經(jīng)內(nèi)踝截骨入路微型鋼板固定治療Hawkins Ⅲ型距骨頸骨折

陳志達(dá)，吳進(jìn)，林斌，曾文容，劉暉

(廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院骨科，全軍骨科中心，福建 漳州　363000)

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經(jīng)內(nèi)踝截骨入路微型鋼板固定治療Hawkins Ⅲ型距骨頸骨折

陳志達(dá)，吳進(jìn)*，林斌，曾文容，劉暉

(廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院骨科，全軍骨科中心，福建 漳州363000)

目的探討經(jīng)內(nèi)踝截骨入路微型鋼板固定治療Hawkins Ⅲ型距骨頸骨折的手術(shù)方法及療效。方法2008年1月至2014年3月，我們對(duì)14 例Hawkins Ⅲ型距骨頸骨折的患者行經(jīng)內(nèi)踝截骨的前內(nèi)側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，根據(jù)患者主訴、后跟及踝關(guān)節(jié)外形、功能及X線片征象來(lái)評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果本組14 例病例均獲得隨訪18～41個(gè)月，平均隨訪29.6個(gè)月。末次隨訪時(shí)患者的平均AOFAS踝與后足評(píng)分為(79.8±17.3)分，按其療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)6 例(42.9%)，良3 例(21.4%)，可4 例(28.6%)，差1 例(7.1%)，優(yōu)良率64.3%。3 例患者出現(xiàn)不同程度的距骨缺血壞死，6 例患者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，累及脛距關(guān)節(jié)3 例，累及距下關(guān)節(jié)2 例，同時(shí)累及脛距及距下關(guān)節(jié)1 例。結(jié)論經(jīng)內(nèi)踝截骨手術(shù)入路微型鋼板固定治療Hawkins Ⅲ型距骨頸骨折具有軟組織創(chuàng)傷小、對(duì)距骨頸顯露充分、并發(fā)癥發(fā)生率低、療效優(yōu)良等特點(diǎn)。

Hawkins Ⅲ型；距骨頸骨折；內(nèi)踝截骨；微型鋼板

距骨骨折是臨床上一種較少見(jiàn)但復(fù)雜的骨折，約占足部骨折的3%～6%，占全身骨折的0.14%～0.9%[1-2]。隨著交通事故和高處墜落傷的增多，近年來(lái)距骨骨折的發(fā)病率逐年升高。由于距骨關(guān)節(jié)面多及血供脆弱等解剖特點(diǎn)，使距骨骨折后臨床處理困難，特別是Hawkins Ⅲ型距骨頸骨折，處理不當(dāng)容易引起缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折愈合不良等并發(fā)癥，導(dǎo)致功能恢復(fù)不佳[3]。自2008年1月至2014年3月，我們對(duì)14 例Hawkins Ⅲ型距骨頸骨折的患者行經(jīng)內(nèi)踝截骨的前內(nèi)側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，取得了較為滿意的療效，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組病例14 例，男8 例，女6 例，年齡21～53 歲，平均39.4 歲。所有患者均診斷為Hawkins Ⅲ型距骨頸骨折。致傷原因包括：墜落傷6 例，車禍傷5 例，重物砸傷3 例。左側(cè)5 例，右側(cè)9 例。合并踝部骨折3 例，合并對(duì)側(cè)跟骨骨折2 例。所有患者均先行手法復(fù)位(1 例為開(kāi)放性骨折脫位，Gustilo分型Ⅱ型，先行清創(chuàng)縫合)，再行下肢短腿石膏靴臨時(shí)固定。傷后3～5 d行手術(shù)治療。

1.2手術(shù)方法在硬膜外或全麻下患者取仰臥位，氣囊止血帶止血。采用內(nèi)踝入路，切口位于脛骨前肌和脛骨后肌腱之間，始自內(nèi)踝近端2 cm，止于舟狀骨稍遠(yuǎn)端。連深筋膜向上翻開(kāi)皮瓣，顯露內(nèi)踝，注意保護(hù)隱神經(jīng)、大隱靜脈及周圍軟組織。截骨前先以克氏針標(biāo)記截骨平面并對(duì)內(nèi)踝進(jìn)行預(yù)鉆孔，C型臂下確認(rèn)。將內(nèi)踝于踝穴內(nèi)上角平分線方向截?cái)?與內(nèi)踝預(yù)鉆孔方向垂直)，連同韌帶向下翻，注意保護(hù)三角韌帶。將踝關(guān)節(jié)外翻充分暴露距骨脛距和內(nèi)踝關(guān)節(jié)面，清理骨折斷面，解剖復(fù)位并維持位置。采用微型螺釘(1.5 mm)、微型鋼板(2.0 mm)固定。距骨固定完畢后將內(nèi)踝復(fù)位，2 枚4.0 mm空心螺釘固定，C型臂X線機(jī)確認(rèn)骨折達(dá)到解剖復(fù)位、螺釘及鋼板固定在位。最后放置引流條，絲線縫合關(guān)節(jié)囊，依次縫合各層組織。

1.3術(shù)后處理及療效評(píng)估術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后24～48 h后拔除引流條，短腿石膏靴固定6～8周，術(shù)后第1天起開(kāi)始練習(xí)足趾活動(dòng)或帶石膏不負(fù)重下床活動(dòng)，拆除石膏后攝X線片，若未見(jiàn)連續(xù)性骨痂生長(zhǎng)，繼續(xù)石膏托固定2～4周，骨折愈合后逐步下地負(fù)重行走。用于內(nèi)踝固定的空心螺釘于術(shù)后6～12個(gè)月取出。

術(shù)后每3個(gè)月拍踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，了解骨折愈合情況；術(shù)后每6個(gè)月行踝關(guān)節(jié)MRI檢查，觀察距骨是否出現(xiàn)缺血性壞死；末次隨訪記錄患肢踝關(guān)節(jié)的跖屈及背伸的活動(dòng)度；并根據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)功能評(píng)分[4]評(píng)定術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能。

2　結(jié)　　果

本組病例平均手術(shù)時(shí)間為(65.6±7.7) min，術(shù)中平均出血量為(119.1±32.7) mL，手術(shù)切口均一期愈合。全部病例均獲得隨訪18～41個(gè)月，平均隨訪29.6個(gè)月。距骨頸骨折均獲得骨性愈合，平均骨愈合時(shí)間為(4.7±1.7)個(gè)月。根據(jù)患者主訴、后跟及踝關(guān)節(jié)的外形、功能及X線片征象來(lái)評(píng)價(jià)臨床療效。末次隨訪時(shí)平均AOFAS評(píng)分(79.8±17.3)分，參照AOFAS功能療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)6 例(42.9%)，良3 例(21.4%)，可4 例(28.6%)，差1 例(7.1%)，優(yōu)良率64.3%。本組病例距骨缺血性壞死1 例，部分壞死2 例，不同程度的脛距關(guān)節(jié)炎3 例，其中1 例為創(chuàng)傷性脛距關(guān)節(jié)炎已行踝關(guān)節(jié)融合，不同程度的距下關(guān)節(jié)炎2 例，同時(shí)累及脛距關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)炎1 例。所有患者隨訪過(guò)程中均未出現(xiàn)畸形愈合、螺釘松動(dòng)和內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。典型病例為一49 歲男性患者，車禍致右距骨頸骨折，行內(nèi)踝截骨入路微型鋼板固定，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～2。

3　討　　論

3.1距骨的解剖學(xué)特點(diǎn)及分型距骨的外科解剖結(jié)構(gòu)特殊，主要分為體部、頭部和頸部三部分。距骨與周圍的腓骨、脛骨、足舟骨和跟骨分別構(gòu)成關(guān)節(jié)，超過(guò)60%的表面為關(guān)節(jié)面，其血液供應(yīng)非常有限，主要來(lái)自外循環(huán)和內(nèi)循環(huán)兩個(gè)部分[2]。外循環(huán)圍繞距骨頸和跗骨竇，由脛前、脛后和腓動(dòng)脈發(fā)出分支組成，內(nèi)循環(huán)由進(jìn)入距骨內(nèi)的血管吻合而成。目前對(duì)于距骨骨折，尚無(wú)一個(gè)統(tǒng)一的分類方法。Hawkins[5]將距骨頸部骨折分為三型：Ⅰ型為無(wú)移位骨折；Ⅱ型為骨折移位并伴有距下關(guān)節(jié)脫位或半脫位；Ⅲ型為骨折移位并伴有脛距和距下關(guān)節(jié)脫位，但距舟關(guān)節(jié)仍保持完整。隨后，在Hawkins分型基礎(chǔ)上，Canale和Kelly將骨折移位并伴有脛距、距下、距舟關(guān)節(jié)脫位稱為Hawkins Ⅳ型距骨頸骨折[6]。不同分型的缺血性距骨壞死率不同，特別是Hawkins Ⅲ型，文獻(xiàn)報(bào)道其缺血性壞死率高達(dá)80%[7]。

圖1　術(shù)前X線片及三維CT示距骨頸骨折

圖2　術(shù)后1周X線片示距骨頸骨折解剖復(fù)位，鋼板螺釘固定在位

3.2手術(shù)入路與手術(shù)時(shí)機(jī)Hawkins Ⅲ型距骨頸骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，大多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療，手術(shù)治療目的在于嚴(yán)格的解剖復(fù)位，并保護(hù)殘存的血運(yùn)。常見(jiàn)的手術(shù)入路包括前外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路(內(nèi)踝截骨/不截骨)、后側(cè)入路和聯(lián)合入路等[8-10]。經(jīng)內(nèi)側(cè)入路內(nèi)踝截骨清楚暴露距骨的頸、體和頭部，可在直視下復(fù)位距骨頸，有利于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的解剖復(fù)位和更好的固定，而且該入路介于脛前動(dòng)脈和三角動(dòng)脈之間，不損傷三角韌帶的血液供應(yīng)，術(shù)中可保護(hù)三角韌帶，保留距骨頸殘留的血供[11]。

手術(shù)時(shí)機(jī)選擇方面，有學(xué)者認(rèn)為6 h內(nèi)行急診手術(shù)能最大可能恢復(fù)三角動(dòng)脈的扭轉(zhuǎn)和閉塞，有利于距骨血運(yùn)的重建[10]。Lindvall等[12]對(duì)急診手術(shù)與擇期手術(shù)的距骨頸骨折患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩者在缺血性壞死率、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨愈合時(shí)間和功能評(píng)分方面沒(méi)有差異。Vallier等[13]則認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)與距骨頸的缺血性壞死發(fā)生率無(wú)關(guān)，而與距骨頸骨折的粉碎程度、是否及時(shí)復(fù)位和是否為開(kāi)放性骨折有關(guān)。因此，我們對(duì)所有的Hawkins Ⅲ型患者均采取及時(shí)的手法復(fù)位，待軟組織情況允許及相關(guān)檢查完善后，擇期行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

3.3內(nèi)固定的選擇距骨頸骨折的內(nèi)固定材料包括普通松質(zhì)骨螺釘、中空拉力螺釘、可吸收螺釘和鋼板等。普通松質(zhì)骨螺釘術(shù)中定位較難，對(duì)骨質(zhì)損傷大，術(shù)后容易出現(xiàn)骨折再移位。中空拉力螺釘固定骨折時(shí)因加壓作用帶來(lái)距骨體長(zhǎng)度的短縮從而影響足內(nèi)側(cè)柱功能?？晌章葆斂杀苊舛稳〕鍪中g(shù)，但其把持力及強(qiáng)度不夠，容易出現(xiàn)術(shù)后螺釘松動(dòng)和斷裂等。距骨頸骨折多為高能量粉碎性骨折，容易并發(fā)內(nèi)翻畸形。鋼板固定尤適用于距骨粉碎性骨折。Chateau等[14]報(bào)道23 例距骨頸骨折采用微型鋼板固定，取得良好療效，術(shù)后未出現(xiàn)內(nèi)翻畸形。這與我們用微型鋼板治療Hawkins Ⅲ型距骨頸骨折相一致。

內(nèi)踝截骨微型鋼板固定治療Hawkins Ⅲ型距骨頸骨折有以下優(yōu)點(diǎn)：a)內(nèi)踝截骨是前內(nèi)側(cè)切口的延伸，針對(duì)其他切口無(wú)法做到的冠狀面或矢狀面骨折復(fù)位，同時(shí)也可很好的顯露距下關(guān)節(jié)[15]；b)Hawkins Ⅲ型距骨頸骨折多為高能量損傷，骨折常為粉碎性骨折，容易并發(fā)內(nèi)翻畸形愈合，我們采用內(nèi)踝截骨微型鋼板內(nèi)固定，術(shù)中對(duì)距骨頸骨折充分顯露，直視下解剖復(fù)位，鋼板堅(jiān)強(qiáng)固定，可減少骨折后期復(fù)位丟失造成內(nèi)翻畸形愈合，并避免使用空心螺釘固定骨折時(shí)因加壓作用帶來(lái)的距骨體長(zhǎng)度的短縮[14，16-17]；c)微型鋼板放置于距骨內(nèi)側(cè)提供頭頸體方向的軸向支撐。此外，我們建議術(shù)前復(fù)位復(fù)雜脫位的距骨骨折時(shí)，可結(jié)合跟骨結(jié)節(jié)牽引進(jìn)行復(fù)位，同時(shí)術(shù)中需注意軟組織的保護(hù)。

綜上所述，內(nèi)踝截骨手術(shù)入路微型鋼板固定治療Hawkins Ⅲ型距骨頸骨折具有較好的療效，值得應(yīng)用。

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Operative Treatment of Hawkins Type Ⅲ Talar Neck Fracture through Medial Malleolar Osteotomy Approach and Mini-plate Fixation

Chen Zhida，Wu Jin*，Lin Bin，etal

(Department of Orthopaedics，the Affiliated Southeast Hospital of Xiamen University，Orthopaedic Center of People′s Liberation Army，Zhangzhou363000，Chinaa)

ObjectiveTo introduce a surgical treatment of Hawkins type Ⅲ talar neck fracture through medial malleolar osteotomyapproach and mini-plate fixation and discuss the therapeutic effects.MethodsFrom January 2008 to March 2014，15 patients of complex talar body fracture were treated through approach of internal malleolus osteotomy and mini-plate for fixation.The clinical effects was assessed depend on the complaints，functions and radiological results of the ankle and subtalar joint.ResultsAll the patients were followed up 18 t o 41 months with anaverage of 29.6 months.The average Ankle-Hindfoot score of AOFAS was(79.8±17.3).And according to the score，6 patients were rated as being excellent，3 patient s good，4 fair and 1 poor.The total rate of being excellent to good was 64.3%.Complications occurred at their final follow-up，including three avascular osteonecrosis of talar neck cases，six cases of post-traumatic arthritis.ConclusionOperative treatment of Hawkins type Ⅲ talar neck fracture through medial malleolar osteotomy and mini-plate fixation have the characteristicsof less soft tissue trauma，adequate exposure of talar neck，less incidences of complications，and satisfactory clinical results.

hawkins type Ⅲ；talar neck fracture；medial malleolar osteotomy；Mini-plate

1008-5572(2016)09-0799-03

R683.42

B

2016-01-28

陳志達(dá)(1991- )，男，醫(yī)師，廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院骨科，全軍骨科中心，363000。

*本文通訊作者：吳進(jìn)