顯微精索靜脈結(jié)扎手術(shù)的省時改進(jìn)
——顯微結(jié)扎釘?shù)膽?yīng)用

寧　亮 ，張亞妮，顧甜甜，梅　娜，賀大林，楊　林

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院:1.泌尿外科，2手術(shù)室,陜西西安　710061)

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·臨床研究·

顯微精索靜脈結(jié)扎手術(shù)的省時改進(jìn)
——顯微結(jié)扎釘?shù)膽?yīng)用

寧亮1，張亞妮2，顧甜甜2，梅娜2，賀大林1，楊林1

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院:1.泌尿外科，2手術(shù)室,陜西西安710061)

目的探討在顯微精索靜脈結(jié)扎手術(shù)過程中，應(yīng)用顯微結(jié)扎釘結(jié)扎精索靜脈的省時效果及安全性。方法2014 年9月至2015年6月，在我院接受左側(cè)顯微精索靜脈結(jié)扎的65例患者按1∶1比例順序分為兩組，一組應(yīng)用常規(guī)的0號絲線結(jié)扎精索靜脈，另一組應(yīng)用顯微結(jié)扎釘結(jié)扎精索靜脈，比較兩組手術(shù)時間及手術(shù)后隨訪效果。結(jié)果32例患者接受絲線精索靜脈結(jié)扎，平均手術(shù)時間(71.7±22.2)min；33例患者接受結(jié)扎釘精索靜脈結(jié)扎，平均手術(shù)時間(42.8±9.2)min；隨訪3月，二組并發(fā)癥均較少，且其發(fā)生無顯著差異。結(jié)論在顯微精索靜脈結(jié)扎手術(shù)過程中應(yīng)用顯微結(jié)扎釘結(jié)扎精索靜脈安全、省時，易于學(xué)習(xí)。

顯微結(jié)扎釘；精索靜脈曲張；顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)

精索靜脈曲張是泌尿外科常見疾病，顯微精索靜脈結(jié)扎手術(shù)是目前治療精索靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)[1-7]。該手術(shù)在顯微鏡下進(jìn)行，除需配備專門的手術(shù)顯微鏡及顯微外科手術(shù)器械外，良好的顯微外科手術(shù)訓(xùn)練以及熟練的手術(shù)技巧對于手術(shù)成功也非常重要[8-10]。

相比傳統(tǒng)手術(shù)方式，顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)具有治療效果好、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等特點，但是，手術(shù)時間顯著延長[11-13]。手術(shù)過程中，在顯微鏡下通過顯微外科器械用絲線結(jié)扎精索靜脈是造成手術(shù)時間延長的重要原因。相比開放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)，顯微精索靜脈結(jié)扎手術(shù)在療效最佳的前提下，如果能有效降低手術(shù)時間，將會使該手術(shù)更具優(yōu)勢，增加男科醫(yī)師的工作效率并降低患者的負(fù)擔(dān)。而加快結(jié)扎速度是降低手術(shù)時間的有效方法之一。

在本研究中我們應(yīng)用顯微結(jié)扎釘代替絲線進(jìn)行精索靜脈的結(jié)扎。所用結(jié)扎釘來自于心臟外科冠脈搭橋術(shù)時所應(yīng)用的顯微結(jié)扎釘及配套的結(jié)扎釘鉗。結(jié)扎釘又稱鈦夾，由金屬鈦制成，應(yīng)用于心外手術(shù)已有10余年的歷史，應(yīng)用于人體有安全性。因此，我們嘗試在精索靜脈顯微結(jié)扎手術(shù)過程中應(yīng)用顯微結(jié)扎釘來加快手術(shù)速度。

1　資料與方法

1.1資料來源2014 年9月至2015年6月我院泌尿外科因左側(cè)精索靜脈曲張住院手術(shù)的65例患者，按照1∶1的比例順序接受絲線結(jié)扎或顯微結(jié)扎釘結(jié)扎，比較兩組手術(shù)時間及術(shù)后3月隨訪結(jié)果的差異。

1.2切口及手術(shù)方法所有患者均采用經(jīng)腹股溝管切口并在腰硬聯(lián)合麻醉下手術(shù)。在外環(huán)口外上方取經(jīng)腹股溝管切口，長2～3 cm，依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，鈍性游離精索后橡皮條將精索拉出切口外，切開提睪肌及精索內(nèi)筋膜，在5～10倍放大下仔細(xì)辨別靜脈、睪丸動脈及靜脈。

1.3絲線結(jié)扎游離靜脈，在靜脈下過線，在顯微鏡下應(yīng)用顯微手術(shù)器械及0號絲線結(jié)扎并切斷靜脈。

1.4結(jié)扎釘結(jié)扎游離靜脈，根據(jù)靜脈直徑選擇結(jié)扎釘，用配套的結(jié)扎釘鉗直接鉗夾并切斷靜脈。所用結(jié)扎釘及結(jié)扎釘鉗見圖1。所用結(jié)扎釘(威客HorizonTM)分為2種，分別用于直徑2 mm以下(紅色，型號：1205)及2 mm以上(藍(lán)色，型號：2204)的靜脈結(jié)扎。

2　結(jié)　果

研究共納入65例左側(cè)精索靜脈曲張患者，其中絲線組32例，結(jié)扎釘組33例，兩組患者年齡、術(shù)中結(jié)扎靜脈數(shù)目無顯著差異。絲線組平均手術(shù)時間(71.7±22.2)min，結(jié)扎釘組平均手術(shù)時間(42.8±9.2)min，結(jié)扎釘組手術(shù)時間顯著短于絲線組(P<0.05)；絲線組隨手術(shù)例數(shù)增多，手術(shù)時間有縮短趨勢，但是，即使經(jīng)過32例手術(shù)之后，絲線組手術(shù)時間仍然長于大多數(shù)顯微結(jié)扎釘組的手術(shù)時間。術(shù)后3月隨訪時，絲線組2例，顯微結(jié)扎釘組1例出現(xiàn)同側(cè)陰囊水腫；絲線組1例出現(xiàn)附睪炎，經(jīng)治療已經(jīng)緩解，兩組無顯著差異(表1)。無其他手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

圖1　手術(shù)中應(yīng)用的顯微結(jié)扎釘和結(jié)扎釘鉗

表1手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥

項 目絲線組(n=32)結(jié)扎釘組(n=33)年齡(歲)28.2±5.327.3±5.9 結(jié)扎精脈數(shù)(根)7.7±3.18.1±3.3手術(shù)時間(min)71.7±22.242.8±9.2*陰囊水腫(例)21附睪炎(例)10

與絲線組比較，*P<0.05。

3　討　論

精索靜脈曲張是泌尿外科常見疾病。目前，臨床用于治療精索靜脈曲張的手術(shù)方式主要包括開放手術(shù)、腹腔鏡以及顯微外科手術(shù)，傳統(tǒng)的開放手術(shù)目前已被逐漸放棄[14]。腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比較，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好、可同時行雙側(cè)手術(shù)等優(yōu)點，但麻醉復(fù)雜及手術(shù)費用高，術(shù)后睪丸鞘膜積液及精索靜脈曲張復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生率增加，且術(shù)后部分患者有腹脹及胃腸道不適等現(xiàn)象[4-6]。顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)由于能夠有效保護(hù)睪丸動脈及淋巴管，能夠辨別更加細(xì)小的靜脈并加以結(jié)扎，使得上述并發(fā)癥明顯降低，而且麻醉簡單、創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快、效果更好，成為目前治療精索靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)[1-7]。

精索靜脈顯微結(jié)扎手術(shù)可以采用經(jīng)腹股溝管及經(jīng)腹股溝管下切口，對于初學(xué)者來說，建議采用經(jīng)腹股溝管切口。經(jīng)腹股溝管下切口，由于靜脈較細(xì)較多，且這一部位的動脈直徑也非常細(xì)， 容易造成靜脈的漏扎及動脈的誤扎，尤其對于經(jīng)驗不豐富的顯微外科醫(yī)師而言。因此，在本研究中我們采用經(jīng)腹股溝管切口[1,15-17]。而且經(jīng)腹股溝管切口手術(shù)，精索靜脈已經(jīng)開始匯集，非常適用于本研究中所應(yīng)用的2種結(jié)扎釘。

本研究所用結(jié)扎釘源自于心外手術(shù)室，原為冠脈搭橋術(shù)所應(yīng)用的顯微結(jié)扎釘及配套的結(jié)扎釘鉗，其安全性早已被證實。在本研究中，相比傳統(tǒng)的絲線結(jié)扎，顯微結(jié)扎釘組患者手術(shù)并發(fā)癥并無明顯增加，且在隨訪過程中患者沒有報告其他明顯不適，因此，在精索靜脈顯微結(jié)扎手術(shù)過程中應(yīng)用顯微結(jié)扎釘是安全的。

我們發(fā)現(xiàn)，顯微鏡下用0號絲線結(jié)扎、切斷血管技術(shù)水平要求較高，費時費力，而且需要剪線，手術(shù)過程中需要結(jié)扎多根靜脈，結(jié)扎線松脫出血的可能性較大，有時需返回重新尋找殘端再次結(jié)扎。而應(yīng)用結(jié)扎釘鉗結(jié)扎血管操作簡單，且結(jié)扎釘一旦夾閉非常牢固，除非誤傷血管，否則極少再次出血。

顯微鏡下用絲線打結(jié)結(jié)扎血管需要專門的訓(xùn)練，即使充分訓(xùn)練之后在實際手術(shù)過程中也存在一個熟練的過程，而且即使非常熟練之后，其手術(shù)時間也長于大多數(shù)應(yīng)用結(jié)扎釘進(jìn)行手術(shù)的時間。而應(yīng)用顯微結(jié)扎釘結(jié)扎血管簡單易學(xué)，只要習(xí)慣顯微鏡下操作之后，即使初學(xué)者也能從容應(yīng)對，保證了手術(shù)的安全性和結(jié)扎的徹底性。

據(jù)我們統(tǒng)計，平均每次手術(shù)需應(yīng)用結(jié)扎釘12～42個，患者需要負(fù)擔(dān)部分額外費用，因此，在術(shù)前應(yīng)告知患者，便于患者選擇?；颊唧w內(nèi)結(jié)扎釘長期存在，因此如需進(jìn)行影像學(xué)檢查尤其是磁共振成像檢查時，應(yīng)至少在手術(shù)6周之后，給患者帶來一些不便；我們也在尋找可以替代顯微結(jié)扎釘?shù)纳飱A如小型的Hem-o-lok結(jié)扎鎖，但是目前國內(nèi)市場上還沒有找到適合顯微外科使用的顯微生物夾。

綜上所述，我們的研究證實在精索靜脈顯微結(jié)扎手術(shù)過程中，應(yīng)用顯微結(jié)扎釘省時、安全，易于學(xué)習(xí)。

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(編輯王瑋)

Microligating clips, a successful time-effective technical refinement in microscopic varicocelectomy

NING Liang1, ZHANG Ya-ni2, GU Tian-tian2, MEI Na2, HE Da-lin1, YANG Lin1

(1.Department of Urology,2.Department of Operation,the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710061, China)

ObjectiveTo investigate the safety and time effectiveness of using micro ligating clip for vein ligation in microscopic varicocelectomy. MethodsDuring Sept. 2014 and Jun. 2015, all patients with left varicocele who received microscopic varicocelectomy in our hospital were enrolled in this study. All patients were sequentially divided into two groups: group 1 with suture ligation of spermatic vein, and group 2 with micro ligating clip ligation of spermatic vein. The operation-related factors and postoperative complications were recorded and compared.ResultsAltogether 55 patients were enrolled, including 32 who received suture ligation of varicocele [operation time (71.7+22.2)min], and 33 who received micro ligating clips [operation time (42.8+9.2)min]. There were no significant differences in the complications between the two groups. ConclusionIn microscopic varicocelectomy, the application of the micro ligating clips is safe, simple and easy to learn.

micro ligating clips; varicocele; microscopic varicocelectomy

2016-06-01

2016-07-29

楊林,博士，副教授，從事男科及泌尿外科相關(guān)研究.

E-mail：docyanglin@126.com

寧亮(1980-)，男(漢族)，博士，主治醫(yī)師，從事泌尿男科工作.E-mail：ningliang@stu.xjtu.edu.cn

R697.24

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.09.012