經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療小兒女性鞘狀突未閉

李　昕，劉　斌

(1.皖南醫(yī)學(xué)院　研究生學(xué)院，安徽　蕪湖　241002；2.池州市人民醫(yī)院　胃腸外科，安徽　池州　247000)

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·臨床醫(yī)學(xué)·

經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療小兒女性鞘狀突未閉

李昕1，2，劉斌2

(1.皖南醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，安徽蕪湖241002；2.池州市人民醫(yī)院胃腸外科，安徽池州247000)

目的：探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在小兒女性鞘狀突未閉的臨床應(yīng)用結(jié)局。方法：2014年3月～2015年12月收治鞘狀突未閉女性患兒50例。年齡1～11歲。單側(cè)46例(腹股溝斜疝45例、Nuck囊腫1例)，雙側(cè)4例。于臍左緣置入5 mm腹腔鏡，采用硬膜外穿刺針于腹橫紋插入并帶入7號(hào)絲線環(huán)及2-0滌綸編織線，環(huán)形縫合后，于腹膜外高位結(jié)扎內(nèi)環(huán)口。Nuck囊腫患兒，同法高位結(jié)扎鞘狀突后經(jīng)腹壁細(xì)針穿刺抽除囊液。 結(jié)果：除2例疝囊大網(wǎng)膜粘連和3例滑疝外，均行經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利。10例術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱性斜疝。手術(shù)時(shí)間單側(cè) 5～8 min，雙側(cè)8～13 min。術(shù)后隨診1～23個(gè)月，無(wú)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)病例。 結(jié)論：經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療小兒女性鞘狀突未閉，不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，不增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)，具有損傷更小、恢復(fù)更快、切口更隱蔽的優(yōu)點(diǎn)。

單孔腹腔鏡；經(jīng)臍；小兒女性；鞘狀突未閉

目前，在許多發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，腹腔鏡下的疝囊高位結(jié)扎術(shù)正逐步替代傳統(tǒng)手術(shù)而成為治療小兒腹股溝斜疝的主流術(shù)式[1]，具體有三孔法、雙孔法、單孔法，但以雙孔法最常用?？紤]到女孩沒(méi)有精索結(jié)構(gòu)，相應(yīng)的是子宮圓韌帶，從其表面剝離腹膜難度較大，可一并結(jié)扎[2]。本著安全、有效及進(jìn)一步減少創(chuàng)傷的原則，2014年3月～2015年12月，我們采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)(embryonic natural orifice translu-minal endoscopic surgery，E-NOTES)治療小兒女性鞘狀突未閉50例，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料患者50例，年齡1～11歲。單側(cè)46例(腹股溝斜疝45例，Nuck囊腫1例)，雙側(cè)4例。

1.2方法

1.2.1手術(shù)器械5 mm腹腔鏡，硬膜外穿刺針，7號(hào)絲線環(huán)及2-0滌綸編織線(圖1)。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前禁食6 h，禁飲4 h；術(shù)晨排便，必要時(shí)應(yīng)用開(kāi)塞露，入室前常規(guī)排空膀胱，不常規(guī)留置胃管及導(dǎo)尿管。

1.2.3手術(shù)方法氣管插管全身麻醉，患兒取蛙形體位。于臍左緣皺褶處作0.5 cm小切口，Veress針建立CO2氣腹，壓力維持在7～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，然后穿入一個(gè)5 mm Trocar，適度頭低足高位輔助暴露，使用5 mm直徑30°腹腔鏡觀察腹腔、腹股溝區(qū)以及內(nèi)環(huán)口的情況。于內(nèi)環(huán)口體表投影處腹橫紋附近細(xì)針穿刺定位并取1.5 mm切口，將帶線硬膜外穿刺針穿至腹膜外，于腹膜外沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)環(huán)形繞行半圈，避開(kāi)腹壁下動(dòng)靜脈，經(jīng)過(guò)子宮圓韌帶后方(無(wú)需避開(kāi))，穿破腹膜(圖2)，利用鏡頭帶入7號(hào)絲線線環(huán)(圖3)，然后退針達(dá)腹膜外(圖4)，環(huán)形繞行外側(cè)半圈至首次腹膜出線點(diǎn)，于腹腔內(nèi)將滌綸編織線置入7號(hào)絲線環(huán)內(nèi)(圖5～6)，然后利用7號(hào)絲線環(huán)將滌綸編織線腹腔端帶出體外，從而使2-0滌綸編織線于腹膜外環(huán)繞疝囊超高位，排出疝囊內(nèi)積氣、積液后，于體外收緊打結(jié)，埋結(jié)于皮下，退出器械，解除氣腹，4-0可吸收線縫合臍左緣戳孔處臍環(huán)結(jié)構(gòu)，醫(yī)用粘合劑粘合皮膚，術(shù)畢。Nuck囊腫患兒，同法高位結(jié)扎鞘狀突后經(jīng)腹壁細(xì)針穿刺抽除囊液。

圖1硬膜外針及穿線方法

圖2完成內(nèi)半圈縫合后將鏡頭伸入絲線環(huán)

2　結(jié)果

除2例疝囊大網(wǎng)膜粘連和3例滑疝外，均行經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利。10例術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱性斜疝，予同法高位結(jié)扎。手術(shù)時(shí)間(切皮開(kāi)始至切口縫合完成結(jié)束)單側(cè)5～8 min，雙側(cè)8～13 min。術(shù)后隨診1～23個(gè)月，暫無(wú)臍戳孔網(wǎng)膜疝、腹膜前氣腫、疝囊殘留余氣、線結(jié)異物感、戳孔血腫等并發(fā)癥及復(fù)發(fā)病例。

圖3利用鏡頭撥動(dòng)導(dǎo)入絲線環(huán)

圖4退針至腹膜外完成外半圈縫合

圖5完成外半圈縫合后將編織線導(dǎo)入絲線圈

圖6進(jìn)一步收緊絲線環(huán)退出硬膜外針

3　討論

腹股溝斜疝是小兒外科常見(jiàn)的疾病，發(fā)病率為0.8%～4.4%，早產(chǎn)兒發(fā)病率高達(dá)4.8%，男女發(fā)病比例15∶1[3]。嬰幼兒疝主要為先天性腹膜鞘狀突未閉，腹壁缺損一般均不重要，并且隨生長(zhǎng)而恢復(fù)，故手術(shù)僅需作疝囊高位結(jié)扎術(shù)，而不需要腹壁修補(bǔ)即可達(dá)到治愈目的[3]。隨著臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和總結(jié)，人們發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方法有約2%～4%的復(fù)發(fā)率[4]，異時(shí)疝的發(fā)生率約5%[5],而對(duì)側(cè)鞘狀突未閉的發(fā)生率更是高達(dá)23%[6]，李宇洲等通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外報(bào)道的小兒腹股溝斜疝腹腔鏡手術(shù)方法進(jìn)行改進(jìn)、創(chuàng)新，并結(jié)合動(dòng)物試驗(yàn)、臨床試驗(yàn)，應(yīng)用微型腹腔鏡，運(yùn)用針形器械，采用體外提插式縫合技術(shù)，縫扎內(nèi)環(huán)口，取得了滿(mǎn)意的臨床效果；并認(rèn)為女孩沒(méi)有精索結(jié)構(gòu)，相應(yīng)的是子宮圓韌帶，從其表面剝離腹膜難度較大，可一并結(jié)扎[2]。故可以應(yīng)用E-NOTES治療小兒女性鞘狀突未閉,以下是我們開(kāi)展該手術(shù)過(guò)程中的一些體會(huì)和操作經(jīng)驗(yàn)。

3.1術(shù)前準(zhǔn)備在快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下，結(jié)合小兒生理、心理特點(diǎn)，適當(dāng)縮短術(shù)前禁食時(shí)間，術(shù)前禁食6 h，禁飲(糖水)4 h，術(shù)前2 h仍可少量飲用白開(kāi)水(監(jiān)督下)；小兒腹腔容量小，為避免術(shù)中暴露困難，故術(shù)晨排便，必要時(shí)應(yīng)用開(kāi)塞露，入室前常規(guī)排空膀胱。

3.2麻醉、體位及氣腹壓力因?yàn)楦骨荤R氣腹壓力的影響，為保證麻醉效果及術(shù)中有效通氣，需采用氣管插管全身麻醉，或采用喉罩，以減少氣道損傷。麻醉誘導(dǎo)時(shí)，注意壓胃，避免氣體進(jìn)入腸道，影響暴露。患兒取頭低足高蛙形體位并墊高臀部可充分展開(kāi)腹股溝區(qū)，有助于準(zhǔn)確定位、方便操作。在充分暴露的前提下盡量的低氣腹壓力，可有助于降低呼氣末CO2分壓，一般維持在7～10 mmHg。

3.3器械選擇我們使用的是直徑5 mm的腹腔鏡，因小兒腹壁薄弱，如不縫合，可致網(wǎng)膜脫出或臍疝發(fā)生，如小兒體胖，縫合困難，以直徑3.5 mm的腹腔鏡最為理想，因其切口不用縫線，視野放大亦恰到好處。穿刺針選用硬膜外穿刺針，使用方便，價(jià)格低廉。結(jié)扎線選用2-0編織滌綸線，既結(jié)實(shí)不可吸收，又線結(jié)不易滑脫，且價(jià)格低廉。

3.4手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)定位針定位時(shí)，內(nèi)環(huán)口周?chē)鼓ね庾⑸?～3 mL的1%利多卡因，將有助于縫扎過(guò)程中剝離腹膜，且緩解術(shù)后患兒因內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎后腹膜牽張引起的疼痛，尤其適用于雙側(cè)鞘狀突未閉患兒。因從子宮圓韌帶表面剝離腹膜困難，故本著微創(chuàng)及縮短手術(shù)時(shí)間的原則，可將其一并結(jié)扎。在對(duì)側(cè)鞘狀突未閉(contralateral patent processus vaginalis，CPPV)中漩渦型和隱匿型者較難發(fā)現(xiàn)，我們運(yùn)用細(xì)針刺入腹壁下血管與子宮圓韌帶交叉處，向四周挑撥并結(jié)合擠壓腹股溝管，幫助發(fā)現(xiàn)CPPV。因女性患兒卵巢滑疝發(fā)生率較高，術(shù)中應(yīng)常規(guī)探查雙側(cè)卵巢，避免誤扎。如確診，應(yīng)利用腹腔鏡器械腔鏡下分離卵巢、輸卵管后再同法行鞘狀突高位結(jié)扎或根據(jù)需要中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。該手術(shù)為體外打結(jié)，應(yīng)盡量一次穿刺至腹膜外，分別完成內(nèi)環(huán)口內(nèi)、外側(cè)半的縫合，避免二次穿刺致腹壁神經(jīng)、肌肉結(jié)扎，引起相關(guān)并發(fā)癥。腹壁脂肪較厚患兒，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中可將縫扎處穿刺孔稍擴(kuò)大，用蚊式血管鉗將皮下脂肪層分離后打結(jié)，以盡量避免結(jié)扎不完全，后期復(fù)發(fā)或繼發(fā)Nuck囊腫。

3.5手術(shù)適應(yīng)證及禁忌癥原則上先天性鞘狀突未閉(包括腹股溝斜疝、各種鞘膜積液、Nuck囊腫及腹股溝斜疝嵌頓)均可行經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)。張慶峰、姚干等已將該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于男性患兒，并認(rèn)為掌握操作技巧后并不增加手術(shù)時(shí)間，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，是目前治療小兒腹股溝疝最微創(chuàng)的手術(shù)方式之一，值得向大家推廣[7]。然而單孔法也并不是對(duì)所有患兒都可勝任[7]。在早期開(kāi)展時(shí)需注意掌握適應(yīng)證以提高成功率[7]。男性患兒術(shù)中需將腹膜自輸精管及精索血管表面剝離，雖腹膜外間隙注水、細(xì)針穿刺輔助等有助剝離，但初學(xué)者沒(méi)有操作鉗輔助剝離輸精管仍較困難。嬰幼兒腹肌可隨軀體生長(zhǎng)逐漸強(qiáng)壯，有效遮蔽腹股溝管內(nèi)環(huán)而使疝自行消失；為此，1周歲以?xún)?nèi)的嬰兒可暫不手術(shù)[8]。1歲以?xún)?nèi)患兒手術(shù)，將可能增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)，且腹腔空間太小，增加手術(shù)難度，故除腹股溝斜疝嵌頓急診或嵌頓反復(fù)發(fā)作者，不建議初學(xué)者選擇1歲以?xún)?nèi)患兒手術(shù)治療。14歲以上患兒，一般均合并局部腹壁肌肉薄弱因素，復(fù)發(fā)率較高，建議行修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于腹股溝斜疝嵌頓患兒，因術(shù)中復(fù)位、腹腔鏡下觀察腸管更方便，故我們認(rèn)為不但不是腹腔鏡手術(shù)禁忌，反而是適應(yīng)證。尤其女性嵌頓疝，卵巢及輸卵管嵌頓不易復(fù)位[3]，所以我們建議適當(dāng)放寬急診手術(shù)指征，以盡量減少勉強(qiáng)、暴力復(fù)位所致的醫(yī)源性損傷。

我們開(kāi)展的經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療小兒女性鞘狀突未閉，取得了滿(mǎn)意的臨床效果。對(duì)于已開(kāi)展雙孔腹腔鏡下插提式縫合法行鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)的術(shù)者，此項(xiàng)技術(shù)容易掌握，適合臨床推廣。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，技術(shù)的提高，器械設(shè)備的改進(jìn)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒鞘狀突未閉適應(yīng)證可進(jìn)一步擴(kuò)大至男性患兒。

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[3]張金哲.張金哲小兒外科學(xué)(上下冊(cè))[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2013：1015-1028.

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Transumbilical single-port laparoscopic hernioplasty for patent processus vaginalis in female infants and children

LI Xin,LIU Bin

Graduate School,Wannan Medical College,Wuhu 241002，China

Objective： To assess the clinical outcomes of transumbilical single-port laparoscopic hernioplasty in the treatment of patent processus vaginalis in female infants and children.Methods:Fifty female infants or children with patent processus vaginalis,aged from 1 to 11 years,were included from March 2014 to December 2015,and treated with transumbilical single-port laparoscopic high ligation of hernia sac by using a epidural needle.Of the 50 patients,46 were unilateral vestige of vaginal process(45 being indirect inguinal hearnia,1 being female hydrocele),and 4 contralateral inguinal region.Loop of 7-0 silk suture and polyester braided suture were guided into peritoneal cavity through extraperitoneal space by a epidural needle under the surveillance of micro-laparoscopy.For the patients with cyst of the canal of Nuck,high ligation of the hernia sac was performed,and a fine needle was used to aspirate the fluid in the sac via post-abdominal wall.Results:The operation was successfully completed in all cases except for 5 cases(2 cases complicated with adhesions and 3 cases sliding hernia).Ten cases of contralateral patent processus vaginalis were found in procedure.The operative time was 5 to 8 min for unilateral cases,and 8 to 13 min for bilateral cases.Follow-up in one to 23 months showed no post-operative complications or relapse.Conclusion:Transumbilical single-port laparoscopic hernioplasty has a series of advantages in the treatment of female infants and children with patient processus vaginalis,including no additional operative time,fewer risks of anestheaia,less invasion,quick incision healing and good cosmetic results.

single-port laparoscopy;transumbilical procedure;female children;patetn processus vaginalis

1002-0217(2016)05-0435-04

2016-01-12

李昕(1981-)，男，主治醫(yī)師，在職碩士研究生，(電話)18905669390，(電子信箱)45637963@qq.com；

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A

10.3969/j.issn.1002-0217.2016.05.008

劉斌，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)45637963@qq.com，通信作者.