經(jīng)支氣管鏡檢查聯(lián)合針吸活檢術(shù)在肺癌診斷中的臨床應(yīng)用價值

李世榮,楊　剛,陸志偉,張麗琴

(1.皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　呼吸內(nèi)科，安徽　蕪湖　241001；2.蕪湖市第二人民醫(yī)院　呼吸內(nèi)科,安徽　蕪湖　241000)

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·臨床醫(yī)學·

經(jīng)支氣管鏡檢查聯(lián)合針吸活檢術(shù)在肺癌診斷中的臨床應(yīng)用價值

李世榮1，2,楊剛2,陸志偉1,張麗琴1

(1.皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽蕪湖241001；2.蕪湖市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,安徽蕪湖241000)

目的：探討經(jīng)支氣管鏡檢查聯(lián)合針吸活檢術(shù)(transbronchial needle aspiration，TBNA)在肺癌診斷中的臨床應(yīng)用價值。方法：回顧性總結(jié)蕪湖市第二人民醫(yī)院2014年1月～2015年6月最終病理確診為肺癌的58例患者臨床資料，對行常規(guī)支氣管鏡檢查(刷檢、支氣管肺泡灌洗及活檢)聯(lián)合經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)取得的陽性結(jié)果進行分析。結(jié)果：58例患者均行常規(guī)支氣管鏡檢查及TBNA檢查，其中經(jīng)TBNA明確診斷42例(72.41%)，常規(guī)刷檢、支氣管肺泡灌洗及活檢確診肺癌16例(27.59%)，TBNA聯(lián)合常規(guī)支氣管鏡檢查確診肺癌49例，陽性率為84.48%(49/58)。 結(jié)論：TBNA在肺癌及縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷中具有較高的臨床價值，聯(lián)合檢查可明顯提高陽性率，且安全性高。

氣管鏡；經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)；肺癌；縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

支氣管鏡檢查是肺癌診斷與分期的首選檢查方法[1]。但在臨床操作中，對于周圍型肺癌伴有縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、中央型肺癌鏡下表現(xiàn)為黏膜浸潤性病變伴有縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及外壓性病變伴或不伴縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，常規(guī)的支氣管鏡檢查(刷檢、支氣管肺泡灌洗及活檢)往往不能取得明確的病理診斷，給臨床的診斷帶來極大的挑戰(zhàn)，而王氏經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)[2-4]很好地解決了這個難題，現(xiàn)將2014年1月～2015年6月進行此項檢查的58例肺癌患者病例報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料 選取2014年1月～2015年6月蕪湖市第二人民醫(yī)院收治的58例最終病理診斷為肺癌的患者，其中男性患者25例，女性患者33例，年齡36～75歲。收集對象的胸部CT及鏡下特征為：周圍型肺癌伴有縱膈淋巴結(jié)腫大；中央型肺癌氣管鏡下表現(xiàn)為黏膜浸潤性病變伴有縱膈淋巴結(jié)腫大；中央型肺癌鏡下表現(xiàn)為外壓性病變伴或不伴有縱膈淋巴結(jié)腫大。術(shù)前常規(guī)行心電圖、血常規(guī)、出凝血功能及肝炎等免疫功能檢查，同時確定患者無氣管鏡檢查禁忌癥。

1.2方法支氣管鏡采用富士能公司EN-450T電子支氣管鏡，穿刺針采用常州德天公司的DT-EN-W122穿刺針。所有患者均行常規(guī)氣管鏡檢查(刷檢、支氣管肺泡灌洗及活檢)和TBNA檢查，術(shù)前4 h禁食、禁水，術(shù)前30 min予利多卡因霧化吸入局部麻醉，氣管鏡進入氣道后常規(guī)行刷檢、支氣管肺泡灌洗及活檢，并根據(jù)病變類型及TBNA淋巴結(jié)的CT、氣管鏡下定位確定穿刺點，聯(lián)合采用突刺法、推進法或金屬環(huán)貼近氣道壁法行TBNA操作，操作時應(yīng)盡可能以垂直于氣道壁的角度進針，并確定穿刺針已完全透過氣道壁后再接5 mL注射器維持負壓抽吸，抽吸過程中應(yīng)保證穿刺針不退出氣道黏膜，在此情況下讓穿刺針反復進出病灶以獲取標本，拔針前應(yīng)撤除負壓。拔針后將標本推至玻片送病理學檢查。

1.3檢查結(jié)果的判斷只要在涂片中或活檢組織中出現(xiàn)腫瘤細胞，無論能否區(qū)別腫瘤類型及分化程度，均認為檢查結(jié)果陽性；否則認為檢查結(jié)果陰性。

1.4統(tǒng)計學處理統(tǒng)計學方法采用配對χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1結(jié)果分析58例患者中經(jīng)TBNA聯(lián)合常規(guī)刷檢、支氣管肺泡灌洗及活檢確診肺癌49例，陽性率為84.48%(49/58)，9例經(jīng)氣管鏡常規(guī)檢查及TBNA檢查未能明確診斷的，均經(jīng)其他方法(經(jīng)皮肺穿刺活檢及手術(shù))明確診斷為肺癌，所有患者中小細胞肺癌12例，腺癌24例，鱗癌15例，未分型7例。經(jīng)TBNA確診肺癌42例，陽性率72.41%(42/58)，常規(guī)刷檢、支氣管肺泡灌洗及活檢確診肺癌16例，陽性率為27.59%(16/58)。其中TBNA與常規(guī)檢查同時陽性9例；TBNA檢查陽性而常規(guī)檢查陰性33例；常規(guī)檢查陽性而TBNA檢查陰性7例；TBNA檢查與常規(guī)檢查同時陰性9例。TBNA診斷陽性率明顯高于常規(guī)刷檢、支氣管肺泡灌洗及活檢陽性率，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗兩種診斷方法差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.9，P<0.005)，見表1。

2.2不良反應(yīng)58例患者均可耐受氣管鏡檢查，在氣管鏡下僅觀察到穿刺點少量出血，予以吸引后可自行停止，穿刺后未見氣胸、縱膈血腫、縱膈出血及縱膈感染等嚴重并發(fā)癥。

表1 TBNA與三種常規(guī)檢查對肺癌診斷結(jié)果的比較

TBNA刷檢+活檢+灌洗合計陽性陰性合計陽性93342陰性7916合計164258

3　討論

肺癌是嚴重危害人類健康的惡性疾病，無論是年發(fā)病人數(shù)還是年死亡人數(shù)，均居全球癌癥首位[5]。取得肺癌的組織學分類對于后續(xù)的治療顯得尤為重要，但在臨床工作中經(jīng)常遇到一些周圍型肺癌或中央型肺癌鏡下表現(xiàn)為黏膜浸潤性病變或外壓性病變，行常規(guī)氣管鏡檢查不易獲得明確的病理學診斷，而TBNA技術(shù)能取得縱膈及肺門淋巴結(jié)、氣管及支氣管旁腫塊和黏膜下病變，使大部分病例得以確診[6]，很好地解決了這個難題。

雖然TBNA的臨床應(yīng)用極大地提升了支氣管鏡對縱隔及肺門等部位病變的診斷效率，但未得到普遍的臨床應(yīng)用，究其原因首先與操作上存在一定的難度有關(guān)，其次亦與操作者對縱隔解剖不熟練，懼怕?lián)p傷心臟及大血管等重要臟器導致重大并發(fā)癥有關(guān)。故在臨床實踐中，首先應(yīng)熟練掌握縱膈解剖結(jié)構(gòu)及TBNA的定位方法，其次為加快TBNA操作的學習曲線，在開始開展此項操作時最好通過手把手教學；為提高經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)的陽性率，還應(yīng)不斷提高氣管鏡操作的熟練程度，使穿刺針與氣管鏡融為一體，從而使穿刺操作更加精細到位。應(yīng)注意以下幾點：①穿刺針一定要在兩個軟骨環(huán)之間進針，支氣管鏡的前端應(yīng)盡可能靠近氣道黏膜，如果穿刺針露出部分太長，支氣管鏡的支撐作用會變小，操作部的力量部分被消耗在穿刺針的可彎曲部分而難以透過氣道壁。②穿刺時應(yīng)盡可能以垂直于氣道壁的角度進針，角度過于傾斜可能會偏離病灶、穿刺至軟骨難以進針或針孔被切下的軟骨堵塞，難以獲取標本[7]。③應(yīng)確定穿刺針已完全透過氣道壁后再抽吸。當穿刺針活檢部尖端碰到較大阻力時，可能會部分縮回外套內(nèi)。因在推送力作用下，外套會貼緊在氣道黏膜上阻擋視野，這時在鏡下看似乎穿刺針已完全進入氣道壁，而實質(zhì)上針尖位于黏膜內(nèi)或嵌在軟骨環(huán)上，若此時進行抽吸活檢只能得到一些組織液及黏膜上皮組織。④在獲取標本后，標本的及時、正確處理并送檢也非常重要，現(xiàn)場細胞學的開展，有助于提高穿刺診斷率。

在本組病例行TBNA檢查中，與常規(guī)活檢、刷檢及支氣管肺泡灌洗相比，常規(guī)檢查聯(lián)合TBNA檢查使肺癌病理學診斷率從27.59%提高到84.48%，與文獻報道一致[8]。且只要能耐受常規(guī)支氣管檢查者，均能耐受TBNA檢查，只是稍延長了檢查時間，且只要熟練掌握TBNA淋巴結(jié)CT及氣管鏡下定位點，在操作過程中聯(lián)合使用突刺法、推進法及金屬環(huán)貼近氣道壁法進行TBNA操作，僅出現(xiàn)穿刺點少量出血，予以吸引后均能自行停止，無需特殊處理，穿刺后未見氣胸、縱膈血腫、縱膈出血及縱膈感染等嚴重并發(fā)癥，同時在穿刺操作中未出現(xiàn)氣管鏡的損壞，說明TBNA是一項安全性好的鏡下檢查技術(shù)，且TBNA操作在常規(guī)氣管鏡檢查時即可完成，相較于EBUS-TBNA無需添加昂貴的設(shè)備，明顯減少了患者的醫(yī)療費用，更有利于這項技術(shù)在基層醫(yī)院的開展。

綜上所述，TBNA是診斷肺癌伴縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一種創(chuàng)傷小的非手術(shù)取材方法[9]，是一項安全、成熟、有效的技術(shù)，且相較于EBUS-TBNA具有檢查費用低的優(yōu)勢，值得臨床應(yīng)用及推廣。

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Clinical value of conventional bronchoscopy with transbronchial needle aspiration biopsy in the diagnosis of lung cancer

LI Shirong,YANG Gang,LU Zhiwei,ZHANG Liqin

Respiratory Department,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To assess the clinical value of conventional bronchoscopy in combination with transbronchial needle aspiration (TBNA) in the diagnosis of lung cancer.Methods:Positive findings were retrospectively examined in the biopsies obtained and pathologically confirmed in 58 lung cancer patients admitted to Wuhu No.2 People′s Hospital between January 2014 and June 2015,and received conventional bronchoscopy (bronchial brush biopsy,bronchial lavage and biopsy) plus transbronchial needle aspiration biopsy.Results:Of the 58 patients,42 (72.41%) were confirmed by TBNA,16(27.59%) by regular brushing,bronchial lavage and lung biopsy.Combined conventional bronchoscopy with TBNA revealed positive findings in 49 cases(84.48%).Conclusion:Simple TBNA may better reveal the status of mediastinal lymph node metastasis in lung cancer,and combined conventional bronchoscopy with TBNA can improve accuracy diagnosis for the disease.

bronchoscopy;transbronchial needle aspiration biopsy;lung cancer;mediastinal lymph node metastasis

1002-0217(2016)05-0451-03

2016-02-23

李世榮(1981-)，男，主治醫(yī)師，在職碩士研究生，(電話)18055316951，(電子信箱)lsr666888@163.com;

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A

10.3969/j.issn.1002-0217.2016.05.013

張麗琴，女，副主任醫(yī)師，碩士生導師，(電子信箱)lizh333333@aliyun.com，通信作者.