Zero-P治療單節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床療效分析

周波，賀西京

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，陜西 西安　710004)

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Zero-P治療單節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床療效分析

周波，賀西京*

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，陜西 西安710004)

目的評(píng)價(jià)頸前路零切跡椎間融合器(Zero-profile interbody fusion device，Zero-P)治療單節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床療效。方法回顧性分析我科于2013年1月至2015年10月應(yīng)用頸前路零切跡椎間融合器治療的24 例單節(jié)段脊髓型頸椎患者的所有臨床資料，并通過(guò)統(tǒng)計(jì)比較術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪患者的日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index，NDI)、頸椎Cobb角、椎間高度等指標(biāo)的變化情況，對(duì)該術(shù)式的臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果所有患者均獲得7～32個(gè)月的隨訪，平均12.7個(gè)月。24 例患者術(shù)后主要癥狀均明顯減輕，均無(wú)不良并發(fā)癥出現(xiàn)，并隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)癥狀改善愈發(fā)明顯甚至消失；術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)，患者JOA評(píng)分、VAS評(píng)分、NDI指數(shù)、頸椎Cobb角及椎間高度均較術(shù)前有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，除椎間高度外，其余指標(biāo)均隨術(shù)后時(shí)間推移改善明顯，但僅JOA評(píng)分的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論Zero-P治療單節(jié)段脊髓型頸椎病創(chuàng)傷小，癥狀改善明顯，固定融合及恢復(fù)椎間高度效果好，并發(fā)癥少，近期療效確切。

脊髓型頸椎??；零切跡椎間融合器；單節(jié)段；手術(shù)治療

頸椎病是指由于頸椎椎體、間盤、骨關(guān)節(jié)及其附屬組織等結(jié)構(gòu)因原發(fā)或繼發(fā)病變致使血管、神經(jīng)受到刺激或壓迫甚至導(dǎo)致頸椎失穩(wěn)而引起相應(yīng)臨床癥狀的一類疾病。其發(fā)病人群主要為中老年，但近年來(lái)已出現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。該病可分為神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型、交感神經(jīng)型及脊髓型四種類型，其中尤以脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)的危害最大，故臨床上針對(duì)脊髓型頸椎病一經(jīng)確診，原則上應(yīng)及時(shí)手術(shù)解除脊髓壓迫，從而最大程度改善及保護(hù)脊髓功能[1]。目前治療頸椎病的“金標(biāo)準(zhǔn)”為頸前路減壓融合手術(shù)，其臨床療效也已得到國(guó)內(nèi)外實(shí)驗(yàn)及臨床的充分驗(yàn)證。近年來(lái)針對(duì)頸椎前路手術(shù)臨床上主要采用前路間盤摘除、減壓、椎間植骨或Cage植骨融合與前路鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合的術(shù)式，該方法可有效改善頸椎生物力學(xué)的穩(wěn)定性，療效確切，但由于此手術(shù)中使用的前路內(nèi)固定物會(huì)突出于椎體前緣，術(shù)后會(huì)與頸前軟組織產(chǎn)生較大摩擦，從而出現(xiàn)吞咽困難、頸前異物感及食道損傷等并發(fā)癥。為了最大程度避免上述并發(fā)癥的出現(xiàn)，更加迎合當(dāng)今“療效穩(wěn)定長(zhǎng)期化、手術(shù)微創(chuàng)化”等外科先進(jìn)理念，一種新型一體式具備融合、支撐、固定功能的頸前椎間融合內(nèi)固定系統(tǒng)——頸前路零切跡椎間融合器(Zero-profile interbody fusion device，Zero-P)應(yīng)運(yùn)而生。其一經(jīng)成功應(yīng)用于臨床，便引起了強(qiáng)烈反響，近幾年Zero-P的治療效果也得到了國(guó)內(nèi)外許多臨床工作者的認(rèn)可[2-4]。我院自2013年1月至2015年10月應(yīng)用Zero-P治療單節(jié)段脊髓型頸椎病患者共24 例，獲得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2013年1月至2015年10月收治的24 例單節(jié)段脊髓型頸椎患者者，均行頸前路橫行微創(chuàng)小切口頸椎間盤切除、減壓、零切跡椎間融合系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療，其中男14 例，女10 例；年齡37～75 歲，平均53.7 歲；病程5～13個(gè)月，平均7.8個(gè)月；24 例患者術(shù)前常規(guī)拍攝頸椎X線片、CT及MRI檢查，提示主要病因均為單節(jié)段椎間盤向后突出或脫出嚴(yán)重壓迫脊髓，并確診為單節(jié)段脊髓型頸椎??；其中病變節(jié)段：C3～44 例，C4～56 例，C5～69 例，C6～75 例。本次研究?jī)H以罹患單節(jié)段脊髓型頸椎病、局部及全身無(wú)感染和腫瘤等合并癥、無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病、具備手術(shù)條件的患者為研究納入對(duì)象，對(duì)2個(gè)節(jié)段及以上者或因身體情況不能手術(shù)者予以排除。本研究亦已事先獲得我院倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者治療前均已簽署知情同意書(shū)。

1.2手術(shù)方法及術(shù)后處理術(shù)前30 min～2 h靜脈應(yīng)用抗生素，患者取仰臥位，肩部墊高、頸稍后仰以充分暴露術(shù)野，所有患者均行氣管插管下全身麻醉，麻醉滿意后，C型臂透視確認(rèn)手術(shù)部位，常規(guī)消毒鋪巾(同時(shí)消毒、鋪巾顯露同側(cè)髂骨區(qū)備用)。自頸前右側(cè)做3～6 cm的橫行手術(shù)切口，經(jīng)由食管氣管鞘與頸動(dòng)脈鞘間隙鈍性分離至椎體前方，C型臂透視確定責(zé)任節(jié)段椎體，撐開(kāi)器撐開(kāi)病變椎間(以接近或恢復(fù)到原來(lái)椎間高度及生理曲度為宜)，徹底摘除病變間盤，并用刮勺刮除上下椎體終板軟骨(注意完整保留和保護(hù)骨性終板)，槍式咬骨鉗咬除椎體后緣骨贅，咬除病變節(jié)段硬膜囊前方后縱韌帶使脊髓向前漂移，再次探查確認(rèn)是否已充分解除脊髓硬膜囊的前方壓迫。取合適的零切跡椎間融合器模具進(jìn)行試模，以此選定適當(dāng)型號(hào)的Zero-P裝置，并向其中植入自體骨或者同種異體骨(本組研究24 例術(shù)前征求患者及家屬意愿，15 例取自體同側(cè)髂骨填充融合器，9 例行同種異體骨填充)，將Zero-P植入椎間(深度以距椎體前緣約2 mm為宜)，松開(kāi)撐開(kāi)器，沿Zero-P螺孔方向?qū)?枚鎖定螺釘(上下各2枚)依次擰入椎體，C型臂再次確認(rèn)Zero-P的深度及螺釘角度等無(wú)誤后，擰緊鎖定螺釘，沖洗、放置負(fù)壓引流、關(guān)閉切口。術(shù)后處理：術(shù)后1 d預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后3～5 d應(yīng)用復(fù)方甘露醇、激素等藥物行消腫、止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療；術(shù)后次日患者可在佩帶硬質(zhì)頸托的情況下緩慢坐起或在家屬、護(hù)士的看護(hù)下下地活動(dòng)，5～7 d出院，出院后需繼續(xù)佩帶頸托4～6周，并分別于術(shù)后次日、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及以后每3個(gè)月時(shí)前往醫(yī)院拍攝頸部正側(cè)位X線片進(jìn)行復(fù)查，必要時(shí)進(jìn)一步復(fù)查頸部CT或MRI。

1.3手術(shù)效果評(píng)價(jià)a)應(yīng)用日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分表來(lái)對(duì)比評(píng)價(jià)患者的功能恢復(fù)情況；b)采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)價(jià)患者的疼痛癥狀改善情況；c)采用頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index，NDI)評(píng)價(jià)患者頸椎功能情況；d)評(píng)價(jià)患者頸椎后凸Cobb角、椎間融合及椎間高度恢復(fù)情況：通過(guò)患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪過(guò)程中拍攝的頸椎X線片，測(cè)量比較頸椎Cobb角及椎間高度恢復(fù)情況并觀察椎間融合效果。分別于術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后定期隨訪通過(guò)以上指標(biāo)來(lái)綜合評(píng)估Zero-P的手術(shù)效果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)24 例患者的術(shù)前、術(shù)后及隨訪的各項(xiàng)臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較分析，計(jì)數(shù)及計(jì)量資料分別采用χ2檢驗(yàn)與t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

24 例患者均順利實(shí)施了手術(shù)，術(shù)中術(shù)后生命體征平穩(wěn)，內(nèi)固定及螺釘位置均良好，無(wú)失誤。術(shù)后僅有1 例患者出現(xiàn)咽部不適感，未予特殊處理，約2周癥狀消失，所有患者手術(shù)切口均Ⅰ期/甲級(jí)愈合，髂骨區(qū)無(wú)疼痛、感覺(jué)異常、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均獲得7～32個(gè)月的隨訪，平均12.7個(gè)月，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)有內(nèi)固定物松動(dòng)、螺釘斷裂等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)，所有患者Zero-P固定均穩(wěn)定在位，椎間有不同程度的骨性融合。術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)，患者JOA評(píng)分、VAS評(píng)分、NDI指數(shù)、頸椎Cobb角及椎間高度均較術(shù)前有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。除椎間高度外，其余指標(biāo)均隨術(shù)后時(shí)間推移改善明顯，但僅JOA評(píng)分的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

典型病例為一45 歲女性患者，脊髓型頸椎病2年余，影像學(xué)檢查示C5～6間盤突出，硬膜囊受壓，行C5～6間盤摘除、減壓、零切跡頸前椎間融合器植骨融合內(nèi)固定治療，術(shù)后隨訪24個(gè)月。術(shù)后患者癥狀明顯緩解，末次隨訪時(shí)，患者癥狀完全消失，椎間融合良好，內(nèi)固定在位有效，無(wú)松動(dòng)、斷裂跡象。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

表1　Zero-P的臨床療效評(píng)價(jià)

圖1　術(shù)前頸部正側(cè)位X線片示患者C5～6椎間隙稍變窄

圖2　術(shù)前頸椎MRI示C5～6間盤突出，向后壓迫硬膜囊

圖3　術(shù)后3個(gè)月正側(cè)位X線片示內(nèi)固定物在位、有效，無(wú)松動(dòng)及滑脫

3　討　　論

自1958年Sminth-Robinson等首次報(bào)道應(yīng)用頸前路間盤摘除椎間自體植骨術(shù)治療頸椎病以來(lái)，此后數(shù)十年該術(shù)式一直被作為外科手術(shù)治療頸椎病的經(jīng)典術(shù)式。但隨著時(shí)間的推移，接受該術(shù)式治療的患者數(shù)越來(lái)越多，該術(shù)式導(dǎo)致的諸如骨塊滑脫、骨不連等一系列并發(fā)癥逐漸凸顯出來(lái)。時(shí)至今日，頸前路頸椎間盤摘除減壓融合內(nèi)固定術(shù)仍是脊柱外科通過(guò)前路手術(shù)治療頸椎病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。盡管如今臨床應(yīng)用該術(shù)式治療頸椎病時(shí)已多使用Cage等先進(jìn)的內(nèi)固定材料+植骨來(lái)進(jìn)行椎間填充融合，以避免以往單純自體植骨融合所帶來(lái)的骨塊滑脫、吸收、骨不連等并發(fā)癥，但由于該術(shù)式所使用的內(nèi)固定鋼板需突出于椎體前緣，術(shù)后常與周圍組織產(chǎn)生較大摩擦，從而出現(xiàn)吞咽困難、頸前異物感及食道損傷甚至穿孔等并發(fā)癥。為最大程度避免這些并發(fā)癥的發(fā)生，國(guó)外研究者經(jīng)過(guò)多年潛心研究，一種新型的集頸椎前路固定與椎間融合于一體的內(nèi)固定系統(tǒng)——零切跡頸前椎間融合系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生，并于2008年在美國(guó)被批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床治療頸椎病[6-8]。

3.1Zero-P的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)Zero-P因其特殊的構(gòu)造可使其整體并不突出于椎體前緣，從而有效避免了傳統(tǒng)內(nèi)固定物摩擦周圍組織導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥。其主要由三部分構(gòu)成：a)椎間融合器：其材質(zhì)為高純度醫(yī)用聚醚醚酮，不含碳纖維，植入人體后可使全身吸收減少、局部結(jié)締組織增生等風(fēng)險(xiǎn)降低；另外，該融合器在形態(tài)上，表面布滿齒狀橫紋，中央部分呈空腔結(jié)構(gòu)，可進(jìn)行植骨，從而增加其穩(wěn)定性，促進(jìn)椎間融合；b)鈦合金固定板：其帶有可與椎間融合器有效結(jié)合的特殊槽式結(jié)構(gòu)，二者以此結(jié)合，植入體內(nèi)后可有效避免因應(yīng)力集中而導(dǎo)致內(nèi)固定下沉的風(fēng)險(xiǎn)；c)椎間螺釘：Zero-P系統(tǒng)共有4顆螺釘，且全為自攻式螺釘，上下各2 枚，其與固定板上螺孔的螺紋成一步鎖定，其鎖定的固定范圍大約為：頭/尾成(40 ±2.5)°角、內(nèi)/外側(cè)成2.5 °角的楔形區(qū)域[7，9-10]。

3.2Zero-P的優(yōu)勢(shì)及不足Zero-P與傳統(tǒng)鈦板融合內(nèi)固定系統(tǒng)相比較，具有以下優(yōu)勢(shì)：a)Zero-P系統(tǒng)不突出于椎體前緣，從而有效避免了內(nèi)固定與椎體前軟組織摩擦、刺激而導(dǎo)致的食道損傷、咽部異物感、吞咽困難等一系列并發(fā)癥，本研究24 例患者除1 例術(shù)后出現(xiàn)短暫咽部不適感外，其余患者均無(wú)類似并發(fā)癥發(fā)生；b)Zero-P植入后與鄰近間盤相距甚遠(yuǎn)，理論上可有效預(yù)防鄰近節(jié)段蛻變骨化，但這仍需臨床進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪論證；c)操作簡(jiǎn)便；d)融合器與固定板一體式結(jié)合，使融合器下沉的風(fēng)險(xiǎn)大大減低；e)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)顯露時(shí)無(wú)需對(duì)頸長(zhǎng)肌及前縱韌帶等結(jié)構(gòu)進(jìn)行剝離，從而減少了術(shù)中出血，另外其無(wú)需格外處理椎體前緣增生骨贅，這使得對(duì)椎體前軟組織干擾刺激減小，切口??；f)對(duì)鄰近節(jié)段有內(nèi)固定物需再次手術(shù)的患者，Zero-P具有顯著的優(yōu)勢(shì)，其可直接植入，無(wú)需將原內(nèi)固定取出[11-12]。Zero-P的不足：a)其椎間融合減壓僅限于椎間隙水平，且視野狹小，故對(duì)手術(shù)操作者的技術(shù)水平要求高；b)不適用于不能應(yīng)用椎間融合器的患者；c)有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、椎體骨折、椎體終板破壞等患者不能應(yīng)用[13-14]。

3.3應(yīng)用Zero-P的療效及體會(huì)本研究采用Zero-P治療了24 例單節(jié)段脊髓型頸椎患者者，治療效果均非常滿意。所有患者術(shù)后JOA評(píng)分、VAS評(píng)分及NDI指數(shù)較術(shù)前均有明顯改善，且隨時(shí)間延長(zhǎng)改善更明顯，頸椎Cobb角及椎間高度較術(shù)前有明顯恢復(fù)，這與廖壯文[15]、尹飚[6]、郭龍[16]等研究結(jié)果相一致。但本次所有患者除1 例患者術(shù)后出現(xiàn)約2周的咽部不適感癥狀外再無(wú)吞咽困難等其他并發(fā)癥發(fā)生，這與尹飚[6]、劉才俊[17]等報(bào)道的應(yīng)用Zero-P治療頸椎病出現(xiàn)吞咽困難并發(fā)癥的10%、17%的發(fā)生率不一致，究其原因，可能是與我們?cè)谛g(shù)中對(duì)食管等組織著重保護(hù)、避免過(guò)度牽拉等措施有關(guān)；另外，本次研究的24 例患者中，有15 例取髂骨植入Zero-P融合器，9 例采用同種異體骨進(jìn)行填充，取髂骨植骨時(shí)我們采用了顆粒骨混合少量骨髓的植骨方式，無(wú)論自體髂骨還是異體骨植骨均必須盡可能壓實(shí)壓緊填塞融合器，末次隨訪時(shí)，24 例患者均有不同程度的椎間骨性融合。應(yīng)用Zero-P治療單節(jié)段脊髓型頸椎病的手術(shù)體會(huì)：a)術(shù)中應(yīng)減少剝離椎前組織，剝離至上下椎體約1/2即可，另外，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)氣管、食管等重要結(jié)構(gòu)，牽拉時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢柔和，可間斷牽拉；b)徹底減壓：應(yīng)盡可能咬除椎體后緣增生骨贅及軟組織，充分解除硬膜囊壓迫，這是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵；c)無(wú)需格外對(duì)椎體前緣進(jìn)行處理，除非其增生明顯，對(duì)周圍結(jié)構(gòu)可能造成壓迫；d)融合器型號(hào)選擇應(yīng)遵循“寧大勿小”的原則；e)刮除椎體終板軟骨時(shí)應(yīng)在充分保護(hù)骨性終板完整性的同時(shí)，徹底刮除軟骨；f) Zero-P植入時(shí)我們先測(cè)量椎體前后徑長(zhǎng)度再與Zero-P縱軸大致比量，一般Zero-P植入深度均是以距椎體后緣5 mm為標(biāo)準(zhǔn)，但這需要在C型臂透視下確定，故我們?cè)谂R床手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)當(dāng)Zero-P植入深度通常肉眼觀察距離椎體前緣約2～3 mm(多約2 mm)時(shí)，用C型臂確認(rèn)正好符合距后緣約5 mm的標(biāo)準(zhǔn)。

總之，通過(guò)本次研究，我們證實(shí)Zero-P治療單節(jié)段脊髓型頸椎病手術(shù)創(chuàng)傷小，癥狀改善明顯，支撐、固定融合及改善椎間高度效果良好，并發(fā)癥少，近期療效確切，而中遠(yuǎn)期療效還有待繼續(xù)隨訪研究。

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Clinical Efficacy Analysis of a Zero-profile Implant for Anterior Cervical Discectomy and Fusion for Single Segment of Cervical Spondylosis Myelopathy

Zhou Bo，He Xijing

(Department of Orthopedics，2nd Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University，Xi′an710004，China)

ObjectiveTo analyze the clinical efficacy of a Zero-profile implant for anterior cervical discectomy and fusion for single segment of cervical spondylosis myelopathy(CSM).MethodsAll clinical data of 24 cases of patients with single segment CSM were analyzed retrospectively，and they were treated with a Zero-profile implant for anterior cervical discectomy and fusion in our department from January 2013 to October 2015.The data of preoperative，after 1 month and last follow-up of patients with JOA score，VAS score，NDI index，cervical Cobb angle and disc height and other indicators will be statistical com-pared to evaluate the surgical clinical efficacy.ResultsAll patients were followed up for7～32months with an average of 12.7 months，24 cases of patients main symptoms were significantly reduced.There was no adverse complications.Postoperative symptoms improved with time.The JOA score，the VAS score，the NDI index，the cervical intervertebral height and the Cobb angle were improved significantly compared with the preoperative dataone month after operation and during last follow-up.The difference was statistically significant(P<0.05).In addition，the JOA score are improving with time，the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionThe recent clinical efficacy of a Zero-P for single segment of CSM is satisfactory and reliable，and it has the advantages of less damage，significantly improved symptoms，good fusion and restore intervertebral height and fewer complications.

cervical spondylosis myelopathy；zero-profile interbody fusion device；single segment；surgical treatment

1008-5572(2016)09-0769-05

R681.5+5

B

2016-05-23

周波(1984- )，男，主治醫(yī)師，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，710004。

*本文通訊作者：賀西京