超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)聯(lián)合不同方式的房角粘連分離術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的療效評估

葛紅衛(wèi)

如東縣人民醫(yī)院眼科，江蘇如東　226400

超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)聯(lián)合不同方式的房角粘連分離術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的療效評估

葛紅衛(wèi)

如東縣人民醫(yī)院眼科，江蘇如東226400

目的評估超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)（PHACO）聯(lián)合不同方式房角粘連分離術(shù)（GSL）對原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）合并白內(nèi)障的療效及安全性。方法選取PACG合并白內(nèi)障患者30例（42眼），均為該院眼科2011年10月—2014年10月收治，根據(jù)患者入院順序隨機劃分為2組，其中A組（21例，29眼）采用PHACO聯(lián)合撕囊前房角粘連分離術(shù)治療，B組（9例，13眼）采用PHACO聯(lián)合皮質(zhì)吸除后房角粘連分離術(shù)治療，對比2組治療前及治療后不同時段眼壓、視力、前房深度、房角開放程度及并發(fā)癥等指標的差異。結(jié)果治療前，A組的眼壓、視力及前房深度分別為（35.74±10.56）mmHg、（0.13±0.07）、（1.54±0.36）mm，治療后6個月分別為（10.04±2.68）mmHg、（0.69± 0.17）、（3.61±0.46）mm，治療前，B組的眼壓、視力及前房深度分別為（32.81±12.32）mmHg、（0.16±0.05）、（1.60±0.31）mm，治療后6個月分別為（11.34±3.42）mmHg、（0.63±0.15）、（3.67±0.35）mm；治療后兩組各個時段眼壓、視力、前房深度均較治療前明顯改善，但組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，A組患者房角出現(xiàn)不同程度開放，未見粘連，B組患者中有5眼房角開放不充分，出現(xiàn)粘連；術(shù)后，兩組患者均出現(xiàn)角膜水腫，但A組中未見前房出血等其他并發(fā)癥，B組中由于使用鈍性器械分離有3例（23.08%）出現(xiàn)前房少量滲出或出血，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論PHACO聯(lián)合不同方式GSL均能顯著改善PACG合并白內(nèi)障患者的眼壓、視力及前房深度，但聯(lián)合撕囊前房角粘連分離術(shù)治療效果更佳，能擴大術(shù)后房角開放程度，并減少術(shù)后并發(fā)癥。

原發(fā)性閉角型青光眼；白內(nèi)障；超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)；房角粘連分離術(shù)；療效

白內(nèi)障為老年人的常見眼病，由于年齡增加，患者晶狀體膨脹，與虹膜間接觸面積增大，致使房水流向前房阻力加大，形成瞳孔阻滯，故當瞳孔阻滯力大于后房壓力時，會使周邊虹膜明顯膨隆，致使房角狹窄或關(guān)閉，眼內(nèi)壓升高，導(dǎo)致閉角型青光眼（angleclosure glaucoma，ACG）［1-2］。ACG臨床發(fā)病率較高，是導(dǎo)致不可逆性致盲的較為常見原因，目前，由于老齡化人口的增加，我國原發(fā)性ACG（PACG）并發(fā)白內(nèi)障的比例逐漸增加，且2種疾病相互促進，加速了病情的進展，對患者的視力及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重損害［3］。超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)（Phacoemuls ification，PHACO）為當前治療PACG的有效方法，術(shù)后患者視力恢復(fù)快，且并發(fā)癥少，故臨床應(yīng)用比較廣泛。房角粘連分離術(shù)（Goniosynechialysis，GSL）為一種重建手術(shù)，可對周邊房角正常結(jié)構(gòu)進行重建，改善小梁濾過功能，進而降低手術(shù)風險和術(shù)后并發(fā)癥。近年來，PHACO聯(lián)合GSL治療PACG合并白內(nèi)障顯現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，已發(fā)展為臨床有效治療方法之一。為探究PHACO聯(lián)合不同方式GSL對PACG合并白內(nèi)障的療效及安全性，該文選取2011年10月—2014年10月該院眼科收治的30例病例進行研究，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取PACG合并白內(nèi)障患者30例（42眼），均為該院眼科2011年10月—2014年10月收治，全部符合PACG的相關(guān)診斷標準［4］。根據(jù)患者入院順序隨機劃分為2組，其中A組21例、29眼，男性12例、19眼，女性9例、10眼，年齡在50～80歲之間，平均（65.7± 4.3）歲；病程5 d～8年，平均（3.5±0.7）年；術(shù)前視力檢查，0.3～0.9者18眼，0.03～0.3者11眼；晶狀體核硬度LOCSⅡ分級為：Ⅱ級8眼，Ⅲ級21眼。B組9例、13眼，男性6例、8眼，女性3例、5眼，年齡在48～78歲之間，平均（66.2±4.1）歲；病程3 d～8年，平均（3.4± 0.9）年；術(shù)前視力檢查，0.3～0.9者9眼，0.03～0.3者4眼；晶狀體核硬度LOCSⅡ分級為：Ⅱ級2眼，Ⅲ級11眼。對比兩組患者基數(shù)資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，有可比性。

1.2入選及排除標準

入選標準：①符合PACG診斷標準，并伴有明顯白內(nèi)障者；②超聲生物顯微鏡顯示，前房角關(guān)閉，并出現(xiàn)粘連；③自愿參與研究，并接受隨訪觀察者。排除標準：①繼發(fā)性青光眼及其他類型青光眼患者；②有青光眼手術(shù)治療史；③合并視網(wǎng)膜病變、晶狀體損傷者；④臨床資料不全或中途退出者。

1.3方法

術(shù)前，所有受試者均接受眼壓、眼底、視力等檢查工作，并給予患者降眼壓藥物，如醋甲唑胺片（批準文號：國藥準字H20083760；生產(chǎn)批號：549995）口服，減少房水生成，毛果蕓香堿眼藥水（批準文號：國藥準字19983028；生產(chǎn)批號：244492）縮瞳，甘露醇（批準文號：H32022586；生產(chǎn)批號：203140）滴注等，使眼壓控制在21 mmHg以下。兩組患者均進行PHACO，并在術(shù)中使用粘彈劑，其中A組患者加用撕囊前房角粘連分離術(shù)治療，具體方法為：對患者眼部進行麻醉，在顳側(cè)角膜緣作一透明角膜切口，于前房內(nèi)注入粘彈劑以提高前房深度，其后將粘彈劑沿前房角實施360°鈍性分離，以將周邊虹膜前粘連解除。B組加用皮質(zhì)吸除后房角粘連分離術(shù)治療，對患者眼部進行麻醉，在顳側(cè)角膜緣作一透明角膜切口，于前房內(nèi)注入粘彈劑以提高前房深度，其后不用粘彈劑對前房角進行鈍性分離，撕囊、原位超聲乳化，并將晶狀體皮質(zhì)清除后再利用粘彈劑靠近前房角實施360°鈍性分離，以將周邊虹膜前粘連解除。術(shù)中，均使用前房角鏡對患者的前房角開放情況進行觀察，若發(fā)現(xiàn)有虹膜根部有粘連殘留，行鈍性分離。術(shù)后，所有患者均使用激素類和非甾體類滴眼液滴眼。

1.4觀察指標

對患者隨訪觀察6個月，觀察患者術(shù)后7 d、1個月、3個月及6個月的眼壓、視力、前房深度、房角開放程度及并發(fā)癥等指標的差異。檢查儀器為非接觸眼壓計（TX-F型）、超聲生物顯微鏡（BME-300W型及裂隙燈顯微鏡（BQ900型）。

1.5統(tǒng)計方法

該研究所有數(shù)據(jù)均納入SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件中進行處理，以（±s）表示眼壓、視力、前房深度指標，并用單因素重復(fù)測量方差分析比較組內(nèi)及組間數(shù)據(jù)差異；以百分率（%）表示并發(fā)癥指標，并用χ2檢驗比較組間差異，當P＜0.05時，代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1眼壓、視力比較

兩組患者在術(shù)后1、3、6個月全部完成隨訪，未見失訪病例。治療前，兩組眼壓、視力差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前比較，治療后兩組各個時段眼壓、視力均明顯改善（P＜0.05），但組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1、表2。

2.2房角形態(tài)、前房深度及房角開放程度對比

術(shù)后6個月，超聲生物顯微鏡檢查結(jié)果顯示，兩組患者的中央前房深度均加深，前房角增寬，虹膜變平，周邊房角呈不同程度開放。A組患者房角出現(xiàn)不同程度開放，未見粘連，B組患者中有5眼房角開放不充分，出現(xiàn)粘連，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 12.661，P＜0.05）；治療后，前房深度均較治療前明顯改善，但組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.3并發(fā)癥情況比較

術(shù)后兩組患者均出現(xiàn)角膜水腫，但A組中未見前房出血等其他并發(fā)癥，B組中由于使用鈍性器械分離有1例（7.69%）出現(xiàn)前房少量滲出或出血，經(jīng)對癥處理后均痊愈，兩組均未見嚴重術(shù)后并發(fā)癥，組間對比并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.207，P＜0.05）。

3　討論

PACG合并白內(nèi)障為中老年人的常見眼病，影響患者視力，降低患者生活質(zhì)量。晶狀體病變?yōu)楸静〉闹匾虏∫蛩?，在疾病的產(chǎn)生及進展中發(fā)揮重要作用，解除晶狀體影響為延緩本病進展、緩解病情的有效途徑［5］。以往的小梁切除術(shù)、虹膜周邊切除術(shù)雖能顯著降低PACG合并白內(nèi)障患者眼壓，減少青光眼的發(fā)作，但該類手術(shù)在緩解由白內(nèi)障引發(fā)的低視力，減少濾過泡滲漏、鞏膜瘢痕化及脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥發(fā)面仍存在一定缺陷［6-7］。

目前，大量的臨床研究報道，晶狀體摘除術(shù)在PACG合并白內(nèi)障治療中具有顯著優(yōu)勢［8］。PHACO為近年來眼科發(fā)展最快的應(yīng)用技術(shù)之一，其集光、電、機等于一體，開創(chuàng)了眼科疾病治療的新紀元，其具有切口小、散光小、視力恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點，在眼科疾病治療中優(yōu)勢凸顯。然而，由于本法易引起大泡性角膜病變等并發(fā)癥，單獨臨床應(yīng)用存在一定缺陷，有研究表明［9］，超聲能量越高，乳化時間越長，患者的角膜損傷越大，因而尋找聯(lián)合治療方式為當前臨床醫(yī)生研究的重要課題。GSL為解除粘連，降低眼內(nèi)壓，恢復(fù)房水正常循環(huán)的有效方式，劉金梅［10］研究證實，GSL與PHACO聯(lián)合應(yīng)用治療PACG合并白內(nèi)障安全有效，對于加深前房深度、提高房角開放程度、降低眼壓及提高視力方面具有重要價值。然而，當前臨床上關(guān)于PHACO聯(lián)合何種GSL方式對PACG合并白內(nèi)障的療效及安全性更好的研究較少，故該文選取該院收治相關(guān)病例，探究治療PACG合并白內(nèi)障的更佳方式，以期為患者術(shù)后視力恢復(fù)及生活質(zhì)量提高提供幫助。

表1　兩組眼壓比較［（±s），mmHg］

表1　兩組眼壓比較［（±s），mmHg］

注：組內(nèi)比較，*P＜0.05。

A組（n=29）B組（n=13）tP組別35.74±10.56 32.81±12.32 0.790 0.434治療前（23.37±7.13）*（25.79±7.38）*1.006 0.320治療后7 d（11.64±5.39）*（12.37±5.83）*0.396 0.694治療后1個月（10.75±3.79*（11.88±4.21）*0.863 0.393（10.04±2.68）*（11.34±3.42）*1.333 0.190治療后3個月治療后6個月

表2　兩組視力比較（±s）

表2　兩組視力比較（±s）

注：組內(nèi)比較，*P＜0.05。

A組（n=29）B組（n=13）tP組別0.13±0.07 0.16±0.05 1.390 0.172治療前（0.32±0.09）*（0.29±0.07）*1.122 0.269治療后7天（0.42±0.11）*（0.37±0.13）*1.288 0.205治療后1個月（0.58±0.15）*（0.52±0.12）*1.269 0.212（0.69±0.17）*（0.63±0.15）*1.094 0.280治療后3個月治療后6個月

該文研究顯示，采用PHACO聯(lián)合撕囊前房角粘連分離術(shù)治療的A組及采用PHACO聯(lián)合皮質(zhì)吸除后房角粘連分離術(shù)治療的B組術(shù)后各個時段眼壓、視力、前房深度均明顯改善，但組間對比無顯著性差異，這說明PHACO聯(lián)合不同房角粘連分離術(shù)均能有效降低患者的眼壓，改善患者的視力，加深前房深度，二者療效相當。在房角開放度方面，結(jié)果顯示，A組均出現(xiàn)不同程度的開放，未見粘連，B組患者中有5眼房角開放不充分，出現(xiàn)粘連，探究其原因，可能為B組去除晶狀體后，瞳孔緣虹膜缺乏支撐點，上下活動范圍變大，當前房注入粘彈劑后，會進一步加大瞳孔緣虹膜移動范圍，故用于前房角的力量則相對變?nèi)?，使房角開放并不充分。雖然術(shù)中使用鈍性器械分粘連離效果良好，但過程中容易出現(xiàn)前房滲出、出血，小梁網(wǎng)等損傷，俞俊［11］研究顯示，采用PHACO聯(lián)合撕囊前房角粘連分離術(shù)治療未見并發(fā)癥發(fā)生，而采用PHACO聯(lián)合皮質(zhì)吸除后房角粘連分離術(shù)治療有4眼（19.05%）因虹膜黏連鈍性分離后出現(xiàn)前房出血。本研究結(jié)果與上述報道結(jié)果相似，B組患者術(shù)后并發(fā)癥（23.08%）發(fā)生率較A組（0.00%）明顯上升（P＜0.05）。目前，對于PHACO術(shù)前進行房角粘連分離研究尚少，大部分醫(yī)師仍傾向于PHACO術(shù)后進行房角粘連分離術(shù)，可能與術(shù)后前房容積大，操作空間較大有關(guān)。但正是由于術(shù)前前房容積小，虹膜移動范圍較小，注入粘彈劑后其幾乎全部作用在虹膜中段及根部，有利于前房角的開放，同時也能盡可能減少前房出血、小梁損傷、虹膜根部斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生，因此PHACO聯(lián)合撕囊前房角粘連分離術(shù)效果更佳［11］。

綜上所述，PHACO聯(lián)合不同方式GSL均能顯著改善PACG合并白內(nèi)障患者的眼壓、視力及前房深度，但聯(lián)合撕囊前房角粘連分離術(shù)治療效果更佳，能擴大術(shù)后房角開放程度，并減少術(shù)后并發(fā)癥。但由于該研究所選病例較少，且隨訪時間較短，因而遠期療效仍需臨床上加大樣本量及延長時間進行進一步探

表3　兩組前房深度比較［（±s），mm］

表3　兩組前房深度比較［（±s），mm］

注：組內(nèi)比較，*P＜0.05。

B組（n=13）tP 1.60±0.31 0.004 0.606 3）*（2.51±0.41）*1.599 0.118天（3.35±0.47）*（3.65±0.46）*1.925 0.061治療后1個月（3.52±0.58）*（3.68±0.49）*0.864 0.393（3.61±0.46）*（3.67±0.35）*0.418 0.678治療后3個月治療后6個月

討，以期為臨床治療提供準確依據(jù)。

［1］王雪飛，覃冬菊，李明哲.急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者不同手術(shù)方式的療效比較［J］.海南醫(yī)學(xué)，2015，26（2）：263-265.

［2］李偉.超聲乳化術(shù)治療合并白內(nèi)障的閉角型青光眼的臨床療效研究［D］.河北：河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，2013.

［3］趙德勝.超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入及竇小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障的臨床觀察［J］.中華眼科醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2014，4（3）：149-153.

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Efficacy Evaluation of Phacoemulsification Combined with Different Goniosynechialysis Surgery in Treatment of Primary Angle-closure Glaucoma Combined with Cataract

GE Hong-wei
Department of Ophthalmology，Rudong County People's Hospital，Rudong，Jiangsu Province，226400 China

Objective To evaluate the efficacy and safety of phacoemulsification combined with different goniosynechialysis surgery in treatment of primary angle-closure glaucoma combined with cataract.Methods 30 cases（42 eyes）of PACG combined with cataract were treated in Department of Ophthalmology of our hospital in October 2011 to October 2014，they were randomly divided into 2 groups，21 patients（29 eyes）of A group were treated by PHACO combined with avulsion of goniosynechialysis，9 patients（13 eyes）of B group were treated by PHACO combined with corti-cal priming of goniosynechialysis.The differences of intraocular pressure，visual acuity，anterior chamber depth，degree of opening of anterior chamber angle and complications were compared between the 2 groups before and after treatment. Results Before treatment，A group of intraocular pressure，visual acuity and anterior chamber depth respectively were（35.74±10.56）mmHg，（0.13±0.07），（1.54±0.36）mm，after treatment for 6 months were respectively（10.04±2.68），（0.69±0.17），（3.61±0.46）mm；Before treatment，B group of intraocular pressure，visual acuity and anterior chamber depth were respectively（32.81±12.32）mmHg，（0.16±0.05），（1.60±0.31）mm，after treatment for 6 months were respectively（11.34±3.42）mmHg，（0.63±0.15），（3.67±0.35）mm.Compared with before treatment，the intraocular pressure，visual acuity，anterior chamber depth of two groups were significantly improved after treatment，but no significant difference（P＞0.05）；After treatment，A group of patients had different degree of opening of anterior chamber angle，and had no adhesion，In the B group，the open angle of 5 eyes were not enough，and had adhesion；After operation，two groups of patients had corneal edema，but there were no other complications in A group，there were 3 cases（23.08%）of B group with a small amount of exudation or bleeding，there were significant differences between two groups（P＜0.05）.Conclusion PHACO combined with GSL can significantly improve intraocular pressure，visual acuity and anterior chamber depth in patients with PACG combined with cataract，but the treatment effect of PHACO combined with cortical priming of goniosynechialysis is better，and can expand the open degree of postoperative atrial angle，and reduce postoperative complications.

Primary angle closure glaucoma；Cataract；Phacoemulsification；Atrial angle adhesion separation；Curative effect

R77

A

2096-1782（2016）09－0029-05

10.19368/j.cnki.2096-1782.2016.09.029

2016-06-15）

葛紅衛(wèi)（1971.1-），女，江蘇如東人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：青光眼。