環(huán)形撕囊直徑對(duì)小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘除術(shù)的影響

孫功勛，俞迪靚

(蕪湖市眼科醫(yī)院　眼科，安徽　蕪湖　241002)

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·臨床醫(yī)學(xué)·

環(huán)形撕囊直徑對(duì)小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘除術(shù)的影響

孫功勛，俞迪靚

(蕪湖市眼科醫(yī)院眼科，安徽蕪湖241002)

目的：觀察小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)中連續(xù)環(huán)形撕囊直徑的大小對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響。方法：選擇2014年4～12月行小切口白內(nèi)障手術(shù)患者45例45眼，分為A組(連續(xù)環(huán)形撕囊直徑>6 mm)和B組(連續(xù)環(huán)形撕囊直徑<5.5 mm)。觀察兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、視力變化及術(shù)后角膜水腫情況。結(jié)果：兩組患者術(shù)后7 d、1月、3月角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度較術(shù)前均下降(P<0.01)；兩組患者術(shù)后1月、3月的視力均較術(shù)后7 d有所提高(P<0.01)；A組術(shù)后無(wú)角膜混濁、水腫的病人人數(shù)高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論：小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)中連續(xù)環(huán)形撕囊直徑較大對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷較輕，術(shù)后視力恢復(fù)較快，術(shù)后角膜水腫發(fā)生率較低。

小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)；連續(xù)環(huán)形撕囊；囊袋阻滯綜合征

白內(nèi)障是眼科最常見(jiàn)的老年性疾病之一，是全球第一位致盲眼病，在全球4000萬(wàn)～4500萬(wàn)盲人中，因白內(nèi)障致盲者約占46%[1]。目前小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)與白內(nèi)障超聲乳化術(shù)雖是有效的治療方法，但都不可避免地對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度下降[2]。小切口白內(nèi)障手術(shù)因其手術(shù)器械簡(jiǎn)單，從而廣泛開(kāi)展于基層醫(yī)院。然而術(shù)中劈核、圈核等操作同樣會(huì)造成角膜內(nèi)皮損傷，甚至角膜內(nèi)皮失代償，雖然角膜內(nèi)皮細(xì)胞的創(chuàng)傷修復(fù)主要依靠細(xì)胞的擴(kuò)大和延伸來(lái)完成[3]，但是術(shù)后3個(gè)月時(shí)修復(fù)過(guò)程基本結(jié)束，角膜內(nèi)皮細(xì)胞的密度終生無(wú)法完全修復(fù)[4]。本研究旨在觀察環(huán)形撕囊直徑大小對(duì)小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后角膜內(nèi)皮密度的影響。

1　資料和方法

1.1對(duì)象選擇2014年4～12月在我院眼科行小切口白內(nèi)障手術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者45例45眼，經(jīng)患者知情同意后隨機(jī)分為兩組。A組(環(huán)形撕囊直徑>6 mm)25例，男15例，女10例，平均年齡(61.2±9.3)歲，B組(環(huán)形撕囊直徑<5.5 mm)20例，男13例，女7例，平均年齡(63.5±10.5)歲。兩組晶狀體核分級(jí)在Ⅱ～Ⅳ級(jí)之間。排除青光眼、葡萄膜炎、角膜病變、外傷、高度近視及全身可能影響角膜內(nèi)皮的病變。兩組患者各項(xiàng)基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法行小切口白內(nèi)障手術(shù)，距12點(diǎn)角膜緣1.5 mm鞏膜壁上作反眉弓切口，直徑3.5 mm，環(huán)形撕囊，A組直徑>6 mm，B組直徑<5.5 mm(正常人角膜橫徑一般為11～12 mm，環(huán)形撕囊直徑以超過(guò)角膜橫徑一半為度)，然后水化晶狀體核和皮質(zhì)，擴(kuò)大鞏膜切口至5.5 mm，將核旋入前房后劈成兩半,再用圈套器掏出前房，注吸干凈粘彈劑和皮質(zhì)，植入單片式人工晶體。所有手術(shù)均由同一手術(shù)技術(shù)嫻熟醫(yī)師完成。術(shù)后給予典必殊眼藥水點(diǎn)眼2周，第1周每天5次，第2周每天3次。

1.3觀察指標(biāo)采用非接觸角膜內(nèi)皮鏡于術(shù)前1 d及術(shù)后7 d、1月、3月觀察兩組術(shù)眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度。觀察術(shù)后7 d、1月、3月兩組的視力變化，術(shù)后裂隙燈顯微鏡觀察角膜水腫情況，角膜水腫分為0級(jí)：無(wú)水腫；1級(jí)：角膜局限性薄霧狀水腫，角膜內(nèi)皮面光滑，虹膜紋理尚清晰可見(jiàn)；2級(jí)：角膜淺灰色水腫，角膜內(nèi)皮面粗糙，虹膜紋理模糊；3級(jí)：角膜彌漫性灰白色水腫，角膜內(nèi)皮面呈龜裂狀，虹膜紋理不清。4級(jí)：角膜乳白色水腫，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)不清[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)量資料采用F檢驗(yàn)和q檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度變化情況A、B組術(shù)后7 d、1月、3月均較術(shù)前有所下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1兩組手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度數(shù)據(jù)情況

個(gè)/mm2

*表示與術(shù)前比較P<0.01。

2.2兩組術(shù)后視力變化A、B組術(shù)后1月、 3月的視力均較術(shù)后7 d的視力有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.3兩組術(shù)后角膜水腫情況A組無(wú)角膜混濁、水腫的病人人數(shù)高于B組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(秩和檢驗(yàn)，Uc=2.240，P<0.01)，見(jiàn)表3。兩組均未出現(xiàn)后囊膜破裂、繼發(fā)性青光眼、淺前房等并發(fā)癥。

表2兩組患者術(shù)后裸眼視力比較

組別n術(shù)后7d術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月F值P值A(chǔ)組250.490±0.0760.588±0.078*0.636±0.086*20.927<0.01B組200.348±0.0700.520±0.076*0.625±0.097*58.605<0.01

*表示與術(shù)后7 d比較P<0.01 。

表3術(shù)后角膜水腫情況

組別n0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)A組2518*421B組208543

*表示與B組比較P<0.01。

3　討論

小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)是目前基層醫(yī)院治療白內(nèi)障的主要手段之一，手術(shù)方法各地不盡相同。 但連續(xù)環(huán)形撕囊是目前小切口白內(nèi)障手術(shù)過(guò)程中必不可少的一個(gè)步驟。連續(xù)環(huán)形撕囊(continuous curvilinear capsulorhexis，CCC)可獲得一個(gè)邊緣光滑的晶狀體前囊正中環(huán)形口，增加前囊口的均衡抗?fàn)坷芰Γ_保晶狀體懸韌帶和囊口周邊部的完整，便于核的娩出及在人工晶狀體囊袋內(nèi)植入，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[6]，因此連續(xù)環(huán)形撕囊是現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)的關(guān)鍵步驟，是目前應(yīng)用最廣泛，效果最理想的白內(nèi)障囊膜切開(kāi)方法，可明顯提高白內(nèi)障手術(shù)的成功率[7]。但是針對(duì)撕囊口直徑的大小，仍存在很多不同的觀點(diǎn)。

本研究著重觀察連續(xù)環(huán)形撕囊中囊袋口直徑大小對(duì)術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、視力及角膜水腫情況的影響。通常情況下，若囊袋口較大，水化易充分，甚至有時(shí)在水化過(guò)程中輔助操作手法即可直接將晶狀體核移入前房，可減少器械在眼內(nèi)的操作次數(shù)；若囊袋口較小，水化就不易充分，晶狀體核不易翹入前房，注吸時(shí)也不易吸除干凈上方的皮質(zhì)，增加手術(shù)步驟和對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷，從而導(dǎo)致角膜內(nèi)皮損傷較重，影響患者的視力恢復(fù)。本研究結(jié)果表明隨著術(shù)后時(shí)間的推移，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度略有增長(zhǎng)，這與角膜內(nèi)皮細(xì)胞的移行填補(bǔ)有關(guān)。術(shù)后1月、3月的視力比術(shù)后7日高，考慮可能是在手術(shù)過(guò)程中對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，使內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)下降導(dǎo)致短期角膜水腫從而影響了視力，內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)的下降程度與角膜水腫情況相關(guān)，術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)降低明顯，對(duì)于某些角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)少的患者，甚至可引起角膜失代償、大泡性角膜炎、角膜潰瘍、眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。部分患者可能會(huì)因術(shù)中反復(fù)操作而使后囊膜破裂、玻璃體溢出從而導(dǎo)致人工晶狀體不能同期植入。

囊袋阻滯綜合征的發(fā)生也與環(huán)形撕囊直徑過(guò)小等因素有關(guān)[8]。晶狀體囊袋阻滯綜合征，又稱囊袋膨脹綜合征，是指撕囊直徑過(guò)小，囊袋內(nèi)粘彈劑等顆粒狀物質(zhì)無(wú)法通過(guò)人工晶狀體光學(xué)部與前囊之間的間隙排出而積存于囊袋內(nèi)，久之形成囊袋膨脹?；颊呖杀憩F(xiàn)為前房變淺、近視、人工晶狀體與后囊間隙增大。如不及時(shí)處理，患者可出現(xiàn)高眼壓、虹膜后粘連及后囊混濁等癥狀[9]。囊袋阻滯綜合征可發(fā)生在術(shù)后，也可發(fā)生在術(shù)中，特別是在水化過(guò)程中。白內(nèi)障術(shù)中如果撕囊口較大，晶狀體核的邊緣與連續(xù)環(huán)形撕囊口之間的間隙較大，水化過(guò)程中進(jìn)入晶狀體核后面的液體可以從晶狀體核、皮質(zhì)與連續(xù)環(huán)形撕囊口之間的間隙順利溢出，所以術(shù)者必須控制好連續(xù)環(huán)形撕囊的直徑，過(guò)小則極易引起囊袋阻滯綜合征[9]。一般認(rèn)為晶狀體中央5.5～6 mm 區(qū)域稱為“無(wú)懸韌帶區(qū)”[10]。撕囊直徑>6 mm則會(huì)損傷晶狀體懸韌帶，造成囊袋和人工晶狀體的不穩(wěn)定，但有研究表明，在白內(nèi)障手術(shù)中用連續(xù)環(huán)形撕囊方法制作累及懸韌帶區(qū)域的大于常規(guī)直徑的前囊口并未降低囊袋和人工晶狀體的穩(wěn)定性，使手術(shù)安全性提高[10]。也有文章指出，環(huán)形撕囊口越小，也有其優(yōu)點(diǎn)，即撕囊口的邊緣剛好覆蓋過(guò)人工晶體光學(xué)面，術(shù)后發(fā)生后發(fā)障的幾率明顯降低[11]。但是作者權(quán)衡利弊，更傾向于撕囊口偏大。雖然兩種方案各有側(cè)重點(diǎn)，前者后發(fā)障幾率降低，術(shù)后不需要通過(guò)其他治療解決后發(fā)障的問(wèn)題，后者術(shù)后角膜內(nèi)皮損傷減小、術(shù)后視力恢復(fù)較快，但是隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，眼科設(shè)備的更新，后囊YAG激光能夠比較容易地解決后發(fā)障的問(wèn)題 。

因此，小切口白內(nèi)障手術(shù)過(guò)程中，連續(xù)環(huán)形撕囊直徑偏大，無(wú)論在減少角膜術(shù)后水腫還是手術(shù)安全性方面都能起到很重要的作用。

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Impact of continuous curvilinear capsulorhexis diameter on corneal endothelial cells following small-incision extracapsular cataract extraction surgery

SUN GongXun,Yu DiJing

Department of Ophthalmology,Wuhu Eye Hospital,Wuhu 241002,China

Objective：To observe the impact of diameter of continuous curvilinear capsulorhexis on corneal endothelial cells in patients following small-incision extracapsular cataract extraction surgery.Methods:Forty-five age-related cataract cases(45 eyes),received small-incision extracapsular cataract contraction in our department between April and December of 2014,were divided into group A(continuous curvilinear capsulorhexis being greater than 6 mm in diameter) and group B(continuous circular capsulorhexis being greater than 5.5 mm in diameter).The two groups were compared regarding the pre-and post-operative changes of corneal endothelial cell density as well as visual acuity and corneal edema following operation.Results:The density of corneal endothelial cells was reduced in both groups in day 7,the first and the third month after surgery (P<0.01).Visual acuity was improved in the first and the third month as compared to the condition observed at day 7 after operation in both groups(P<0.01),however,group A had lower rate of corneal opacity and corneal edema than that of group B(P<0.01).Conclusion:Relative larger diameter of continuous curvilinear capsulorhexis in small-incision extracapsular cataract extraction may lead to less damage to corneal endothelial cells,rapid recovery of visual acuity and less postoperative corneal edema.

small-incision extracapsular cataract surgery;continuous curvilinear capsulorhexis;capsular block syndrome

1002-0217(2016)05-0473-03

2015-12-07

孫功勛(1979-)，男，主治醫(yī)師，(電話)18255359188，(電子信箱)sgx0195@sina.com.

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A

10.3969/j.issn.1002-0217.2016.05.020