、傷椎前緣高度壓縮率、椎體Cobb角情況。結(jié)果60 例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間8～18個(gè)月，平均12.8個(gè)月。所有患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無(wú)感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂。微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量較開(kāi)放組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后1周、末次隨訪VAS評(píng)分、傷椎前緣高度壓縮率及椎體Cobb角較術(shù)前均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后同組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)傷椎前緣高度壓縮率、椎體Cobb角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組患者同一時(shí)間點(diǎn)傷椎前緣高度壓縮率、椎體Cobb角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。微創(chuàng)組術(shù)后1周疼痛緩解較開(kāi)放組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪時(shí)兩組患者疼痛程度相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折具有出血少、創(chuàng)傷小、用時(shí)少等優(yōu)點(diǎn)，能有效恢復(fù)并維持傷椎高度，矯正脊柱后凸畸形，對(duì)傷椎高度恢復(fù)及脊柱后凸畸形矯正與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)，短期內(nèi)對(duì)術(shù)后患者疼痛緩解優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)。

微創(chuàng)；椎弓根螺釘；傷椎植骨；胸腰椎骨折

胸腰椎骨折是常見(jiàn)的脊柱損傷，其手術(shù)治療方式多種多樣，短節(jié)段椎弓根螺釘固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨是臨床上常用的術(shù)式[1]。近年來(lái)隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)治療胸腰椎骨折在臨床的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。本文回顧性分析2013年1月至2015年1月我院骨科采用微創(chuàng)經(jīng)皮與短節(jié)段椎弓根螺釘固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨治療60 例胸腰椎骨折患者的臨床資料，對(duì)兩種不同術(shù)式的臨床療效進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究60 例患者均為新鮮單節(jié)段的胸腰段脊柱骨折(T11～L2)，不伴有脊髓神經(jīng)功能損傷，術(shù)前CT掃描所有骨折椎無(wú)椎弓根骨折。微創(chuàng)組：男16 例，女14 例；年齡22～58 歲，平均42.5 歲。致傷原因：車(chē)禍傷11 例，墜落傷13 例，重物砸傷6 例。胸腰椎爆裂性骨折13 例，壓縮性骨折17 例。損傷節(jié)段：T112 例，T1210 例，L113 例，L25 例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～6 d，平均2.8 d。開(kāi)放組：男17 例，女13 例；年齡21～57 歲，平均41.2 歲。致傷原因：車(chē)禍傷9 例，墜落傷14 例，重物砸傷7 例。胸腰椎爆裂性骨折14 例，壓縮性骨折16 例。損傷節(jié)段：T113 例，T1212 例，L111 例，L24 例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～7 d，平均3.1 d。兩組患者在年齡、性別、損傷節(jié)段、骨折類(lèi)型、受傷至手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法60 例患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。所有患者均采用全麻、俯臥位，先對(duì)骨折椎處施行手法復(fù)位。開(kāi)放組：C型臂透視定位傷椎及上下相鄰椎體，取后正中入路切口以傷椎為中心，切開(kāi)皮膚、皮下及腰背肌筋膜，沿棘突兩側(cè)切開(kāi)并行椎板骨膜下剝離暴露傷椎及上下相鄰椎體，在傷椎上下相鄰椎體用開(kāi)口錐錐出椎弓根釘?shù)?，分別植入椎弓根螺釘共4枚，在一側(cè)選取合適鈦棒安裝撐開(kāi)復(fù)位，在對(duì)側(cè)經(jīng)傷椎椎弓根行椎體內(nèi)植骨，完成后選取合適鈦棒固定。同理，松開(kāi)未植骨側(cè)鈦棒，經(jīng)傷椎椎弓根行椎體內(nèi)植骨后再次固定鈦棒。微創(chuàng)組：C型臂透視定位傷椎及上下相鄰椎體的椎弓根，分別取1.5 cm切口，穿刺針?lè)謩e穿刺雙側(cè)椎弓根釘?shù)?，?jīng)椎弓根置入導(dǎo)絲，依次攻絲，選取合適中空椎弓根螺釘分別置入傷椎上下相鄰椎體的雙側(cè)椎弓根，透視見(jiàn)螺釘位置良好。經(jīng)傷椎一側(cè)椎弓根放置導(dǎo)針，沿導(dǎo)針攻絲，經(jīng)椎弓根放置植骨漏斗，植入適量同種異體骨，安裝同側(cè)固定棒，擰緊螺帽固定。對(duì)側(cè)同法完成植骨、固定。兩組均沖洗后縫合切口，其中開(kāi)放組放置引流管一根。兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)均常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染治療，腰部制動(dòng)1個(gè)月，臥床期間適當(dāng)行腰背肌功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。分別于術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)拍攝傷椎正側(cè)位X線片，觀測(cè)傷椎前緣高度壓縮率及椎體Cobb角。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分系統(tǒng)(visual analog scale，VAS)評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪時(shí)疼痛情況。

2　結(jié)　　果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～18個(gè)月，平均12.8個(gè)月。患者切口均Ⅰ期愈合，隨訪期間無(wú)椎弓根螺釘松動(dòng)、斷裂，無(wú)脊髓神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。微創(chuàng)組患者手術(shù)時(shí)間為(70.5±8.2) min，術(shù)中出血量為(20.2±9.4) mL。開(kāi)放組患者手術(shù)時(shí)間為(118.5±20.2) min，術(shù)中出血量為(310.6±42.2) mL。微創(chuàng)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量較開(kāi)放組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.1，P<0.05；t=36.8，P<0.05)。兩組患者隨訪不同時(shí)期傷椎前緣高度壓縮率、椎體Cobb角角度及VAS評(píng)分見(jiàn)表1。兩組患者術(shù)后1周、末次隨訪VAS評(píng)分、傷椎前緣高度壓縮率及椎體Cobb角較術(shù)前均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后同組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)傷椎前緣高度壓縮率、椎體Cobb角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后兩組患者同一時(shí)間點(diǎn)傷椎前緣高度壓縮率、椎體Cobb角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。微創(chuàng)組術(shù)后1周疼痛緩解較開(kāi)放組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.2，P<0.05)；末次隨訪時(shí)兩組患者疼痛程度相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.5，P>0.05)。

表1　兩組患者手術(shù)前后傷椎前緣高度壓縮率、椎體Cobb角角度及VAS評(píng)分比較±s)

典型病例，a)開(kāi)放組：49 歲男性患者，高處墜落傷致L1椎體壓縮性骨折，采用短節(jié)段椎弓根螺釘固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨治療，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。b)微創(chuàng)組：42 歲女性患者，高處墜落傷致L1椎體壓縮性骨折，采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘結(jié)合傷椎內(nèi)植骨治療，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖4～6。

圖1　術(shù)前側(cè)位X線片示椎體Cobb角10.2°，傷椎前緣壓縮率23.1%

3　討　　論

胸腰椎骨折是常見(jiàn)的脊柱損傷，由于胸腰段是脊柱活動(dòng)度的轉(zhuǎn)換區(qū)域，該區(qū)域?yàn)閮蓚€(gè)生理弧度交界處，應(yīng)力相對(duì)集中，較其他節(jié)段更易受損傷，因此脊柱骨折多發(fā)生于胸腰段(T11～L2)[2]。胸腰椎骨折的分型方法眾多，如Denis、Magerl等[3-4]提出的骨折分型系統(tǒng)，因其存在一定的缺陷，不能準(zhǔn)確的指導(dǎo)臨床治療[5]。后期由Lee等[6]提出的胸腰椎損傷分類(lèi)及評(píng)分系統(tǒng)(thoracolumbar injury classification and scoring system，TLICS)被廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)于評(píng)估胸腰椎骨折具有重要的意義。

圖2　　術(shù)后1周正側(cè)位X線片示椎體Cobb角3.1°，傷椎前緣壓縮率4.2%

圖3　術(shù)后末次隨訪側(cè)位X線片示椎體Cobb角3.3°，傷椎前緣壓縮率4.3%

圖4　術(shù)前側(cè)位X線片示椎體Cobb角12.6°，傷椎前緣壓縮率24.2%

圖5　　術(shù)后1周正側(cè)位X線片示椎體Cobb角3.2°，傷椎前緣壓縮率3.8%

圖6　術(shù)后末次隨訪側(cè)位X線片示椎體Cobb角3.4°，傷椎前緣壓縮率4.1%

目前臨床上對(duì)于胸腰椎骨折的診斷相對(duì)明確，但對(duì)于其治療方案的選擇一直存在爭(zhēng)議，主要集中在手術(shù)治療時(shí)期的選擇，前路、后路或是前后聯(lián)合入路，后路手術(shù)時(shí)是否需要減壓或植骨，后路內(nèi)固定節(jié)段的長(zhǎng)短選擇，微創(chuàng)入路還是開(kāi)放入路。其中短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是目前治療胸腰椎骨折的常用術(shù)式，該術(shù)式具有固定節(jié)段少、最大限度保留脊柱的運(yùn)動(dòng)功能等優(yōu)點(diǎn)[7]，并通過(guò)對(duì)傷椎體近、遠(yuǎn)端椎體的螺釘及連接棒撐開(kāi)前后縱韌帶，對(duì)骨折椎間接復(fù)位。部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)中撐開(kāi)相鄰椎弓根釘后，X線透視下雖然大多數(shù)傷椎椎體高度得以恢復(fù)，但由于椎間盤(pán)等軟組織嵌于椎體內(nèi)，受壓縮的骨小梁無(wú)法恢復(fù)，導(dǎo)致傷椎椎體內(nèi)存在“空殼”現(xiàn)象，成為“蛋殼樣”椎體。在長(zhǎng)期負(fù)重的情況下將導(dǎo)致已經(jīng)撐開(kāi)的傷椎椎體高度下降，應(yīng)力集中在椎弓根釘棒系統(tǒng)上，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂。為解決傷椎出現(xiàn)“空殼椎體”現(xiàn)象，有學(xué)者經(jīng)傷椎椎弓根向椎體內(nèi)植入自體骨、異體骨移植替代品或骨水泥，此技術(shù)被稱(chēng)為“傷椎強(qiáng)化術(shù)”[8]。其目的在于重建前中柱的穩(wěn)定性、避免“蛋殼效應(yīng)”、防止椎體高度丟失以及骨誘導(dǎo)骨支架作用，在后期能維持脊柱生理曲度，防止脊柱后凸畸形并降低內(nèi)固定失敗率。本研究中開(kāi)放組30 例患者均采用短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨治療，療效確切，術(shù)后傷椎前緣高度壓縮率、椎體Cobb角角度及VAS評(píng)分較術(shù)前均有顯著改善，隨訪期間傷椎高度無(wú)明顯丟失，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂。但該術(shù)式亦存在禁忌證[9]，包括Magerl A3.3型、C型骨折，或粉碎性骨折和前柱支持嚴(yán)重丟失等情況。而且對(duì)腰背部肌肉的剝離嚴(yán)重、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多、患者恢復(fù)周期長(zhǎng)。

為減少開(kāi)放手術(shù)的一系列弊端，微創(chuàng)技術(shù)得以迅速發(fā)展并廣泛應(yīng)用于臨床。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨術(shù)將微創(chuàng)技術(shù)與椎體強(qiáng)化技術(shù)相結(jié)合，是目前治療胸腰椎骨折的有效方法。該術(shù)式椎弓根螺釘固定為脊柱提供早期的穩(wěn)定性，而經(jīng)傷椎內(nèi)植骨為其提供后期的穩(wěn)定性，療效顯著[10]。本研究中微創(chuàng)組30 例患者均采用經(jīng)皮椎弓根螺釘固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨治療，術(shù)后傷椎前緣高度壓縮率、椎體Cobb角角度、VAS評(píng)分較術(shù)前均顯著改善，術(shù)后無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生，與開(kāi)放組患者相比療效無(wú)明顯差異。但術(shù)后1周隨訪時(shí)微創(chuàng)組VAS評(píng)分較開(kāi)放組改善更明顯。此外，本研究中微創(chuàng)組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量較開(kāi)放組明顯減少。由于微創(chuàng)手術(shù)對(duì)內(nèi)固定器械選擇范圍較小，技術(shù)要求較高，所以有其一定的局限性，僅適應(yīng)于單純壓縮性骨折、Chance骨折和后柱破壞不嚴(yán)重、椎管狹窄小于50%的爆裂骨折[11]。

綜上所述，本研究結(jié)果提示微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折具有出血少、創(chuàng)傷小、用時(shí)少等優(yōu)點(diǎn)，能有效恢復(fù)并維持傷椎高度，矯正脊柱后凸畸形，對(duì)傷椎高度恢復(fù)及脊柱后凸畸形矯正與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)，對(duì)術(shù)后短期內(nèi)患者疼痛緩解優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)，其長(zhǎng)期療效有待于進(jìn)一步研究。

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1008-5572(2016)09-0819-04

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2016-02-14

史航(1989- )，男，醫(yī)師，南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院骨科，223800。

*本文通訊作者：李濤