Stone cone取石網(wǎng)在82例經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)中的應(yīng)用

谷現(xiàn)恩，劉　佳，張　軍，陳永華，趙紀(jì)宇

(清華大學(xué)附屬北京市垂楊柳醫(yī)院泌尿外科，北京　100022)

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·臨床研究·

Stone cone取石網(wǎng)在82例經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)中的應(yīng)用

谷現(xiàn)恩，劉佳，張軍，陳永華，趙紀(jì)宇

(清華大學(xué)附屬北京市垂楊柳醫(yī)院泌尿外科，北京100022)

目的評(píng)價(jià)經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)中使用Stone cone取石網(wǎng)的效果及安全性。方法2014年1月至2015年12月，我院泌尿外科使用Stone cone取石網(wǎng)輔助輸尿管鏡碎石82例，其中輸尿管上段結(jié)石80例，輸尿管中段結(jié)石2例。治療過程按照衛(wèi)生部輸尿管結(jié)石臨床路徑。結(jié)果82例輸尿管鏡置入患側(cè)輸尿管成功。80例輸尿管上段結(jié)石中，75例碎石順利。2例輸尿管中段結(jié)石在Stone cone取石網(wǎng)的幫助下完成碎石。支架拔出1周后復(fù)查，結(jié)石排凈79例(79/82)，排凈率為96.34%。本組病例未發(fā)生輸尿管穿孔、出血、撕脫等并發(fā)癥。臨床路徑入組率100%，完成100%。結(jié)論Stone cone取石網(wǎng)輔助輸尿管鏡碎石安全有效。

輸尿管結(jié)石；輸尿管鏡碎石術(shù)；Stone cone

經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石時(shí)，結(jié)石漂移不可避免，有時(shí)候因?yàn)榻Y(jié)石上移至腎盂而導(dǎo)致手術(shù)失敗，有條件的單位需要改為輸尿管軟鏡碎石或經(jīng)皮腎鏡取石，不但增加了損傷的機(jī)會(huì)，同時(shí)也增加了醫(yī)療花費(fèi)。2014年1月至2015年12月，我院泌尿外科使用鎳鈦合金泌尿系統(tǒng)取石網(wǎng)(Stone cone，Boston Scientific Corporation)輔助輸尿管鏡碎石82例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1基本資料2014年1月至2015年12月，我院泌尿外科使用Stone cone取石網(wǎng)輔助輸尿管鏡碎石82例，其中輸尿管上段結(jié)石80例，輸尿管中段結(jié)石2例；男75例，女7例。術(shù)前常規(guī)B超及CT平掃加曲面重建而明確診斷。結(jié)石長徑1.0～1.5 cm，橫徑0.8～1.1 cm。梗阻時(shí)間2周～3個(gè)月。曾行體外沖擊波碎石者26例。全部病例入組衛(wèi)生部輸尿管結(jié)石臨床路徑。

1.2基本器械STORZ輸尿管鏡、Stone cone(圖1，引自波士頓科學(xué)中國官網(wǎng))、F6輸尿管支架套裝、EMS氣壓彈道碎石機(jī)、0.8 mm氣壓彈道碎石探針等。

圖1取石網(wǎng)圖

A：取石網(wǎng)全貌；B：取石網(wǎng)局部圖；C：取石網(wǎng)模擬阻石圖。

1.3方法常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備2～3 d。術(shù)前與患者及家屬交待使用Stone cone取石網(wǎng)的意義及達(dá)到的預(yù)期效果，并簽署高值耗材使用知情同意書。腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉,截石位,輸尿管鏡直視下進(jìn)入膀胱。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，輸尿管鏡進(jìn)入患側(cè)輸尿管口上行，直達(dá)輸尿管結(jié)石下方，撤出導(dǎo)絲，置入Stone cone取石網(wǎng)，直視下導(dǎo)絲樣取石網(wǎng)在結(jié)石與輸尿管壁的縫隙越過結(jié)石，根據(jù)結(jié)石大小看到1個(gè)或2個(gè)標(biāo)記線時(shí)釋放取石網(wǎng)。同操作腔道，置入0.8 mm氣壓彈道碎石探針，實(shí)施氣壓彈道碎石，直至結(jié)石完全粉碎(圖2)。結(jié)石顆?？梢酝ㄟ^取石網(wǎng)前方的2 mm圓孔至輸尿管近端。然后，在直視下收緊取石網(wǎng)至導(dǎo)絲樣，退出，更換普通導(dǎo)絲，退鏡，個(gè)別結(jié)石顆粒可以隨退鏡而排出到膀胱。逆行置入F6輸尿管支架，手術(shù)結(jié)束。根據(jù)輸尿管有無息肉，決定輸尿管支架放置時(shí)間，一般2周～3個(gè)月。輸尿管支架拔出1周后復(fù)查B超和(KUB)平片，統(tǒng)計(jì)結(jié)石排出情況。

圖2　左輸尿管上端結(jié)石及輸尿管鏡碎石后圖像

2　結(jié)　果

82例輸尿管鏡置入患側(cè)輸尿管順利，其中6例輸尿管下端進(jìn)鏡有阻力而先行輸尿管擴(kuò)張，4例因?yàn)槟I積水感染而術(shù)前留置輸尿管支架。80例輸尿管上段結(jié)石中:75例碎石順利；5例因?yàn)檩斈蚬芙Y(jié)石上方過于擴(kuò)張，超過了取石網(wǎng)的直徑(取石網(wǎng)最大直徑1.0 cm)，不能阻擋結(jié)石，而致碎石不完全，顆粒較大，術(shù)后需要結(jié)合體外碎石。2例輸尿管中段結(jié)石，黑褐色，圓形，結(jié)石極硬，氣壓彈道碎石不易粉碎，結(jié)石明顯漂移，在Stone cone取石網(wǎng)的幫助下完成碎石。輸尿管鏡碎石時(shí)間5～15 min。輸尿管支架拔出時(shí)，多數(shù)患者仍有碎石顆粒排出。支架拔出1周后復(fù)查，結(jié)石排凈79例(79/82)，排凈率為96.34%。3例患者輸尿管結(jié)石滯留輸尿管下段，經(jīng)再次體外碎石后排出。

本組病例中，術(shù)后發(fā)熱6例，體溫均未超過38.5 ℃，常規(guī)處理恢復(fù)正常。未發(fā)生輸尿管穿孔、出血、撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。全部病例完成臨床路徑。住院時(shí)間為6～7 d。

3　討　論

歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)和我國泌尿系結(jié)石診療指南認(rèn)為直徑≤1.0cm輸尿管上段結(jié)石首選(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)，>1.0 cm結(jié)石可選擇ESWL、輸尿管鏡碎石術(shù)( ureteroscopic lithotripsy，URL)或經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)。對(duì)于>1.0 cm輸尿管上段結(jié)石(如結(jié)石較大、嵌頓性結(jié)石)是選擇輸尿管鏡碎石術(shù)還是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)仍存在爭論[1]。谷現(xiàn)恩等[2]利用輸尿管鏡碎石聯(lián)合微通道PCNL治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石168例，Ⅰ期手術(shù)結(jié)石取凈率為98.2%(165/168);手術(shù)時(shí)間60～110 min，平均85 min。術(shù)中未發(fā)生輸尿管穿孔及輸尿管黏膜撕脫、大出血等并發(fā)癥，住院時(shí)間10～15 d，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均較長。本組病例治療過程按照衛(wèi)生部輸尿管結(jié)石臨床路徑入組，全部完成。住院時(shí)間為6～7 d。

輸尿管鏡碎石過程中，遇到的常見問題就是結(jié)石向上漂移。孫成亮等[3]報(bào)告，205例輸尿管上段結(jié)石者中，192例一次性碎石成功，單次碎石成功率為93.7%(192/205)；9例有較大結(jié)石碎片(4～6 mm)殘留于腎或輸尿管內(nèi)；4例在碎石過程中結(jié)石沖入腎內(nèi)，其中1例較大結(jié)石(1.4 cm)移位至腎盂后改行PCNL，其余3例留置雙J管改行ESWL。李建等[4]對(duì)輸尿管鏡鈥激光碎石治療的1 200例輸尿管中上段結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，3.6% (43/1 200)患者因碎石移位改行ESWL。結(jié)石漂移的程度與術(shù)中液體的灌注壓力、梗阻近端輸尿管的擴(kuò)張程度、碎石設(shè)備的類型以及結(jié)石的硬度和嵌頓程度等有關(guān)。結(jié)石越硬、輸尿管近端擴(kuò)張?jiān)矫黠@，結(jié)石越容易移位，這樣不可避免地會(huì)增加手術(shù)費(fèi)用、殘石再梗阻及感染等風(fēng)險(xiǎn)。

為了防止結(jié)石移位，多家醫(yī)療中心使用了比如阻石籃N-trap、Stone cone、利多卡因凝膠等裝置。陳國俊等[5]對(duì)40例輸尿管上段結(jié)石患者在輸尿管鏡下置入N-Trap阻石網(wǎng)籃阻擋輸尿管結(jié)石上移，進(jìn)行氣壓彈道碎石治療。結(jié)果一次性碎石成功38例，仍有2例碎石過程中0.6～0.8 cm碎石沖入腎盂，碎石成功率為95%。BASTAWISY等[6]對(duì)比研究Stone cone取石網(wǎng)和2%利多卡因凝膠在輸尿管鏡氣壓彈道碎石中的效果，發(fā)現(xiàn)Stone cone取石網(wǎng)組結(jié)石無漂移失敗，而利多卡因凝膠組3例結(jié)石漂移(3/20，占15%)。Stone cone取石網(wǎng)組手術(shù)時(shí)間為30～55 min，而利多卡因凝膠組為40～71 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。輸尿管鏡氣壓彈道碎石時(shí)Stone cone 取石網(wǎng)在預(yù)防輸尿管上段結(jié)石移位方面是安全有效的。同利多卡因凝膠相比，Stone cone 取石網(wǎng)可以保持輸尿管通暢，且在輸尿管上段結(jié)石移位、手術(shù)時(shí)間及是否需要輔助治療等方面都具有明顯優(yōu)勢(shì)。SHABANA等[7]在輸尿管鏡碎石時(shí)比較研究Stone cone和N-Trap的效果和安全性，發(fā)現(xiàn)兩者在阻止結(jié)石漂移方面效果相當(dāng)，且都沒有增加手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥。MAISLOS等[8]認(rèn)為Stone cone取石網(wǎng)在輸尿管上段結(jié)石碎石時(shí)是一個(gè)非常有用的裝置，預(yù)測對(duì)于輸尿管上段結(jié)石的治療會(huì)發(fā)生“革命性”的變化，和使用輸尿管軟鏡追打漂移的結(jié)石相比，省錢省時(shí)且很安全。本組82例輸尿管鏡均置入成功。80例輸尿管上段結(jié)石中，75例碎石順利。本組只有2例輸尿管中段結(jié)石使用取石網(wǎng)，是因?yàn)榻Y(jié)石極硬，氣壓彈道碎石不易粉碎并明顯漂移，不得不在取石網(wǎng)的幫助下完成碎石。本組結(jié)石排凈79例(79/82)，排凈率為96.34%，與文獻(xiàn)報(bào)告基本一致。在結(jié)石清除方面，阻石網(wǎng)籃配合輸尿管鏡鈥激光碎石或氣壓彈道碎石，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，更適合位置低、直徑小的結(jié)石；而經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)更適合位置較高的輸尿管結(jié)石，但創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥發(fā)生率較高[9]。SPRINGHART等[10]還擴(kuò)大了Stone cone 取石網(wǎng)的應(yīng)用范圍，在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)時(shí)使用Stone cone取石網(wǎng)防止結(jié)石碎片掉入輸尿管，避免了順行輸尿管鏡的機(jī)會(huì)，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。

總之，鎳鈦合金泌尿系統(tǒng)取石網(wǎng)可以顯著降低結(jié)石上移率，減少手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)安全性，值得在臨床中推廣。因?yàn)橘M(fèi)用問題，建議輸尿管上段結(jié)石碎石時(shí)使用；對(duì)于中下段堅(jiān)硬結(jié)石，為保證手術(shù)成功，也推薦使用。

[1] 陳興發(fā).輸尿管上段結(jié)石治療:是選擇輸尿管鏡還是選擇經(jīng)皮腎鏡?[J] .現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17(1):80.

[2] 谷現(xiàn)恩，張軍，劉佳，等.經(jīng)尿道輸尿管鏡聯(lián)合微通道經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志，2010，25(5):357-358.

[3] 孫成亮，胡成，司徒杰，等.輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石:附205例報(bào)告[J/OL].中華腔鏡泌尿外科雜志，2012，6(3):217-220.

[4] 李建，白天，曹貴華，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管中上段結(jié)石1200例報(bào)告[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17(4):399-401.

[5] 陳國俊，董立軍，李業(yè)山，等. N-Trap阻石網(wǎng)籃在輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管上段結(jié)石中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24(1):39-41.

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(編輯何宏靈)

Application of Stone cone basket in transurethral ureteroscopic lithotripsy with 82 cases

GU Xian-en, LIU Jia, ZHANG Jun, CHEN Yong-hua, ZHAO Ji-yu

(Department of Urology, Affiliated Chuiyangliu Hospital of Tsinghua University, Beijing 100022, China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of Stone cone basket in transurethral ureteroscopic lithotripsy. MethodsA total of 82 cases treated during Jan. 2014 and Dec. 2015 were enrolled. Stone cone basket was used in all cases, including 80 cases of upper ureteral stones, and 2 cases of middle ureteral stones.ResultsThe ureteroscope was placed in all cases successfully. Of the 80 cases of upper ureteral stones, 75 cases had stones successfully removed. The 2 cases of middle ureteral stones were successful with the help of Stone cone basket. Stone free rate was 96.34%(79/82) after the stent was removed one week later. No complications such as perforation, bleeding or avulsion occurred. ConclusionApplication of Stone cone basket in transurethral ureteroscopic lithotripsy is safe and effective.

ureteral calculus; ureteroscopic lithotripsy; Stone cone

2016-04-29

2016-07-06

谷現(xiàn)恩(1962-)，男(漢族)，碩士學(xué)位，主任醫(yī)師.研究方向：泌尿系結(jié)石，前列腺疾病.E-mail：guxen@sina.com

R693.4

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10.3969/j.issn.1009-8291.2016.09.013