情景模式用于臨床腫瘤專業(yè)體格檢查教學(xué)的體會(huì)

鄧明佳　沈麗達(dá)　楊繼嵐

情景模式用于臨床腫瘤專業(yè)體格檢查教學(xué)的體會(huì)

鄧明佳沈麗達(dá)楊繼嵐

目的 總結(jié)采用情景模式進(jìn)行臨床腫瘤學(xué)專業(yè)體格檢查教學(xué)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探討應(yīng)用前景。方法 應(yīng)用情景模式分階段進(jìn)行體格檢查教學(xué)，對(duì)學(xué)生進(jìn)行專業(yè)、人文社會(huì)等多方面綜合評(píng)價(jià)，幫助學(xué)生順利過渡到臨床實(shí)踐。結(jié)果 學(xué)生臨床操作及溝通能力有明顯提高。結(jié)論 體格檢查情景模式教學(xué)切實(shí)可行，今后可充分利用多媒體技術(shù)完善教學(xué)。

情景模式；體格檢查；教學(xué)；臨床腫瘤專業(yè)

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。體格檢查則是直接面對(duì)病人，獲取診治信息的關(guān)鍵技能。它是臨床腫瘤學(xué)專業(yè)學(xué)生的必修課。然而目前國內(nèi)的現(xiàn)狀是：很多學(xué)生在醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)習(xí)上表現(xiàn)出高理論成績和低實(shí)踐能力的現(xiàn)象。學(xué)生的調(diào)查反饋顯示，他們對(duì)與實(shí)踐緊密聯(lián)系的課程比較感興趣。而大部分的醫(yī)學(xué)教學(xué)還停留在傳統(tǒng)理論的傳授上，教學(xué)方式還是以教師為中心的灌輸講授，忽視學(xué)生的全面發(fā)展。傳播學(xué)家戴爾的經(jīng)驗(yàn)圓錐顯示：人在學(xué)習(xí)和獲得經(jīng)驗(yàn)的過程中，最易接受的方法是直接有目的的經(jīng)驗(yàn)；其次是人為經(jīng)驗(yàn)（模型木偶、角色扮演）、演戲經(jīng)驗(yàn)、演示、學(xué)習(xí)旅行；最后才是語言符號(hào)[1］。 經(jīng)過一定醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及臨床課程的學(xué)習(xí)，學(xué)生對(duì)臨床操作充滿期待。如何上好體格檢查課程？我們嘗試了通過情景模式進(jìn)行教學(xué)，取得了滿意的效果。2009年1月1日我國開始執(zhí)行《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》[2］，對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐基本技能培訓(xùn)提出了更高的要求。因此，學(xué)習(xí)體格檢查時(shí)我們采用情景教學(xué)模式，希望能讓學(xué)生真實(shí)的體驗(yàn)醫(yī)師和病人的角色。以下是情景教學(xué)模式應(yīng)用于體格檢查教學(xué)的一些體會(huì)及設(shè)想。

1　實(shí)踐

1.1教學(xué)方法

對(duì)臨床腫瘤學(xué)專業(yè)的學(xué)生進(jìn)行體格檢查情景模式教學(xué)。初期方案：將體格檢查進(jìn)行分部位教學(xué)（一般狀況、頭顱五官、頸部、胸部、腹部、脊柱四肢及外生殖器、神經(jīng)系統(tǒng)）。教師先做示范（以人民衛(wèi)生出版社出版的華西醫(yī)科大學(xué)《全身體格檢查》2006年版光盤為藍(lán)本）。男學(xué)生為模特，或同性學(xué)生互為模特（乳腺及外生殖器檢查時(shí)使用模擬人）。抽簽決定學(xué)生的操作內(nèi)容，并將相應(yīng)部位常見、多發(fā)病的癥狀及體征與病理生理等相關(guān)內(nèi)容聯(lián)系。同時(shí)提示學(xué)生注意一些社會(huì)問題，對(duì)患者進(jìn)行人文關(guān)懷。比如：如何向被檢查者作自我介紹；注意操作過程中患者的舒適度；如何對(duì)異性患者進(jìn)行隱私部位的體格檢查；兒童患者的安撫技巧；傳染病患者應(yīng)注意交代隔離措施；冶游史的詢問；如何向患者進(jìn)行病情的解釋等。操作結(jié)束后，師生共同評(píng)價(jià)操作者的表現(xiàn)。中期方案：要求全身體格檢查在30 min內(nèi)完成。后期方案：以病人為檢查對(duì)象進(jìn)行訓(xùn)練。以上課程安排為每周2次，持續(xù)半年。在每一階段學(xué)生練習(xí)的過程中，通過對(duì)不同疾病的相關(guān)癥狀、體征及病理生理等內(nèi)容的提問，加深學(xué)生的印象。要求其以醫(yī)師身份投入到特定的情景中，不斷發(fā)現(xiàn)問題，帶著問題去學(xué)習(xí)、思考，在某些細(xì)節(jié)上可以形成自己的習(xí)慣。

1.2效果

經(jīng)過訓(xùn)練，學(xué)生基本能夠在30 min內(nèi)完成全身體格檢查，手法規(guī)范、動(dòng)作流暢，操作能力有了明顯提高。經(jīng)過這樣的互動(dòng)教學(xué)，學(xué)生思維活躍，能夠在操作中體會(huì)許多書本知識(shí)，獲得很多實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。另外，教師與學(xué)生進(jìn)行一對(duì)一的指導(dǎo)，對(duì)學(xué)生缺點(diǎn)的糾正有很強(qiáng)的針對(duì)性。陶行知先生曾說過：“教、學(xué)、做是一件事，不是三件事。我們要在做上教，在做上學(xué)[3］?！蔽覀兝塾?jì)調(diào)查了接受不同教學(xué)模式的學(xué)生對(duì)此項(xiàng)課程的考試成績及問卷調(diào)查結(jié)果比較，見表1，2。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0 版軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

經(jīng)過情景模式體格檢查訓(xùn)練，絕大部分學(xué)生在工作中體現(xiàn)出積極向上的職業(yè)風(fēng)貌，有的學(xué)生畢業(yè)后短時(shí)間內(nèi)即勝任了醫(yī)師職務(wù)，考取研究生的學(xué)生也得到深造學(xué)校教師的肯定和賞識(shí)。

2.1情景模式與傳統(tǒng)模式體格檢查教學(xué)問卷調(diào)查結(jié)果比較

較之傳統(tǒng)教學(xué)模式，情景教學(xué)模式在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、喜歡程度、促進(jìn)理論學(xué)習(xí)及臨床思維、鍛煉動(dòng)手能力、提高臨床工作的適應(yīng)速度、得到患者好評(píng)、提高職業(yè)道德修養(yǎng)等方面均有明顯優(yōu)勢（P ＜0.05）。見表1。

表1　情景模式與傳統(tǒng)模式體格檢查教學(xué)問卷調(diào)查結(jié)果比較

2.2情景模式與傳統(tǒng)模式體格檢查教學(xué)考試成績比較

情景教學(xué)模式班的考試成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式班（P ＜0.05）。見表2。

3　設(shè)想

以上僅是對(duì)情景模式的一些初探。今后，我們可以進(jìn)一步完善體格檢查教學(xué)的情景模式。下面是對(duì)這方面教學(xué)的設(shè)想。

3.1課堂環(huán)境的布置

模擬門診或住院病房的設(shè)置：體格檢查全套工具、模擬人、洗手池、診床、診桌、計(jì)算機(jī)和情景教學(xué)軟件。

3.2教學(xué)資料的準(zhǔn)備

提供操作者小劇本（扮演病人者以某種疾病的典型癥狀、體征為藍(lán)本；扮演醫(yī)師者應(yīng)掌握必要的疾病診治知識(shí)、溝通技巧、人文關(guān)懷），并結(jié)合案例教學(xué)。比如：患者主訴腹脹、納差，頸部及腹股溝包塊。查體：雙頸部及右側(cè)腹股溝區(qū)可觸及質(zhì)韌淋巴結(jié)，最大3 cm×3 cm，無壓痛，脾腫大。問題：脾臟腫大如何描述？體檢時(shí)如何指導(dǎo)病人與醫(yī)師配合？如果患者或家屬文化程度不同，應(yīng)怎樣向其交代病情（包括下一步需要做哪些實(shí)驗(yàn)室及或影像學(xué)檢查？大概的費(fèi)用？與病人和與家屬交待病情有何不同？等等）經(jīng)過一定的積累后，建立題庫。多媒體技術(shù)的運(yùn)用是信息時(shí)代教育的發(fā)展趨勢。它可用于提供包括文本、圖形、聲音、動(dòng)畫、視頻、數(shù)據(jù)和其它各種形式的內(nèi)容。另外，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)以及學(xué)生的特點(diǎn)專門編制教學(xué)方案。同時(shí)，引導(dǎo)學(xué)生了解科研新信息，查閱相關(guān)文獻(xiàn)期刊，建立科研意識(shí)。這樣的教學(xué)模式同樣可以應(yīng)用于臨床其他課程，有助于實(shí)習(xí)生適應(yīng)臨床工作。

3.3學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)與職業(yè)指導(dǎo)

對(duì)操作者進(jìn)行專業(yè)、人文社會(huì)方面的評(píng)價(jià)，包括病人的評(píng)價(jià)。并將學(xué)生的成績納入畢業(yè)生實(shí)習(xí)評(píng)價(jià)的范疇。實(shí)習(xí)階段應(yīng)在教學(xué)的同時(shí)指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行職業(yè)認(rèn)識(shí)。學(xué)生邊學(xué)邊體會(huì)自身特點(diǎn)是否能勝任醫(yī)師職業(yè)，要在哪些方面加強(qiáng)培訓(xùn)，有的放矢，提高學(xué)習(xí)效率。

4　總結(jié)

近二十年來，西方一些學(xué)者熱衷于教學(xué)模式的研究。他們認(rèn)為：教學(xué)模式是一種可以用來設(shè)置課程、設(shè)計(jì)教學(xué)材料、指導(dǎo)課堂或其他場合的教學(xué)計(jì)劃或類型。教學(xué)模式多種多樣，著名的教育理論家喬伊斯和韋爾根據(jù)長期的研究確定了上百個(gè)教學(xué)模式[4］。教育家杜威認(rèn)為：人類的認(rèn)識(shí)是人與環(huán)境之間相互作用的產(chǎn)物，人只有在作用于環(huán)境時(shí)才能獲得經(jīng)驗(yàn)。學(xué)校教育不僅要使學(xué)生獲得經(jīng)驗(yàn)，而且要使學(xué)生不斷地改造經(jīng)驗(yàn)，做到有所發(fā)現(xiàn)。學(xué)習(xí)不能只限于對(duì)知識(shí)的掌握，還必須將所學(xué)的知識(shí)轉(zhuǎn)化為相應(yīng)的技能。因此，學(xué)生技能的形成同樣是學(xué)校教育的一個(gè)重要任務(wù)。有人曾經(jīng)統(tǒng)計(jì)過影響大學(xué)生職業(yè)發(fā)展因素的重要程度排序：專業(yè)知識(shí)好、基礎(chǔ)知識(shí)好、有相關(guān)工作經(jīng)歷、寫作能力強(qiáng)、個(gè)人性格好、外語水平高、學(xué)歷層次高、參加社會(huì)活動(dòng)多等等[5］。體格檢查既是臨床操作基本項(xiàng)目，也是與患者溝通的較好途徑。它可以改善醫(yī)患關(guān)系、了解病人病情、展示醫(yī)療水平、取得患者的信任。所以，提前讓臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床狀態(tài)非常有必要。以往的實(shí)習(xí)生教學(xué)中，情景模式的課堂教學(xué)比較薄弱。學(xué)生從視聽為主的課堂教學(xué)中獲取實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)很少，致使學(xué)生進(jìn)入臨床后適應(yīng)期延長?；颊邔?duì)實(shí)習(xí)生也存在明顯的不信任感。在實(shí)習(xí)階段已有一定的內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)，可以結(jié)合相關(guān)知識(shí)進(jìn)行體格檢查訓(xùn)練。經(jīng)過情景模式體格檢查課程，學(xué)生可以順利地進(jìn)入臨床進(jìn)行操作。它可以提高學(xué)生的實(shí)際操作水平、醫(yī)患溝通能力以及醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐相結(jié)合的程度，為今后的就業(yè)提供有力支持，縮短進(jìn)入醫(yī)療一線后的適應(yīng)期。有的醫(yī)學(xué)院校應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）輔助臨床教學(xué)，也是情景教學(xué)模式的一種體現(xiàn)[6］。它是20世紀(jì)60年代以來國際醫(yī)學(xué)教育界進(jìn)行的探索之一。我國從上世紀(jì)90年代以來也陸續(xù)開展了一些類似的嘗試。情景教學(xué)模式在護(hù)理、臨床等學(xué)科都有廣泛的應(yīng)用[7-10］。當(dāng)然，這樣的教學(xué)模式需要增加學(xué)時(shí)，對(duì)教師素質(zhì)及教學(xué)硬件的要求也較高。我們將在以后的工作中不斷總結(jié)和改進(jìn)。

表2　情景模式與傳統(tǒng)模式體格檢查教學(xué)考試成績比較（分）

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Experience of Situational Method in Physical Exam ination Teaching of Medical Specialization in Clinic Oncology

DENG MingjiaSHEN LidaYANG Jilan The 1st Dept of Internal Medical，Yunnan Tumor Hospital/The 3rd Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming Yunnan 650118， China

Ob jective To summary the practical experience of using situational Method in physical exam ination teaching o f Medical Specialization in Clinic Oncology and to discuss the application foreground. Methods Situational method was adopted in physical examination teaching in stages， at the same time professional， humane and social appraises was put up in order to help the student transition into clinical exercitation successfully. Results Student’s ability of clinical work and communicating w as im p roved. Conclusion Using situational Method in physical exam ination teaching is feasible. We’ll make use of multimedia technic adequately to consummate the teaching.

Situational method， Physical exam ination， Teaching， Medical Specialization in Clinic Oncology

G642

A

1674-9308（2016）24-0015-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.24.009

云南省腫瘤醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)一科，云南 昆明 650118