SEST聯(lián)合大球囊擴張術(shù)治療乳頭旁憩室的膽總管結(jié)石

劉朋偉，王運東，何池義

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　消化內(nèi)科，安徽　蕪湖　241001)

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·臨床醫(yī)學(xué)·

SEST聯(lián)合大球囊擴張術(shù)治療乳頭旁憩室的膽總管結(jié)石

劉朋偉，王運東，何池義

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽蕪湖241001)

目的：探討內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合大球囊擴張術(shù)治療合并十二指腸乳頭旁憩室的難治性膽總管結(jié)石的安全性和有效性。方法：回顧性分析我院2012年11月～2015年10月期間137例合并十二指腸乳頭旁憩室的難治性膽總管結(jié)石(直徑≥15 mm)患者資料，其中66例行乳頭括約肌小切開(SEST)聯(lián)合大球囊擴張術(shù)(EPLBD)，71例行常規(guī)乳頭括約肌切開術(shù)(EST)，比較兩種術(shù)式的療效及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果：SEST + EPLBD 組與常規(guī)EST組總體取石成功率分別為93.9%和80.3%(P=0.018)；一次性取石成功率分別為89.4%和74.6%(P=0.026);SEST+EPLBD組機械碎石率低于EST組(13.6%和28.2%，P=0.037)；兩組術(shù)后出血、高淀粉酶血癥、急性胰腺炎及穿孔的發(fā)生率均無明顯差異。結(jié)論：對于合并十二指腸乳頭旁憩室的難治性膽總管結(jié)石患者，SEST聯(lián)合EPLBD取石成功率明顯高于常規(guī)EST，是一種安全有效的治療方法。

膽總管結(jié)石；憩室；乳頭括約肌小切開術(shù)；大球囊擴張術(shù)

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)已成為治療膽總管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)方法，但對于合并十二指腸乳頭旁憩室的難治性膽總管結(jié)石,EST可導(dǎo)致出血、穿孔等并發(fā)癥，且對乳頭括約肌功能造成永久性破壞。雖然內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilation,EPBD)能保留部分乳頭括約肌功能，但其機械碎石率及術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率較高，且對于較大的膽管結(jié)石取石較困難[1]。近期研究表明[2-3]，內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(small endoscopic sphincterotomy,SEST)聯(lián)合大球囊擴張術(shù)(endoscopic papillary large balloon dilation,EPLBD)治療合并乳頭旁憩室的難治性膽總管結(jié)石，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)EST組明顯降低。本研究回顧性分析與評價我院經(jīng)內(nèi)鏡下行SEST+EPLBD與常規(guī)EST治療合并十二指腸乳頭旁憩室的難治性膽總管結(jié)石病例，比較兩者安全性、有效性及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

1　資料和方法

1.1一般資料收集2012年11月～2015年10月弋磯山醫(yī)院行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)取石術(shù)的膽總管結(jié)石患者137例資料(見表1)。所有患者術(shù)前均經(jīng)腹部超聲、腹部CT或MRCP檢查確診為膽總管結(jié)石并符合以下條件：合并十二指腸乳頭旁憩室；單個結(jié)石或多發(fā)結(jié)石其中一枚直徑≥15 mm；年齡≥18周歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙(國際標(biāo)準(zhǔn)化比率>1.5)；血小板計數(shù)< 70×109/L，抗凝或抗血小板治療；急性胰腺炎；感染性休克；行畢Ⅱ式或Roux-en-Y胃空腸吻合術(shù)；既往行EST術(shù)；合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；膽胰管惡性病變。本研究的設(shè)計和實施得到弋磯山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)及患者的知情同意。

組別例數(shù)年齡/歲性別(男/女)結(jié)石直徑/mm結(jié)石數(shù)量/枚膽總管直徑/mm膽總管結(jié)石類型膽囊結(jié)石+膽總管結(jié)石膽囊切除+膽總管結(jié)石單純膽總管結(jié)石SEST+EPLBD6671.5±9.631/3522.0±6.03.3±2.819.5±5.8133617EST7171.2±10.139/3220.3±5.23.2±2.818.0±4.9143720t或χ2值0.1790.8671.7790.1561.6020.112P值0.4190.3520.2500.8250.4370.946

1.2手術(shù)器械電子十二指腸鏡(PENTAX,ED-3470TK)、十二指腸乳頭切開刀(OLYMPUS，KD-211Q-0725)、導(dǎo)絲(Boston Scientific,M00556581)、取石球囊(COOK,TXR-8.5-12-15-A)、柱狀擴張球囊(Boston Scientific,5842)、取石網(wǎng)籃(OLYMPUS,FG-22Q-1)、一體式取石/碎石網(wǎng)籃(Boston Scientific,M00510890)、碎石網(wǎng)籃(COOK,FS-LXB-3X6)、鼻膽引流管(上醫(yī)康鴿醫(yī)用器材有限責(zé)任公司，F(xiàn)7)等。

1.3手術(shù)方法所有患者術(shù)前禁飲、禁食6～8 h，并予以鹽酸山莨菪堿、地西泮及哌替啶進(jìn)行解痙、鎮(zhèn)靜及止痛?；颊咦髠?cè)俯臥位，十二指腸鏡順利通過食管和胃，循十二指腸內(nèi)側(cè)找到膽管開口，插入拉式切開刀，注入造影劑碘佛醇，通過膽管造影確認(rèn)膽總管結(jié)石的位置和大小。①SEST+EPLBD組拉式切開刀切開1/2乳頭,置導(dǎo)絲于膽管,循導(dǎo)絲置入擴張球囊,注入造影劑,X線顯示球囊腰部消失后停留1 min，抽出造影劑、退出球囊,用取石網(wǎng)籃或取石球囊取出結(jié)石(見圖1A～E)。②常規(guī)EST組根據(jù)結(jié)石大小及乳頭情況分別行乳頭中切開或大切開,取石網(wǎng)籃或取石球囊取石。兩組術(shù)后均再次造影膽管無明顯充盈缺損(圖1F),常規(guī)放置國產(chǎn)鼻膽引流管,根據(jù)情況引流2～3 d；如結(jié)石較大估計無法通過出口者,均先行機械碎石后再分次取出；結(jié)石不能一次性取出者均置入鼻膽引流管或塑料支架再擇期取石。

A.乳頭旁可見一枚巨大憩室及一枚小憩室；B.十二指腸乳頭切開刀行乳頭小切開；C.膽管造影示膽總管擴張(直徑1.5 cm)，膽總管多發(fā)充盈缺損；D.膽管造影示三級球囊擴張后球囊腰部消失；E.取石網(wǎng)籃取出結(jié)石；F.膽管再次造影示膽總管無充盈缺損。

圖1SEST+EPLBD組膽管造影及手術(shù)操作圖

1.4術(shù)后處理術(shù)后根據(jù)患者情況禁食2～3 d，常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素及生長抑素2～3 d；分別于術(shù)后2 h及24 h行血常規(guī)及胰腺功能檢查，并密切觀察患者腹部癥狀及體征，必要時行腹部CT檢查。

1.5觀察指標(biāo)①手術(shù)效果評價指標(biāo)?？?cè)∈晒β?、一次性取石成功率及機械碎石率。②并發(fā)癥[4-5]。急性胰腺炎：新出現(xiàn)的或較前加重的上腹部或腰背部疼痛等胰腺炎相關(guān)癥狀持續(xù)超過24 h，且血淀粉酶超過正常上限值3倍。術(shù)后高淀粉酶血癥：術(shù)后24 h淀粉酶升高并在正常值的3倍以上，但無明顯臨床癥狀，一般24 h內(nèi)恢復(fù)正常。術(shù)后出血：血紅蛋白降低30 g/L或出現(xiàn)相關(guān)的嘔血或黑便。術(shù)后穿孔：腹部立位平片提示膈下游離氣體或腹部CT提示肝腎間隙存在積氣或積液。

2　結(jié)果

2.1治療結(jié)果SEST+EPLBD組結(jié)石完全清除率及一次性清除率均高于常規(guī)EST組(P=0.018；P=0.026)。SEST+EPLBD組中3例放置塑料支架內(nèi)引流，其中2例于3個月后內(nèi)鏡下取出支架并成功取石，1例因結(jié)石太大無法取出行外科手術(shù)治療；1例家屬放棄進(jìn)一步治療。EST組中9例放置膽道塑料支架內(nèi)引流，其中7例于3月后內(nèi)鏡下取出支架并成功取石，1例因結(jié)石太大無法取出轉(zhuǎn)外科進(jìn)一步治療，1例出院后失訪；3例行外科手術(shù)治療；2例家屬放棄進(jìn)一步治療。SEST+EPLBD組機械碎石率較EST組明顯降低(13.6%和28.2%，P=0.037),見表2。

表2術(shù)后兩組患者取石成功率、機械碎石率比較 %

組別例數(shù)一次性取石成功率總?cè)∈晒β蕶C械碎石率SEST+EPLBD6689.4(59/66)93.9(62/66)13.6(9/66)EST7174.6(53/71)80.3(57/71)28.2(20/71)χ2值4.9865.5914.329P值0.0260.0180.037

2.2并發(fā)癥兩組ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥、胰腺炎及穿孔發(fā)生率均無明顯差異，SEST+EPLBD組無術(shù)后出血病例發(fā)生，而EST組1例發(fā)生出血并最終導(dǎo)致死亡，但兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表3。

表3術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 %

組別例數(shù)急性胰腺炎高淀粉酶血癥出血死亡SEST+EPLBD663.0(2/66)7.6(5/66)0(0/66)0(0/66)EST717.0(5/71)16.9(12/71)1.4(1/71)1.4(1/71)χ2值1.1362.7370.9230.923P值0.4430.0981.0001.000

3　討論

近期研究[6]認(rèn)為SEST聯(lián)合EPLBD與常規(guī)EST在取石成功率及術(shù)后并發(fā)癥方面無明顯差異，而Tsuchida等[7]則認(rèn)為SEST聯(lián)合EPLBD較常規(guī)EST一次性取石成功率高，且機械碎石率低，然而對于SEST聯(lián)合EPLBD治療合并十二指腸乳頭旁憩室的難治性膽總管結(jié)石，其安全性及有效性目前研究相對較少。

十二指腸乳頭旁憩室與膽總管結(jié)石的發(fā)病有關(guān)，其發(fā)生機制可能為：十二指腸乳頭旁憩室直接壓迫膽總管，導(dǎo)致膽總管下段相對狹窄，從而使膽汁引流不暢，膽汁淤積；其次，憩室可導(dǎo)致Oddi括約肌功能紊亂，從而引起膽管逆行感染促進(jìn)結(jié)石的形成[8]。

Kim等[3]研究表明，對于合并十二指腸乳頭旁憩室的膽總管結(jié)石，內(nèi)鏡醫(yī)師通過ERCP治療膽總管結(jié)石尤其較大結(jié)石比較困難，且治療的風(fēng)險明顯增加。有學(xué)者[9-10]認(rèn)為對于合并十二指腸乳頭旁憩室的膽總管結(jié)石，SEST聯(lián)合內(nèi)鏡下球囊擴張(EPBD)是一種安全有效的治療方法。本研究表明，對于合并十二指腸乳頭旁憩室的難治性膽總管結(jié)石患者，乳頭小切開聯(lián)合三級球囊擴張(12～20 cm)后取石，擴大了取石的空間，故一次性取石成功率及總?cè)∈晒β示黠@提高，而機械碎石率明顯下降。

Liao等[11]研究表明，EPBD術(shù)后胰腺炎發(fā)生率高與球囊擴張直徑>10 mm或短時間內(nèi)迅速擴張有關(guān),而Youn等[12]則認(rèn)為EPLBD術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率高與膽總管直徑無明顯擴張或操作時間過長有關(guān),Lai等[13]則認(rèn)為較長時間大球囊擴張可減少術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。Tsuchida等[7]認(rèn)為SEST+EPLBD與常規(guī)EST術(shù)后胰腺炎發(fā)生率無明顯差異。本研究亦表明SEST+EPLBD治療膽總管結(jié)石術(shù)后胰腺炎發(fā)生率與常規(guī)EST組相當(dāng)，考慮乳頭小切開后膽管和胰管開口相互分離,且膽管留置導(dǎo)絲后再行球囊擴張可使擴張方向偏向膽管,減少對胰管的壓迫從而避免胰管開口的損傷、水腫；球囊定位后避免快速增壓、腰部消失后立即停止注射及擴張后盡量減少操作時間亦可降低術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。近期研究表明[7]，SEST切開范圍小，避免了EST可能導(dǎo)致的出血及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，其聯(lián)合EPLBD解決了較大膽管結(jié)石經(jīng)EPBD后取出困難的問題。Feng等[14]通過薈萃分析表明，SEST+EPLBD較常規(guī)EST術(shù)后出血發(fā)生率明顯降低，考慮擴張球囊的壓迫可能起到明顯的止血作用。

本研究中，兩組病例均無穿孔發(fā)生;SEST+EPLBD組無術(shù)后出血病例發(fā)生，常規(guī)EST組有1例出現(xiàn)術(shù)后出血，并最終因肺栓塞導(dǎo)致死亡，術(shù)后出血考慮與乳頭括約肌切開幅度較大，且反復(fù)碎石,頻繁進(jìn)網(wǎng)籃、球囊、導(dǎo)絲等器械導(dǎo)致操作時間長有關(guān)；肺栓塞考慮可能與術(shù)中乳頭括約肌切開幅度過大、速度過快，導(dǎo)致大量空氣進(jìn)入血液有關(guān)；兩組術(shù)后出血率無明顯差異與Feng等[14]研究不同，考慮可能與本研究樣本量較小有關(guān)，故仍需大樣本研究進(jìn)一步證實。

本研究中SEST+EPLBD組無患者發(fā)生出血及穿孔，我們認(rèn)為其安全性較高，但在操作過程中尚需注意：乳頭括約肌小切開長度不超過總長度的1/2，切開方向沿膽總管走行軸向11點至12點方向，從而引導(dǎo)球囊擴張的方向偏向于膽管側(cè)，行EPLBD時需注意：①柱狀球囊要跨越膽總管末端整個狹窄段，通過X線圖像觀察到球囊擴張的狀態(tài)，擴張時要使球囊腰部完全消失；但如球囊壓力達(dá)到最大壓力的3/4,球囊腰部仍未完全消失或患者出現(xiàn)疼痛等不適時，則需停止擴張；②當(dāng)括約肌小切開后，在括約肌成形之前，確保擴張球囊放在膽管下端、結(jié)石下方的位置；③不要過度擴開括約肌，球囊擴張的直徑不得超過膽總管直徑，根據(jù)膽總管擴張直徑，選擇適當(dāng)?shù)膲毫χ导皵U張時間。

綜上所述，內(nèi)鏡下乳頭小切開聯(lián)合大球囊擴張治療合并十二指腸乳頭旁憩室的難治性膽總管結(jié)石成功率及安全性高，值得臨床推廣。但對于術(shù)后感染、乳頭括約肌功能的保留及結(jié)石的復(fù)發(fā)率等問題有待于進(jìn)一步隨訪和研究。

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Small endoscopic sphincterotomy plus endoscopic papillary large balloon dilation forremoving choledocholithiasis in patients with peripapillary diverticulum

LIU Pengwei,WANG Yundong,HE Chiyi

Department of Gastroenterology,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To assess the safety and effectiveness of small endoscopic sphincterotomy (SEST) plus endoscopic papillary large balloon dilation (EPLBD) for removing refractory choledocholithiasis in patients with peripapillary diverticulum.Methods:A retrospective examination was performed in 137 patients with refractory choledocholithiasis stones (diameter ≥15 mm) concomitant with peripapillary diverticulum,treated in our hospital between November 2012 and October 2015.Of the patients,66 received SEST + EPLBD(group A) and the other 71(group B),conventional endoscopic sphincterotomy (EST).The curative effects and rates of postoperative complications were compared between groups.Results:The rate of overall stone removal and complete stone removal in the first session was 93.9% and 80.3%,89.4% and 74.6% for group A and B,with significant difference(P=0.018;P=0.026),yet group A had less need for mechanical lithotripsy than group B(13.6%vs.28.2%,P=0.037).Post-operative complications,including bleeding,hyperamylasemia,pancreatitis and perforation remained no significant difference between the two groups.Conclusion:SEST + EPLBD may be safe and lead to higher stone removal rate than conventional EST in treatment of refractory choledocholithiasis in patients concomitant with peripapillary diverticulum.

choledocholithiasis;diverticulum;small endoscopic sphincterotomy;endoscopic papillary large balloon dilation

1002-0217(2016)05-0438-04

弋磯山醫(yī)院三新項目(Y15541)

2016-03-30

劉朋偉(1985-)，女，住院醫(yī)師，(電話)15855535986，(電子信箱)lpw200993@163.com；

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A

10.3969/j.issn.1002-0217.2016.05.009

何池義，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師,(電子信箱)hechiyi11@163.com，通信作者.