經(jīng)尿道銩激光膀胱腫瘤完整切除術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的獲益分析

林繁錄，吳濯鎣，安瑞華

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，黑龍江哈爾濱　150001)

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·臨床研究·

經(jīng)尿道銩激光膀胱腫瘤完整切除術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的獲益分析

林繁錄，吳濯鎣，安瑞華

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，黑龍江哈爾濱150001)

目的觀察經(jīng)尿道銩激光膀胱腫瘤完整切除術(shù)與經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱癌的療效以及安全性。方法選取2013年12月至2016年1月在我院行膀胱腫瘤手術(shù)患者120例，其中經(jīng)尿道銩激光膀胱腫瘤完整切除術(shù)組(Tm-Yag laser組)患者60例，TURBT患者60例(TURBT組)，分別比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中的出血量、術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗液顏色變清亮?xí)r間、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，及出現(xiàn)膀胱刺激癥狀、閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔的發(fā)生率， 6個(gè)月及1年的復(fù)發(fā)率。結(jié)果2組手術(shù)時(shí)間、出現(xiàn)膀胱刺激癥狀的發(fā)生率、6個(gè)月的短期復(fù)發(fā)率相比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而在術(shù)中出血量 [(2.25±1.95)mLvs.(8.21±6.81)mL,P=0.001)、術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗液顏色變清亮?xí)r間[(7.58±9.83)hvs.(34.67±18.20)h,P=0.001]、術(shù)后留置尿管時(shí)間[(3.31±1.33)dvs.(4.64±1.15)d,P=0.044]、術(shù)后住院時(shí)間[(4.31±1.32)dvs.(5.67±1.54)d,P=0.034]、1年復(fù)發(fā)率方面Tm-Yag laser組(1.67%vs.13.33%,P=0.032)顯著優(yōu)于TURBT組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。閉孔神經(jīng)反射以及膀胱穿孔都發(fā)生在TURBT組。結(jié)論經(jīng)尿道銩激光膀胱腫瘤完整切除術(shù)術(shù)可以避免膀胱穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，安全，可以使患者獲益，值得臨床推廣應(yīng)用。

非肌層浸潤性膀胱腫瘤；膀胱腫瘤電切術(shù)；銩激光

世界范圍內(nèi)，膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第11位，在男性排名第7位，女性排在第10位之后；在我國，男性膀胱癌發(fā)病率位居惡性腫瘤的第7位，女性排在第10位以后[1]。近10年間，無論男性女性，膀胱癌的發(fā)病率逐年增長，而膀胱癌的發(fā)生發(fā)展是既有遺傳因素又有外在環(huán)境的復(fù)雜的病理變化過程，目前沒有方法可以預(yù)測(cè)膀胱癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于膀胱癌的組織學(xué)類型而言，膀胱尿路上皮癌是一種最為常見的病理類型，約占膀胱癌的90%以上。非肌層浸潤性膀胱腫瘤(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)約占初發(fā)膀胱腫瘤的70%，其中Ta占70%，T1占20%，Tis占10%[2]。在臨床上對(duì)于NMIBC的主要治療手段是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)，但TURBT存在閉孔神經(jīng)反射引起膀胱穿孔的缺點(diǎn)，隨著激光的出現(xiàn)，特別是銩激光因其安全性、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在治療膀胱癌的地位日漸凸顯[3]。本文分析經(jīng)尿道銩激光膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethral thulium laser resection of bladder tumor，TmLRBT)和TURBT兩種方法治療淺表層膀胱癌的療效和安全性，為膀胱癌患者選擇最合適的術(shù)式提供理論依據(jù)。

1　資料與方法

1.1病例納入標(biāo)準(zhǔn)①選取2013 年 12 月 至2016年 1 月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科接受TURBT 或TmLRBT,經(jīng)術(shù)后病理確診為非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌的患者120例： TURBT組60例中男性42例，女性18例；其中復(fù)發(fā)患者2例；腫瘤位于側(cè)壁 10 例, 三角區(qū)及頸口9例，頂壁 7 例，后壁29例，前壁5例；腫瘤最大直徑0.3～4 cm，平均(1.4±0.9)cm。Tm-Yag laser組60例中男性48例，女性12例；腫瘤位于側(cè)壁 13 例, 三角區(qū)及頸口7例，頂壁 3例，后壁33例，前壁4例；腫瘤最大直徑0.3～3.5 cm，平均(1.5±0.8)cm。②術(shù)前患者均行膀胱CT、IVP 膀胱鏡檢查確診且未有上尿路腫瘤。③患者術(shù)前均完善心電、肺部CT檢查，術(shù)前評(píng)估一般狀態(tài)良好，能耐受手術(shù)治療。④肝膽胰脾彩超及凝血檢查均無異常。⑤術(shù)后均行吉西他濱膀胱灌注。⑥手術(shù)知情同意書已簽。

1.2手術(shù)方法患者取結(jié)石位，均采用腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉。①Tm-Yag laser組:采用德國StarMedTec GmbH公司生產(chǎn)的Vela XL激光手術(shù)系統(tǒng)(設(shè)置功率為50～70 W)2μm激光，在距腫瘤基底外緣一周 5～10 mm 進(jìn)行汽化切割，逐次汽化切割至深肌層，在到達(dá)肌層和漿膜層的疏松層面時(shí)銳性分離，所有患者均完整保留腫瘤組織及其基底組織，并送病理學(xué)檢查，術(shù)中用生理鹽水持續(xù)沖洗[4]；②TURBT組：采用電切環(huán)自腫瘤表面逐次切割至深肌層，同時(shí)電凝止血，術(shù)中以5%甘露醇注射液持續(xù)沖洗，兩者術(shù)中均未用局部閉孔神經(jīng)封閉麻醉[5]。

1.3術(shù)后處理

1.3.1術(shù)后1周內(nèi)治療方法兩組手術(shù)完畢后，均留置 20 Foley導(dǎo)三腔導(dǎo)尿管，術(shù)后即刻對(duì)患者用吉西他濱1 000 mg行膀胱內(nèi)灌注化療，留置化療藥物30 min后，對(duì)患者行持續(xù)膀胱沖洗。

1.3.2術(shù)后1周后治療方法兩組術(shù)后治療方法相同， 均于術(shù)后2周行膀胱內(nèi)灌注吉西他濱治療， 每周1次， 每次1 000 mg，經(jīng)導(dǎo)尿管注入膀胱，每次保留45 min，分別取左側(cè)臥位，右側(cè)臥位，仰臥位，腹臥位，各15 min，持續(xù)化療10次。以后每月1次，共10次，總共維持化療時(shí)間為2年。

1.4隨訪方式患者術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月及1年后每半年行膀胱鏡、血尿常規(guī)檢查。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量指標(biāo)運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)分析兩組間的差異，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組手術(shù)情況比較Tm-Yag laser組在術(shù)中出血量、膀胱沖洗顏色變清亮?xí)r間、留置尿管時(shí)間以及住院時(shí)間方面明顯低于TURBT組(P<0.05)，而在手術(shù)時(shí)間上兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

組 別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)沖洗液變清亮?xí)r間(h)尿管留置時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)Tm-Yaglaser組6047.50±16.802.25±1.957.58±9.833.31±1.334.31±1.32TURBT組6052.02±17.848.21±6.8134.67±18.204.64±1.155.67±1.54t值1.1475.0767.9804.1194.144P值0.7070.0010.0010.0440.034

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率比較2組患者出現(xiàn)膀胱刺激癥狀的發(fā)生率、6個(gè)月的短期復(fù)發(fā)率相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Tm-Yag laser組在閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔的發(fā)生率及1年復(fù)發(fā)率明顯優(yōu)于TURBT，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

表2Tm-Yag laser組和TURBT組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較[例(%)]

組 別例數(shù)閉孔神經(jīng)反射膀胱穿孔術(shù)后膀胱刺激癥狀6個(gè)月復(fù)發(fā)1年復(fù)發(fā)Tm-Yaglaser組600(0.00)0(0.00)25(41.67)01(1.67)TURBT組6010(16.67)6(10.00)30(50.00)08(13.33)χ2值10.9096.3160.839—5.882P值0.0010.0270.464—0.032

3　討　論

目前對(duì)于NMIBC，TURBT是臨床上常用的微創(chuàng)手術(shù)方法之一，曾是治療淺表性膀胱腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，此技術(shù)具有操作簡便、術(shù)后恢復(fù)較快，且可以反復(fù)進(jìn)行操作，但是在臨床實(shí)踐中，也表現(xiàn)出了明顯的不足，例如側(cè)壁腫瘤容易出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，更甚至出現(xiàn)膀胱穿孔等并發(fā)癥[6]。近年來隨著激光技術(shù)的出現(xiàn)，特別是銩激光的出現(xiàn)，給泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)治療帶來了福音，例如鈥激光碎石、 綠激光前列腺增生癥汽化被高度認(rèn)可并廣泛應(yīng)用，并被歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)寫入指南[7]，TmLRBT和TURBT治療肌層非浸潤性膀胱腫瘤為臨床選擇合適有效的治療方法提供一定的參考價(jià)值。

在手術(shù)時(shí)間方面，雖然TURBT與TmLRBT沒有表現(xiàn)出明顯的差異，但是銩激光波長為2 μm，其能量可被目標(biāo)組織中的水分子高效吸收，因此具有很高的軟組織汽化、切割和凝固效率，在術(shù)中有良好的止血效果，術(shù)中出血量少，手術(shù)視野更加清晰。術(shù)后TmLRBT患者膀胱沖洗液顏色變?yōu)榍辶恋臅r(shí)間明顯低于TURBT，縮短了患者術(shù)后膀胱沖洗的時(shí)間、尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間[4]。

在并發(fā)癥方面,TURBT切割電極所帶有的高頻電流和高頻電極混有的低頻電流，容易刺激側(cè)壁腫瘤部位的閉孔神經(jīng)，引起閉孔神經(jīng)反射，更甚至出現(xiàn)膀胱穿孔，傷及膀胱外組織；而TmLRBT切除腫瘤主要依靠激光的能量，整個(gè)過程無電流，其切除時(shí)的溫度為 40 ～ 75℃[8],切除腫瘤時(shí)無需擔(dān)心閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生。本研究中TURBT有10例位于膀胱側(cè)壁都有閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生，其中6例出現(xiàn)膀胱穿孔，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，而TmLRBT無閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生。然而術(shù)后膀胱刺激癥狀Tm-Yag laser組25例，TURBT組30例，兩者并沒有明顯差異，可能是因?yàn)榱糁媚蚬軐?duì)膀胱刺激增加有關(guān)。綜上所述，TmLRBT更具安全性。

對(duì)比本研究中兩組患者的復(fù)發(fā)率發(fā)現(xiàn)，半年內(nèi)兩者均無復(fù)發(fā)；TURBT組1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為 13.33%(1/60)，且復(fù)發(fā)的患者腫瘤多發(fā)，腫瘤侵及膀胱全層，均行膀胱全切加腹壁造瘺術(shù)，給患者的心理、經(jīng)濟(jì)以及生活造成了很大影響[9]。TURBT復(fù)發(fā)率明顯高于TmLRBT，筆者認(rèn)為可能有以下原因：①TURBT引起閉孔神經(jīng)反射造成膀胱穿孔導(dǎo)致術(shù)后即刻化療藥物(吉西他濱)的灌注以及術(shù)后膀胱沖洗受到影響[10]；②2 μm激光對(duì)于距離光纖周圍2 mm距離的組織不受影響，在術(shù)中操作時(shí)，能最大程度地降低對(duì)周圍組織的損傷，切除腫瘤時(shí)在距離腫瘤邊緣4～10 mm處環(huán)形切割，逐漸深入肌層，在肌層與漿膜層的組織間隙鈍性分離，從而保留了完整的瘤體以及基底組織；③2 μm激光對(duì)于距離光纖周圍2 mm距離的組織不受影響，在術(shù)中操作時(shí)，能最大程度地降低對(duì)周圍組織的損傷，切除腫瘤時(shí)在距離腫瘤邊緣4～10 mm處環(huán)形切割，逐漸深入肌層，在肌層與漿膜層的組織間隙鈍性分離，從而保留了完整的瘤體以及基底組織，2 μm激光產(chǎn)生的汽化凝固作用可使腫瘤周圍的血管及淋巴管封閉，減少腫瘤擴(kuò)散的機(jī)會(huì)[12]；④TURBT從瘤冠切除腫瘤，腫瘤及其基底部分均被切割成碎塊，一方面違反了腫瘤切除的無瘤原則，將導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞播散、 種植， 增加術(shù)后膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)率和術(shù)后膀胱出血的風(fēng)險(xiǎn)[11]，另一方面反復(fù)的切割形成的熱力效應(yīng)，對(duì)于腫瘤基底及其周圍組織造成損傷，使術(shù)后愈合時(shí)間延長。

綜上所述，TmLRBT治療表淺性膀胱腫瘤手術(shù)并發(fā)癥少，效果確切，且安全性高，能夠使患者獲益，值得臨床應(yīng)用與推廣。

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(編輯何宏靈)

Benefit analysis of en bloc transurethral resection with thulium-yag laser in the treatment of non-muscle invasive bladder tumor

LIN Fan-lu, WU Zhuo-ying, AN Rui-hua

(Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150001, China)

ObjectiveTo compare the clinical efficacy and safety of en bloc transurethral resection with thulium-yag laser (Tm-Yag laser) and transurethral resection of bladder tumor (TURBT) in the treatment of non-muscle invasive bladder cancer (NMBIC). MethodsA total of 120 non-muscle invasive bladder cancer(NMBIC) cases treated during Dec. 2013 and Jan. 2016 were enrolled, including 60 cases which underwent TURBT (TURBT group) and 60 cases which underwent en bloc transurethral resection with Tm-Yag laser (Tm-Yag laser group). The operation time, intraoperative blood loss, days for urethral catheterization, hospitalization after surgery, bladder irritation symptoms, occurrence of obturator nerve reflex, bladder perforation and recurrence 6 months and 1 year after treatment were compared between the two groups. ResultsThere were no significant differences in the operation time, bladder irritation symptoms, and recurrence 6 months after operation (allP>0.05). The Tm-Yag laser group was superior to the TURBT group in terms of intraoperative blood loss [(2.25±1.95)mLvs.(8.21±6.81)mL,P=0.001], postoperative bladder irrigation time [(7.58±9.83)hvs.(34.67±18.20)h,P=0.001], urethral catheterization [(3.31±1.33)dvs.(4.64±1.15)d,P=0.044], hospitalization [(4.31±1.32)dvs.(5.67±1.54)d,P=0.034], and recurrence 1 year after operation (1.67%vs. 13.33%,P=0.032). Obturator nerve reflex and bladder perforation occurred only in the TURBT group. ConclusionThe en bloc transurethral resection with Tm-Yag laser can avoid bladder perforation and lower long-term recurrence rate. It is worth clinical promotion.

non-muscle invasive bladder cancer; TURBT; Tm-Yag laser

2016-05-11

2016-07-26

安瑞華，男，博士生導(dǎo)師，教授，主任醫(yī)師. 研究方向：泌尿外科.E-mail：ruihuaan@126.com

林繁錄(1989-)，男(漢族)，在讀碩士研究生.研究方向：泌尿外科.E-mail：898231724@qq.com

R737

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.09.004