大黃附子湯對急性胰腺炎患者血清IL-22及IL-13表達的影響

陳威，黃慶儀，蒙宇華

廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧530011

大黃附子湯對急性胰腺炎患者血清IL-22及IL-13表達的影響

陳威，黃慶儀，蒙宇華

廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧530011

目的：觀察急性胰腺炎患者血清白細胞介素-22（IL-22）和白細胞介素-13（IL-13）水平變化情況，探討大黃附子湯防治急性胰腺炎的作用機制。方法：將急性胰腺炎患者40例按就診順序以1∶1分為2組。對照組采用基礎治療，治療組在對照組基礎上加大黃附子湯治療，連續(xù)治療2周。觀察臨床療效并采用ELISA法檢測入院0、7、14天時患者血清IL-22及IL-13水平；應用熒光定量PCR法檢測血清IL-22及IL-13表達。結果：總有效率治療組為85.00%，對照組為60.00%；病死率治療組為5.00%，對照組為20.00%，2組臨床療效比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療前治療組患者血清IL-22及IL-13水平呈上升趨勢，治療后呈下降趨勢，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組血清IL-22及IL-13水平較治療前無明顯變化（P＞0.05）。結論：大黃附子湯可通過下調患者血清IL-22和IL-13等炎性因子的表達，降低炎癥反應，起到緩解急性胰腺炎的作用。

急性胰腺炎；白細胞介素-22；白細胞介素-13；大黃附子湯

近年來急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）發(fā)病率呈逐年上升趨勢。AP因起病急，病情復雜，易引發(fā)休克、全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）以及多器官功能衰竭綜合征（mu1tip1e organ dysfunction syndrome，MODS）等并發(fā)癥，甚至死亡而被廣泛重視［1］。生長抑素類似物是目前用于治療AP的有效藥物，但由于其價格昂貴，難以常規(guī)用于臨床治療［2］。AP發(fā)病機制較為復雜，有臨床研究顯示早期大量液體滲出及炎性介質釋放是導致患者循環(huán)障礙和組織器官損壞的主要原因，也是引起一系列并發(fā)癥的重要因素［3］。有研究表明炎癥介質白細胞介素-22（IL-22）、白細胞介素-13（IL-13）在AP發(fā)病過程中起重要作用。大黃附子湯能抑制胰酶釋放、保護腺泡細胞、減輕胰腺及肺臟等胰外器官損傷［4-5］，但其作用機制尚未明晰。本研究采用基礎并聯(lián)合大黃附子湯治療AP，觀察臨床療效及患者血清IL-22及IL-13變化情況，探討大黃附子湯治療AP的可能機制。

1　資料與方法

1.1臨床資料將2013年1月至2014年9月在廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院消化科住院的急性胰腺炎患者40例采用非劣效設計，按就診順序1∶1分為2組，治療組20例中男7例，女13例；平均年齡（44.32±8.45）歲；平均病程（18.43±3.21）天。對照組20例中男9例，女11例；平均年齡（44.71±9.42）歲，平均病程（18.96±3.40）天。2組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2診斷標準參照《中國急性胰腺炎診治指南》［6］，符合以下3項特征中的2項，即可診斷為AP。1）急性突發(fā)、持續(xù)、劇烈上腹部疼痛及上腹壓痛，常向背部放射，伴或不伴發(fā)熱、惡心、嘔吐；2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性≥3倍正常上限；3）影像學檢查（超聲或CT）顯示急性胰腺炎的異常征象者。

1.3納入標準納入：1）年齡19～62歲者；2）Balthazar評分均＞3分［7］；3）符合診斷標準者；4）CT評估為C、D級者；5）簽署知情同意書者。

1.4排除標準排除：1）合并其他原因引起的腸梗阻、上消化道潰瘍穿孔、胰腺膿腫或胰腺假性囊腫等局部并發(fā)癥，發(fā)病至入院時間＞72小時者；2）患有嚴重心、肝、肺、腎或造血系統(tǒng)疾病等原發(fā)性疾病者；3）患者處于瀕死狀態(tài)（估計在12小時內死亡）；4）患者正在進行有可能干擾本研究的其他治療；5）哺乳和妊娠期患者，精神病患者；6）依從性差者；7）CT評估為E級者。

1.5治療方法對照組予基礎治療2周，即1）重癥監(jiān)護，禁食禁水，鼻胃管持續(xù)胃腸減壓；2）抑制胰酶、胃液分泌，改善胰腺微循環(huán)；3）充分營養(yǎng)支持，包括輸注膠體物質（白蛋白、血漿）和補充微量元素、維生素；4）糾正水、電解質紊亂，維持酸堿平衡，補充循環(huán)血容量；5）抗生素預防感染，鎮(zhèn)痛解痙，維護器官功能等對癥治療。治療組在對照組治療基礎上加用中藥大黃附子湯治療2周。藥物組成：大黃（后下）12g，附子9g，細辛6g。將藥物水煎400 mL，每日分早晚2次經胃管注入200 mL，并夾閉胃管20分鐘，連續(xù)2周。

1.6觀察指標

1.6.1主要指標觀察治療前后患者主要癥狀即腹痛緩解時間，以及主要體征消失時間如上腹壓痛及反跳痛、腹肌緊張等。臨床癥狀及體征按程度分為4級，0級表示癥狀及體征消失，1級為輕度，2級為中度，3級為重度。

1.6.2次要指標1）采用ELISA法及熒光定量PCR法定量、定性檢測血清IL-22、IL-13水平；2）觀察實驗室指標恢復時間包括血AMY、尿AMY及白細胞計數(shù)；3）比較2組患者治療前后APACHEⅡ評分改善情況以及臨床療效。

1.6.3觀測時點及檢測手段1）分別于治療前、后采用ELISA法檢測血清IL-22及IL-13水平。采集2組患者空腹肘靜脈血2 mL，3 000 r/min，離心15分鐘后提取上清液，置-80℃低溫冰箱凍存待測；IL-22、IL-13酶免測定試劑盒均購自奧地利Bender Medsystems，嚴格按產品所附說明書進行操作；2）應用實時熒光定量PCR法檢測血清IL-22及IL-13表達變化，采用Image proplus4.0軟件，由專人進行圖像分析，見表1。

表1　IL-22、IL-13、G A PD H引物

1.7統(tǒng)計學方法數(shù)據采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件包處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，等級資料采用Ridit檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2　結果

2.1臨床療效總有效率治療組為85.00%，對照組為60.00%，治療組明顯優(yōu)于對照組；病死率治療組為5.00%，對照組為20.00%，2組患者臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　2組臨床療效比較

2.2主要癥狀緩解時間、主要體征消失時間及血淀粉酶、尿淀粉酶、白細胞總數(shù)恢復時間以及A PA CH EⅡ評分治療組主要癥狀緩解時間、主要體征消失時間及血淀粉酶、尿淀粉酶、白細胞總數(shù)恢復時間以及APACHEⅡ評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3　2組患者主要癥狀緩解時間、主要體征消失時間及血淀粉酶、尿淀粉酶、白細胞總數(shù)恢復時間和A PA CH EⅡ評分比較

2.3治療前后IL-22、IL-13水平治療前治療組IL-22及IL-13水平表達增加，治療后治療組IL-22、IL-13表達下降，與治療前比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；但對照組治療后IL-22、IL-13水平與治療前比較無明顯差異（P＞0.05），見表4。

表4　2組治療前后IL-22、IL-13水平比較pg/m L

3　討論

AP是由于某些致病因子使胰腺外分泌突然增加，胰管內壓力增高，胰泡破裂，致使含有大量胰酶的胰液外滲引起的急性自身消化性炎癥。AP的具體發(fā)病機制目前尚不明確，有研究認為，其發(fā)病過程與蛋白酶級聯(lián)反應、血液循環(huán)障礙、白細胞過度激活產生的細胞因子和炎癥介質等有關［8-9］。發(fā)病早期（4-5天）腹腔大量滲出液中有多種酶及具有生物活性的毒性物質，通過淋巴和腹膜吸收入血，并激活單核巨噬細胞等，釋放多種炎癥介質和細胞因子，導致低血容量和心、肺、腎等多器官功能損害，引起一系列臨床癥狀［10］。IL-22基因定位于12q15，為單拷貝基因，主要由T細胞產生，也可由自然殺傷細胞少量產生［11］。IL-22及IL-13是人體炎癥反應急性期蛋白合成的主要誘導物，通過調控多種炎癥細胞功能刺激炎癥反應，強化炎性細胞對炎性介質的效應，是AP發(fā)病過程中的重要促進因子［12］。IL-22、IL-13作為重要的信號因子，可啟動、放大與延續(xù)全身或局部炎癥反應；通過單核巨噬細胞產生黏附因子和趨化因子，使炎性細胞在炎癥部位聚集；同時通過促進中性粒細胞脫顆粒、釋放超氧化合物及溶解酶，引起組織損傷。多種致病因素都直接或間接參與刺激機體合成與釋放過量的IL-22、IL-13等致炎因子，形成“瀑布式”級聯(lián)反應，引起微循環(huán)障礙和多器官損害［13］。

目前治療AP的方法較多，主要包括傳統(tǒng)內科治療（胃腸減壓、補液、抑酶及抗生素應用等）、外科手術治療和炎癥介質治療［14］。有報道認為傳統(tǒng)內科治療會增加病死率和并發(fā)癥，原因是長時間禁食會造成腸道衰竭，腸黏膜屏障損害，引起全身炎癥反應并促進細菌和內毒素移位；外科手術不但不能終止AP病程，還會加重全身循環(huán)代謝紊亂，增加外源性感染的途徑［15］。近年來的臨床與實驗研究充分肯定了中藥在調節(jié)機體炎癥反應、增強腸黏膜屏障功能、減少內毒素及細菌移位等方面的治療作用，中西醫(yī)結合治療能顯著降低AP的并發(fā)癥、手術率及病死率［16］。Gong等［17］報道，中藥對胰腺組織的再生具有促進作用，聯(lián)合生長抑素能提高轉化生長因子和表皮生長因子的基因表達，增加DNA合成和蛋白含量，促進胰腺的修復和再生。中醫(yī)將AP歸于“胃脘痛”“腹痛”“脅痛”等范疇，多為陽明腑實證，因飲食不節(jié)、嗜食膏粱厚味、情志郁結、外感六淫等引起，使肝郁氣滯，溫熱蘊結于內［18-21］。中焦宣泄不利，以致臟腑之氣升降失常。其基本病機為熱盛、氣滯、血瘀，治以通里攻下、活血化瘀、清熱解毒為法。大黃附子湯源自漢·張仲景《金匱要略》，由大黃、附子、細辛組成，具有溫陽止痛、通腑化瘀之功效。方中大黃性苦寒，可蕩滌腸胃、推陳出新、通利水谷；附子、細辛性溫熱，散寒止痛、溫運脾胃，三者合用，寒熱并投，剛柔并用，使臟腑通暢、氣血調和、邪去正安、危病得愈，是中醫(yī)臨床治療AP的常用方劑［22］。有研究表明大黃附子湯能夠調控促炎細胞因子的釋放，清除循環(huán)中已產生的炎性因子，打斷AP的“瀑布式”反應，并重建促炎和抗炎細胞因子的平衡，減輕組織損傷，阻止AP的發(fā)生、發(fā)展；其亦能減少內毒素移位吸收，顯著改善AP的腸道及胰腺的病理改變，減輕腸黏膜損傷、降低腸黏膜通透性、保護腸黏膜屏障［23-24］。

本研究結果顯示治療組在常規(guī)西醫(yī)綜合治療基礎上加用大黃附子湯后主要癥狀緩解時間、主要體征消失時間及血淀粉酶、尿淀粉酶、白細胞總數(shù)恢復時間均明顯縮短，APACHEⅡ評分減低，有效改善患者臨床癥狀，縮短患者各項生化指標恢復時間。其中治療組血清IL-22、IL-13表達呈下降趨勢，由此推測大黃附子湯可通過調控血清IL-22、IL-13水平阻斷級聯(lián)反應，緩解患者的臨床癥狀，發(fā)揮胰腺保護作用。這可能與具有通下化瘀功效的大黃通利腸道，抑制腸道內細菌移位，減少腸源性內毒素的產生，減少促炎介質的大量釋放有關。雖然本研究在大黃附子湯對AP的防治作用靶點研究方面取得了一些進展，但不同通路之間交叉和整合作用機制仍需深入研究，中醫(yī)藥阻斷IL-22、IL-13等炎癥因子的表達將成為急性胰腺炎治療中新的研究領域。

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The Influence of DaHuang FuZi Tang on the Expressions of IL-22 and IL-13 of the Patients with Acute Pancreatitis

CHEN Wei，HUANG Qingyi，MENG Yuhua
Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning 530011，China

Objective:To explore the mechanism of DaHuang FuZi Tang in preventing and treating acute pancreatitis（AP）by observing the changes of IL-22 and IL-13 of the patients.Methods:Forty patients were divided into two groups according to the visiting order 1:1.The control group adopted routine treatment，and the treatment group took DaHuang FuZi Tang on the foundation of routine treatment for two weeks consecutively.The levels of IL-22 and IL-13 of the patients were detected at the admission day，the seventh day and 14th day with ELISA method；the expressions of IL-22 and IL-13 were measured by fluroscent quantitation PCR method.Results:Total effective rate of the treatment group was 85.00%，higher than 60.00%of the control group；mortality rate of the treatment group was 5.00%，lower than 20.00%of the control group，and the difference showed statistical meaning（P＜0.05）.The levels of IL-22 and IL-13 of the patients in the treatment group rose before treating，while decreased after treating，and the difference had statistical meaning compared with before treating（P＜0.05）.The levels of IL-22 and IL-13 showed no obvious changes in the control group after treating compared with before treating（P＞0.05）.Conclusion: DaHuang FuZi Tang could alleviate acute pancreatitis by down regulating the expressions of IL-22 and IL-13，and decreasing inflammatory reactions.

acute pancreatitis；IL-22；IL-13；DaHuang FuZi Tang

R576

A

1004-6852（2016）05-0001-04

2015-02-11

陳威（1980—），男，主治醫(yī)師。研究方向：急危重癥的中西醫(yī)結合治療。