腹腔鏡下與經腹子宮肌瘤剔除術的臨床對比研究

薛　宏

(蕪湖市第二人民醫(yī)院　婦產科，安徽　蕪湖　241000)

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·臨床醫(yī)學·

腹腔鏡下與經腹子宮肌瘤剔除術的臨床對比研究

薛宏

(蕪湖市第二人民醫(yī)院婦產科，安徽蕪湖241000)

目的：比較腹腔鏡下與經腹子宮肌瘤剔除術兩種術式的優(yōu)缺點，評價腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的可行性及臨床價值。方法：選擇2011年1月～2013年10月因子宮肌瘤接受腹腔鏡下或經腹子宮肌瘤剔除術具有完整病例資料的病例共284例(腹腔鏡組119例，經腹組165例)，比較兩組一般資料、手術時間、術中出血量、術后鎮(zhèn)痛藥物使用率、術后排氣時間，術后病率、術后住院天數、住院費用、肌瘤復發(fā)率。結果：腹腔鏡組平均手術時間、術中出血量、剔除肌瘤個數、住院費用、術后肛門排氣時間、術后鎮(zhèn)痛藥物使用率、術后住院天數、術后病率與經腹組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組在術后肌瘤復發(fā)等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論：腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術是理想的治療子宮肌瘤手術方法之一，但此術式不能完全取代經腹子宮肌瘤剔除術。

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術;經腹子宮肌瘤剔除術;子宮肌瘤剔除術

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見良性腫瘤，育齡婦女發(fā)病率約為20%～25%[1]，近年來，隨著婦女越來越重視生殖器官的完整性，要求行子宮肌瘤剔除術的患者日益增加。本文回顧性分析2011年1月～2013年10月行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術或經腹子宮肌瘤剔除術具有完整病例資料的病例284例,比較其各自的優(yōu)缺點和適用情況，現將研究結果報道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料選擇2011年1月～2013年10月行腹腔鏡下或經腹子宮肌瘤剔除術具有完整病例資料的病例共284例，其中腹腔鏡組119例，經腹組165例，術前均經彩超檢查臨床診斷為子宮肌瘤；常規(guī)行宮頸TCT檢查排除宮頸病變，所有有異常子宮出血或月經異常的患者術前行診刮術排除子宮內膜病變。手術方式在患者知情同意后根據病情自愿選擇。腹腔鏡組119例，患者年齡24～57歲，經腹組165例，患者年齡27～50歲，兩組患者手術史、肌瘤數量(單發(fā)/多發(fā))及位置等具體情況見表1。

表1兩組患者一般情況分析

組別n剖宮產史闌尾切除史結扎史附件手術史膽囊切除史單發(fā)肌瘤最大肌瘤直徑/cm多發(fā)肌瘤(2個/3個/≥4個)肌瘤位置肌壁間漿膜下闊韌帶宮頸腹腔鏡組1191612235919.828(17/9/2)1342432經腹組1652222734961569(35/8/26)2553634

1.2手術適應證①子宮肌瘤體積大(直徑>5 cm)或壓迫膀胱、直腸等鄰近器官引起壓迫癥狀；②子宮肌瘤引起月經異常導致繼發(fā)性貧血經藥物治療無效者；③肌瘤有變性、蒂扭轉或合并感染引起腹痛等嚴重癥狀者；④短期內肌瘤生長過快懷疑惡變者；⑤確定子宮肌瘤是導致不孕或反復流產的唯一原因者[2]。

1.3手術方法

1.3.1經腹子宮肌瘤剔除術釆用腰麻或全身麻醉；按《婦產科手術學》經腹子宮肌瘤剔除術方法操作。

1.3.2腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術采用腹腔鏡四孔操作法。在排除手術禁忌癥麻醉成功后，患者取平臥位或膀胱截石位(或需舉宮)，常規(guī)消毒鋪單，在臍輪上緣取長約1 cm的橫切口，穿刺針進入腹腔后充入CO2形成氣腹，控制氣腹壓力在12～14 mmHg。用一次性穿刺套管先穿刺1 cm臍孔，置入腹腔鏡，在腹腔鏡直視下分別在左右髂前上棘與臍連線中外1/3處、臍孔左側旁2 cm處作0.5 cm、0.5 cm、1 cm穿刺孔，置入腹腔鏡器械。仔細觀察盆腔和子宮附件情況，根據肌瘤的生長部位采取不同的剔除方法。①肌壁間肌瘤：在瘤體最突出處附近注入生理鹽水稀釋后的垂體后葉素6～12 U，用單極電鉤沿瘤體長軸橫行或梭形切開子宮肌瘤包膜層，分離肌瘤與包膜，抓鉗向外牽拉肌瘤結節(jié)，剝離至基底部電凝后切斷。對于多個鄰近的肌瘤應盡量從一個切口內將多個瘤體剝除。1-0可吸收線縫合關閉瘤腔，大而深的瘤腔可考慮逐層縫合2～3層；如子宮肌瘤穿透內膜，應先以3-0可吸收線關閉里層的內膜及肌層，再逐層縫合外面的肌層。術畢以生理鹽水沖洗腹腔，在創(chuàng)面覆蓋止血紗布防止?jié)B血或涂抹防粘連劑預防粘連。剔除的肌瘤組織利用肌瘤粉碎機旋切成條狀取出。②位于闊韌帶的肌瘤：術前如評估為闊韌帶肌瘤，應于膀胱鏡下置輸尿管導管，明確輸尿管位置后，再將闊韌帶切開暴露肌瘤，分離牽拉肌瘤，邊剝除肌瘤邊用超聲刀或雙極電凝周圍組織確切止血，直至肌瘤完全剝出，剝除肌瘤和縫合瘤腔時應避免損傷宮旁主要血管及輸尿管。

1.4術后處理術畢放置腹腔引流管24 h至數日，常規(guī)縫合穿刺孔。每日予垂體后葉素6 U和縮宮素20 U靜脈滴注促子宮收縮，連用2～3 d。因系Ⅰ類手術，術后一般不用抗生素，若術中發(fā)現肌瘤穿透內膜或出血>500 mL或手術時長3 h以上者，術后預防性使用抗生素24 h，術后24 h內拔除導尿管，體溫恢復正常、引流液<50 mL時拔除腹腔引流管，肛門排氣后漸恢復為普食，體溫正常、無明顯術后并發(fā)癥后予以出院。

1.5觀察指標及評判標準術中出血量、手術時間、術后排氣時間、術后病率、術后住院時間、住院費用、子宮肌瘤復發(fā)。

1.6統(tǒng)計學方法數據采用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料釆用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1一般資料比較兩組患者術前在年齡、血紅蛋白、腹盆腔手術史方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2兩組患者術前資料比較

組別n平均年齡/歲血紅蛋白/(g/L)腹盆腔手術史腹腔鏡組11942.15±5.12107.53±11.7242經腹組16541.68±5.15106.89±11.2754t/χ21.9580.5690.204P>0.05>0.05>0.05

2.2術中情況比較兩組患者平均手術時間、術中出血量、剔除肌瘤、肌瘤最大徑比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；而兩組后壁肌瘤數、盆腔廣泛粘連數、術中合并附件手術數比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表3。

表3兩組患者術中情況比較

組別n手術時間/min出血量/mL肌瘤平均最大徑/mm肌瘤數目后壁肌瘤例數術中合并附件手術盆腔廣泛粘連腹腔鏡組119148.77±4.7983.09±52.7855.31±14.121.36±0.73281218經腹組16578.07±2.06114.15±35.2665.17±21.571.99±1.77411726t/χ213.5623.8974.6334.1520.0650.0040.021P<0.01<0.01<0.01<0.01>0.05>0.05>0.05

2.3住院費用及術后情況比較兩組患者平均住院費用、術后肛門排氣時間、術后鎮(zhèn)痛藥物使用率、術后住院天數、術后病率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，詳見表4。

表4兩組患者住院費用及術后情況比較

組別n術后肛門排氣時間/h術后住院天數/d術后病率/%鎮(zhèn)痛例數住院費用/元肌瘤復發(fā)例數腹腔鏡組11920.64±6.233.84±0.5511.77911754.68±967.3217經腹組16530.73±5.825.18±0.6032.73858415.10±765.2622t/χ213.93719.16916.6861.3421.6430.003P<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01>0.05

2.4并發(fā)癥腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術中2例行術后二次進腹手術，其中1例因術后腸管嵌頓于切口并發(fā)切口疝造成患者腹痛、嘔吐而行緊急進腹手術；1例因闊韌帶肌瘤剔除術后出現發(fā)熱、盆腔血腫伴感染，經保守治療1個月后無明顯好轉而再次行剖腹探查術。

2.5隨訪兩組患者均自術后1月起每3～6月復查B超隨訪2年，284例患者中有39例復發(fā)，腹腔鏡組17例，經腹組22例，復發(fā)率分別為14.29%和13.33%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3　討論

3.1腹腔鏡子宮肌瘤剔除術手術時間通常比經腹手術長，具體取決于肌瘤的位置、個數及操作者的鏡下縫合技術等。TinelliA等[3]評價了66例接受腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的患者和58例行經腹子宮肌瘤剔除術治療的患者，腹腔鏡組手術時間比經腹組長[(95±7.2)minvs. (63±5.6)min，P<0.0001]。腹腔鏡下操作長距離腔鏡器械給術者帶來不便，鏡下縫合技術是否熟練及術者與助手之間的配合默契程度也決定著手術時間的長短，多個肌瘤或后壁肌瘤會增加縫合難度和手術時間，大而深的瘤腔或穿透內膜的瘤腔宜行2～3層縫合，縫合中線需拉緊，避免瘺管和血腫的形成。剝除的肌瘤需要用粉碎機粉碎呈條狀后自穿刺孔取出，需要消耗較多時間。

3.2腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術成功與否的關鍵在于能否減少術中出血及進行快速的創(chuàng)面修復縫合[4]。垂體后葉素和電器械如超聲刀等的運用及快速縫合子宮創(chuàng)面，都可以明顯減少術中出血，此外，術者腹腔鏡下的縫合技術和縫線的選擇也至關重要。姚志韜等[5]報道使用免打結雙向鋸齒縫線——新型帶倒刺的Quill縫線縫合子宮肌層，無需打結，操作簡便，可明顯縮短手術時間。

3.3從術后情況看，兩組在術后病率、肛門排氣時間、術后住院時間上比較有明顯差異，腹腔鏡組較經腹組肛門排氣早，術后體溫恢復正?？欤弁摧p，住院時間短，具有獨特的優(yōu)勢。但從住院總費用上看，腹腔鏡手術費用較經腹手術費用昂貴，故不適用于經濟條件有限的患者。

3.4從手術剔除肌瘤的數量及位置來看，腹腔鏡組剔除的多為單發(fā)肌瘤，經腹組剔除的多為多發(fā)肌瘤，且剔除的肌瘤個數遠較腹腔鏡組多，平均最大肌瘤直徑較腹腔鏡組大。郎景和等[6]認為3枚以上直徑>5 cm的肌瘤、單發(fā)>15 cm的肌瘤以及宮體超過孕16周者以開腹手術為宜。經腹子宮肌瘤剔除術適用于任何子宮肌瘤，尤其適用于肌瘤數量多于4個，直徑>10 cm，宮頸肌瘤或闊韌帶肌瘤，肌瘤靠近黏膜層，盆、腹腔粘連嚴重患者。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術是一種新型微創(chuàng)手術，有其優(yōu)越性，但也具有中轉開腹的風險，應根據瘤體大小、位置，盆腔情況及鏡下操作熟練程度等來決定手術方式。KavallarisA等[7]報道了一名有著直徑18 cm質量1200 g巨大子宮肌瘤的34歲女性成功接受腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術，說明腹腔鏡也可以行巨大的子宮肌瘤剔除術，但要嚴格選擇病例，并要求操作者有嫻熟的技術。本研究中有2例宮頸肌瘤和3例闊韌帶肌瘤病例，均成功手術，但有1例直徑約8 cm的闊韌帶肌瘤患者術后出現盆腔側壁血腫伴感染保守治療無效于術后一月再次進腹手術，這說明特殊部位的子宮肌瘤腹腔鏡手術對術者的技術要求高，醫(yī)生應根據自身的技術水平來選擇適合患者的手術方式。

3.5腹腔鏡下遠距離操作往往會導致肌壁間小肌瘤的遺漏，造成殘留或復發(fā)，在這一方面，經腹手術較腹腔鏡手術有優(yōu)勢。術前輔助檢查如B超、MRI等可輔助確定肌瘤個數和位置，指導手術方式的選擇。Chang[8]比較了81例腹腔鏡子宮肌瘤剔除術和74例經腹子宮肌瘤剔除術的數據顯示兩組術后復發(fā)率無明顯差異。游艷琴等[9]統(tǒng)計了673例腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術病例，術后有2.3%的患者因肌瘤復發(fā)而接受了二次腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術。

如何提高腹腔鏡下肌瘤的剔除率是值得研究的問題。Wu J等[10]的研究肯定了手指輔助(Finger-assisted)腹腔鏡肌瘤切除術在多個肌瘤切除術中的可行性和安全性，該研究改進技術，用一個手指通過恥骨弓上的15 mm套管針端口插入腹部觸診子宮，避免術中小肌瘤的殘留。

3.6子宮肌瘤剔除術后子宮的修復與術中子宮肌層的細致縫合有很大關系。Kim MS[11]研究了340名婦女接受腹腔鏡子宮肌瘤切除術，術后有54例懷孕，受孕后子宮破裂發(fā)生率為3.7%(2/54)。對于大而深或多個肌瘤被剔除后的受孕婦女，應常規(guī)建議考慮剖宮產。子宮肌瘤剔除術后受孕選擇適宜時機可減少發(fā)生子宮破裂的風險。有學者認為，行漿膜下肌瘤及肌壁間肌瘤切除術未進入宮腔者，避孕時間為6個月，肌壁間多發(fā)性子宮肌瘤及進入宮腔者，避孕時間為1年[12]。

綜上所述，腹腔鏡組較經腹組而言有術后疼痛輕、腸功能恢復快、術后病率低、腹壁不遺留瘢痕、住院時間短等優(yōu)點，是值得提倡的術式；經腹組較腹腔鏡組而言具有適應證廣、手術時間短、剔除肌瘤個數多、體積大、費用低等優(yōu)點，仍然具有不可替代的重要地位。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術是安全可行的，但并不能完全替代經腹子宮肌瘤剔除術，應根據患者具體情況和術者的經驗技術來選擇正確的手術方式。

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2015-11-13

薛宏(1976-)，女，主治醫(yī)師，(電話)18805536186，(電子信箱)2195640415@qq.com.

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10.3969/j.issn.1002-0217.2016.05.023