TKA術(shù)后股骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)KSS主觀評(píng)分影響的臨床研究

張加勇，尚希福，賀瑞，胡飛

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨二科，安徽 合肥　230001)

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TKA術(shù)后股骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)KSS主觀評(píng)分影響的臨床研究

張加勇，尚希福*，賀瑞，胡飛

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨二科，安徽 合肥230001)

目的探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中股骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)評(píng)分的影響。方法對(duì)在我院行初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(PS型假體)的158位患者198 例膝關(guān)節(jié)于術(shù)后5年進(jìn)行隨訪，其中男性54 例68 膝，女性104 例130 膝。通過(guò)CT測(cè)量股骨髁扭轉(zhuǎn)角(computed tomography angiography，CTA)來(lái)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)假體的旋轉(zhuǎn)，同時(shí)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(knee society score，KSS)(2011版)主觀功能評(píng)定。根據(jù)患者的CTA分為A組正常組(外旋3°至內(nèi)旋3°)，B組外旋組(外旋大于3°)，C組內(nèi)旋組(內(nèi)旋大于3°)，對(duì)A、B、C組的各項(xiàng)KSS得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果三組在在功能活動(dòng)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在滿意度評(píng)分、期望評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在功能評(píng)分的細(xì)項(xiàng)中，標(biāo)準(zhǔn)活動(dòng)評(píng)分、高級(jí)活動(dòng)評(píng)分、自由活動(dòng)評(píng)分中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在步行及站立評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論全膝關(guān)節(jié)置換中股骨假體的旋轉(zhuǎn)位置影響膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)主觀評(píng)分，術(shù)者應(yīng)避免股骨假體旋轉(zhuǎn)不良。

關(guān)節(jié)成形術(shù)；置換；膝；股骨髁扭轉(zhuǎn)角；膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分

1　資料與方法

1.1納入和排除標(biāo)準(zhǔn)a)2010年1月至2011年1月于我院行初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者；b)手術(shù)均由一位富有經(jīng)驗(yàn)的高年資主任醫(yī)師主刀，均為采用LINK公司PS假體；c)術(shù)前診斷均為膝骨關(guān)節(jié)炎；d)無(wú)嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)術(shù)后因感染外傷等非技術(shù)原因需翻修；b)5年內(nèi)因其他原因死亡；c)嚴(yán)重的全身性疾病及神經(jīng)肌肉病變等影響活動(dòng)者；d)無(wú)法配合完成評(píng)估者。

1.2方法

1.2.1CT測(cè)量股骨髁扭轉(zhuǎn)角所有入選的患者仰臥位于掃描床上，雙膝伸直保持中立位，垂直于患膝股骨的機(jī)械長(zhǎng)軸線行CT掃描，掃描層厚1.0 mm，軸位上清晰顯示股骨內(nèi)外上髁及股骨后髁。股骨髁上線(transepicondylar axis，TEA)分為股骨臨床髁上線(clinical transepicondylar axis，CTEA，股骨外側(cè)髁最高點(diǎn)至內(nèi)側(cè)髁最高點(diǎn)的連線)和股骨外科髁上線(surgical transepicondylar axis，STEA)，股骨外上髁側(cè)面突起最高點(diǎn)與股骨內(nèi)上髁側(cè)面凹槽的連線)，而股骨后髁線(posterior condylar line，PCL)指股骨內(nèi)髁和外髁后緣關(guān)節(jié)面的連線。截取合適層面測(cè)量出CTEA和PCL之間的夾角，即股骨髁扭轉(zhuǎn)角(condylar twist angle，CTA)[4]，CTA大小即代表股骨假體的旋轉(zhuǎn)的大小[5]，所有數(shù)據(jù)均測(cè)量三次并取其平均值(見圖1～4)。

圖1　股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)對(duì)位軸線及股骨髁扭轉(zhuǎn)角度示意圖

圖2　CT測(cè)量A組股骨髁扭轉(zhuǎn)角外旋1.8°

1.2.2分組當(dāng)股骨后髁線相對(duì)于股骨臨床髁上線內(nèi)旋時(shí)則CTA的角度記為負(fù)數(shù)，當(dāng)股骨后髁線相對(duì)于股骨臨床髁上線外旋則CTA的角度記為正數(shù)，我們根據(jù)測(cè)量股骨髁扭轉(zhuǎn)角的結(jié)果將158位患者198 例膝關(guān)節(jié)(其中男性54 例68 膝，女性104 例130 膝)分為三組：A組正常組(-3°～3°)，B組外旋組(外旋>3°)，C組內(nèi)旋組(內(nèi)旋>3°)[6]，對(duì)于行雙膝置換的患者則分別測(cè)量雙膝的值并歸入相應(yīng)的組。其中A組104 例旋轉(zhuǎn)角(1.39±0.73)°，B組73 例外旋角(5.23±1.87)°，C組21 例內(nèi)旋角(4.8±2.13)°。三組在年齡、性別組成、BMI值、患膝側(cè)別的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

圖3　CT測(cè)量B組股骨髁扭轉(zhuǎn)角外旋6.4°

圖4　CT測(cè)量C組股骨髁扭轉(zhuǎn)角內(nèi)旋6.2°

1.2.3膝關(guān)節(jié)KSS主觀評(píng)分(2011版)KSS評(píng)分(2011版)主觀評(píng)分包括：a)滿意度評(píng)分(5項(xiàng)40分)；b)期望評(píng)分(3項(xiàng)15分)；c)功能活動(dòng)評(píng)分(100分，包括行走站立5項(xiàng)30分，標(biāo)準(zhǔn)活動(dòng)6項(xiàng)30分，高級(jí)活動(dòng)5項(xiàng)25分，自由活動(dòng)3項(xiàng)15分)[7-8]。我們采用KSS評(píng)分(2011版)對(duì)所有的患者行主觀評(píng)分，所有患者均在保證不受任何影響下由患者自己完成，對(duì)于行雙膝置換的患者則對(duì)雙膝關(guān)節(jié)分別進(jìn)行獨(dú)立評(píng)分。所有數(shù)據(jù)均由同一人完成統(tǒng)計(jì)并由另一人核對(duì)兩次。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析運(yùn)用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量單位以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)P=0.05。將A、B、C三組的滿意度評(píng)分、期望評(píng)分、活動(dòng)功能評(píng)分以及行走站立評(píng)分、標(biāo)準(zhǔn)活動(dòng)評(píng)分、高級(jí)活動(dòng)評(píng)分、自由活動(dòng)評(píng)分分別行單因素方差分析(one-way ANOVA)。

2　結(jié)　　果

我們對(duì)患者的KSS評(píng)分進(jìn)行逐項(xiàng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出結(jié)果如表1。術(shù)后5年患者在滿意度評(píng)分、期望評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且均有較高的得分。但患者在活動(dòng)功能評(píng)分上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且A組(84.65±5.18)分大于B組(80.19±5.04)分、C組(75.33±6.08)分。對(duì)患者活動(dòng)功能評(píng)分中各分項(xiàng)再逐一進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果如表2，可見術(shù)后5年患者在步行及站立評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在標(biāo)準(zhǔn)活動(dòng)、高級(jí)活動(dòng)及自由活動(dòng)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且評(píng)分均為A組大于B組大于C組。

第四個(gè)階段是從洞穴外回到洞穴內(nèi)。這個(gè)人在見識(shí)了洞穴外的最無(wú)蔽者之后如果重新回到洞穴中，回到自己原先的位置，他會(huì)因?yàn)閺墓饷鬟M(jìn)入黑暗而再次看不清。這時(shí)，他對(duì)洞穴內(nèi)的那些陰影的認(rèn)識(shí)和判斷會(huì)完全比不上一直呆在洞穴內(nèi)部的同伴，他的同伴們甚至?xí)J(rèn)為他在洞穴外走了一遭之后眼睛壞掉了，因而洞穴之外是不值得去的。如果這些人能夠抓住那想要解放他們、帶他們走出洞穴的人并且殺之而后快，他們一定會(huì)這樣做的。[5]211-213

表1　術(shù)后5年三組KSS主觀評(píng)分，分)

表2　術(shù)后5年三組活動(dòng)功能各項(xiàng)目評(píng)分±s，分)

3　討　　論

患者在滿意度評(píng)分及期望評(píng)分中均取得較高的分?jǐn)?shù)，三組有細(xì)微的差異但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療各種終末期膝關(guān)節(jié)病變非常成熟的手術(shù)，能有效地解決膝關(guān)節(jié)疼痛和重建膝關(guān)節(jié)功能并達(dá)到滿意的療效。而在活動(dòng)評(píng)分中，三組則呈現(xiàn)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，A組大于B組大于C組，患者股骨假體旋轉(zhuǎn)越接近正常，其活動(dòng)功能評(píng)分則越高，而股骨假體相對(duì)的內(nèi)旋則活動(dòng)評(píng)分較低。我們將活動(dòng)評(píng)分中的四項(xiàng)分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，在站立與行走的評(píng)分中，三組表現(xiàn)較小的差異但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者術(shù)后在站立及行走均取得較高評(píng)分，說(shuō)明膝關(guān)節(jié)置換能有效地重建患者膝關(guān)節(jié)功能，滿足日常生活。在標(biāo)準(zhǔn)活動(dòng)(5項(xiàng)包括行走不平的路面、轉(zhuǎn)身、上下樓梯、從矮凳子站立、側(cè)著走)，高級(jí)活動(dòng)(爬梯子、提購(gòu)物袋行走、蹲、跪、跑)、自由活動(dòng)項(xiàng)目(任選兩個(gè)娛樂(lè)戶外活動(dòng))中，患者的主觀評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且A組大于B組大于C組，可見正確的股骨旋轉(zhuǎn)對(duì)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)高級(jí)別的活動(dòng)有影響，而B組股骨假體相對(duì)外旋較C組股骨假體相對(duì)內(nèi)旋在主觀評(píng)分上要高。綜上所述，可見股骨假體良好的旋轉(zhuǎn)是患者功能恢復(fù)的必要條件，尤其是對(duì)膝關(guān)節(jié)要求較高的活動(dòng)，術(shù)中盡可能避免旋轉(zhuǎn)不良，尤其要避免股骨假體內(nèi)旋。

正確的股骨旋轉(zhuǎn)截骨是術(shù)后獲得良好膝關(guān)節(jié)功能的保證，股骨旋轉(zhuǎn)截骨決定著股骨假體的旋轉(zhuǎn)對(duì)線及屈曲間隙的形狀，不良的股骨旋轉(zhuǎn)可能會(huì)造成：a)髕骨軌跡異常，髕前疼痛[9]；b)屈曲間隙不平衡，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[10-11]；c)術(shù)后僵直[12]；d)聚乙烯墊片的磨損[13]。股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)對(duì)線在TKA中的重要性已經(jīng)逐漸被人們所認(rèn)識(shí)，但是目前尚無(wú)一種明確的定位方法。股骨旋轉(zhuǎn)定位最常運(yùn)用的三種方法：a)股骨上髁線：Holliter等首先報(bào)道膝內(nèi)外側(cè)副韌帶止于股骨內(nèi)外上髁，并將股骨上髁線作為股骨旋轉(zhuǎn)定位的標(biāo)志，也是目前術(shù)中最常用的定位線。Berger將股骨髁上軸分為股骨臨床髁上線和股骨外科髁上線，并認(rèn)為股骨外科髁上線較股骨臨床髁上線更接近股骨旋轉(zhuǎn)軸線[14-15]。但Yoshino等[16]研究顯示在骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)CT片上只有1/3的膝關(guān)節(jié)可以定位內(nèi)側(cè)髁溝，但可以定位所有股骨的內(nèi)側(cè)髁最突出點(diǎn)，并建議使用股骨臨床髁上線。b)股骨遠(yuǎn)端前后軸(anteroposterior line，APL，Whiteside′s線)：即股骨遠(yuǎn)端前方髕骨溝最深點(diǎn)至后方髁間窩最深點(diǎn)連線，Whiteside等首先提出采用APL作為股骨遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)對(duì)線標(biāo)志，并證實(shí)Whiteside′s線與TEA垂直，認(rèn)為在對(duì)膝外翻患者進(jìn)行TKA時(shí)，采用APL作為股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)對(duì)線標(biāo)志的優(yōu)越性。Middleton等[17]研究顯示，APL與髁上軸垂直(平均91°)，平均值變化范圍在80°～102°，標(biāo)準(zhǔn)差4.7°，提示W(wǎng)hiteside′s線不是很穩(wěn)定，無(wú)法單獨(dú)作為定位標(biāo)志。c)股骨后髁線(posterior condylar line，PCL)，即股骨內(nèi)、外后髁后側(cè)最突出點(diǎn)的連線，臨床上多根據(jù)PCL外旋3°來(lái)確定股骨假體旋轉(zhuǎn)力線。但嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎患者，股骨后髁可嚴(yán)重破壞，且后髁存在較大個(gè)體差異，且隨著年齡增大，髁轉(zhuǎn)角有逐漸增大趨勢(shì)[18]，僅參考PCL放置股骨假體可能導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)對(duì)線不良[19]?，F(xiàn)存的各種定位方法均有自己的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，作為手術(shù)醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的情況綜合運(yùn)用各種定位方法，避免單獨(dú)運(yùn)用哪一種方法可能造成的股骨旋轉(zhuǎn)不良。

本研究的設(shè)計(jì)目的主要是建立股骨假體的軸向旋轉(zhuǎn)和患者膝關(guān)節(jié)主觀評(píng)分之間的聯(lián)系。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的主觀評(píng)分受到很多因素的影響，因此我們盡量排除可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響的各種因素，盡量的選取在年齡、經(jīng)濟(jì)水平、日?；顒?dòng)量等各方面均接近的患者，同時(shí)排除一些術(shù)前診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形等存在復(fù)雜臨床情況的患者，但是仍存在著很多無(wú)法預(yù)見的因素。此外，由于隨訪時(shí)間較長(zhǎng)，缺少術(shù)前膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分，故該研究有一定的局限性，仍待進(jìn)一步研究。通過(guò)研究可以加深理解股骨旋轉(zhuǎn)定位在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的意義以及對(duì)患者功能和滿意度的影響，對(duì)于進(jìn)一步提高手術(shù)的水平和患者的關(guān)節(jié)功能和滿意度有一定的參考意義。

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Effect of Rotation of Femoral Component on Subjective Scores of the KSS after TKA

Zhang Jiayong，Shang Xifu，He Rui，etal

(No.2 Department of Orthopaedics，the Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei230001，China)

ObjectiveTo investigate the effect of rotational alignment of the femoral component on evaluation of outcomes using The 2011 KSS.Methods158 patients with 198 knees(54 males with 68 knees，104 females with 130 knees) of primary posterior cruciate ligament-substituting(PS)TKA were follow-up five years postoperatively.The rotational alignment of the femoral components was assessed with computed tomography(CT) using the condylar twist angle(CTA)，and the subjective scores of the KSS(2011) was evaluated.The patients were classified into three groups based on the rotational alignments of the femoral Component：Group A(external rotation of 3°to internal rotation of 3°)，Group B(external rotation>3°)，Group C(internal rotation>3°).scores of each category of The 2011 KSS were compared among the groups by statistical analysis.ResultsThere was significant difference among groups in the category of functional activities，but no significant differences in the category of satisfactions and expectations.For each detail of the scores of functional activities，it showed significant differences among groups in the category of standard activities，advanced activities and discretionary knee activities，but showed no significant difference in the categories of walking and standing.ConclusionThe internal rotation of the femoral component affects the subjective score of functional activities，Surgeons should avoid malrotation of the femoral component.

arthroplasty；replacement；knee；condylar twist angle；knee scoring system

1008-5572(2016)09-0788-04

R687.4+2

B

2015-10-26

張加勇(1988- )，男，研究生在讀，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨二科，230001。

*本文通訊作者：尚希福