置入中心靜脈導(dǎo)管2種開口方式的對(duì)照研究

沈愛萍, 許　茗

(上海市肺科醫(yī)院, 上海, 200433)

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置入中心靜脈導(dǎo)管2種開口方式的對(duì)照研究

沈愛萍, 許茗

(上海市肺科醫(yī)院, 上海, 200433)

目的對(duì)比2種中心靜脈導(dǎo)管開口方式對(duì)導(dǎo)管內(nèi)血栓發(fā)生率的影響。方法選取90例肺癌患者，根據(jù)導(dǎo)管末端開口類型不同分為側(cè)開口組和末端開口組，均行定期維護(hù)。統(tǒng)計(jì)維護(hù)期間的導(dǎo)管內(nèi)血栓發(fā)生率。結(jié)果側(cè)開口組發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓率明顯低于末端開口組(P<0.05)；側(cè)開口組堵管發(fā)生率明顯低于末端開口組(P<0.05)，而機(jī)械性靜脈炎顯著高于末端開口組(P<0.05)；側(cè)開口組導(dǎo)管滴速明顯高于末端開口組(P<0.05)，維護(hù)費(fèi)用明顯少于末端開口組(P<0.05)。結(jié)論側(cè)面開口的PICC導(dǎo)管較少發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓，若使用末端開口的PICC導(dǎo)管，使用前一定要回抽，查看有無管內(nèi)血栓形成，避免相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

導(dǎo)管內(nèi)血栓; 中心靜脈導(dǎo)管開口方式; 并發(fā)癥

外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)具有穿刺成功率高、操作簡(jiǎn)單安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用較為廣泛，尤其是癌癥化療患者，可減少化療藥物對(duì)引起的局部疼痛及其對(duì)靜脈血管的損傷等，為化療的成功奠定基礎(chǔ)[1]。但在臨床應(yīng)用時(shí)，常存在導(dǎo)管內(nèi)血栓及堵管病例，其發(fā)生的原因是多方面的，但常忽略導(dǎo)管本身的結(jié)構(gòu)?，F(xiàn)對(duì)2種PICC發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓的情況進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)作以下報(bào)道。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取90例于2014年7月—2015年7月期間本院接收的肺癌患者，根據(jù)導(dǎo)管末端開口類型不同分為分為側(cè)開口組(三向瓣膜式)和末端開口組，組內(nèi)均有45例患者。側(cè)開口組中，女43例，男2例，年齡24～55歲，平均年齡(39.2±5.4)歲。末端開口組中，女44例，男1例，年齡22～52歲，平均年齡(38.6±5.3)歲。肺癌患者在年齡、性別等臨床資料上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

所有患者入院后均接受化療，置管前與患者及家屬溝通并簽署知情同意書。側(cè)開口組選擇美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的型號(hào)為4F的三向瓣膜式導(dǎo)管，導(dǎo)管全長(zhǎng)60 cm, 末端開口的選用美國(guó)B-D公司生產(chǎn)的型號(hào)為4F的PICC穿刺包內(nèi)導(dǎo)管，導(dǎo)管全長(zhǎng)65 cm。置管操作：患者取平臥位，手臂外展90°，穿刺健側(cè)貴要靜脈或正中靜脈、頸內(nèi)靜脈、頭靜脈、頸外靜脈，回抽血流良好，用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，以100 U/mL肝素液正壓封管，縫針固定導(dǎo)管于皮膚上，無菌敷料包扎。導(dǎo)管維護(hù)：2種導(dǎo)管均在每次輸液后，用生理鹽水脈沖式導(dǎo)管，再用3～5 mL 100 U/mL肝素液正壓封管，若導(dǎo)管輸液，則要求末端開口組每周封管換藥2次，側(cè)開口組導(dǎo)管要求每周沖封管換藥1～2次。

1.3觀察指標(biāo)

觀察2種導(dǎo)管發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓情況，同時(shí)觀察感染、靜脈炎、滲血、導(dǎo)管堵塞、感染等并發(fā)癥情況。

1.4數(shù)據(jù)處理方法

采用SPSS 15.0軟件分析及處理數(shù)據(jù)，以百分比(%)表示計(jì)數(shù)資料，組間比較以卡方檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.12組血栓發(fā)生情況對(duì)比

側(cè)開口組發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓5例(11.11%)，末端開口組38例(84.44%)。側(cè)開口組發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓率明顯低于末端開口組(P<0.05)。

2.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

側(cè)開口組在堵管發(fā)生率上明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，而機(jī)械性靜脈炎顯著高于末端開口組(P<0.05)，見表1。

表1　術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

與末端開口組比較, *P<0.05。

2.32組導(dǎo)管滴速及維護(hù)費(fèi)用對(duì)比

側(cè)開口組導(dǎo)管滴速明顯高于末端開口組(P<0.05)，側(cè)開口組維護(hù)費(fèi)用明顯少于末端開口組(P<0.05)，見表2。

表2　2組導(dǎo)管滴速及維護(hù)費(fèi)用對(duì)比±s)

與末端開口組比較, *P<0.05。

3　討　論

腫瘤化療時(shí)間較長(zhǎng)、藥物對(duì)局部組織和外周靜脈均有刺激和破壞作用, PICC從外周靜脈進(jìn)入，經(jīng)中心靜脈，尾端位于上墻靜脈或鎖骨下靜脈，具有對(duì)血管刺激性少、留置時(shí)間較長(zhǎng)、可減少多次穿刺，且易于攜帶等優(yōu)點(diǎn)，越來越多的用于腫瘤患者的化療中。然而由PICC導(dǎo)致的導(dǎo)管內(nèi)血栓可導(dǎo)管阻塞，增加病人痛苦及經(jīng)濟(jì)損失[2]。導(dǎo)管堵塞的發(fā)生原因眾多，如輸注脂肪乳等高濃度藥物未及時(shí)沖管，置管長(zhǎng)度不夠(位于鎖骨下靜脈或液靜脈長(zhǎng)度<35 cm), 體位原因?qū)е轮霉軅?cè)肢體受壓等原因。血栓形成的主要因素是高凝狀態(tài)、血管損傷、血流瘀滯等，另外研究[3-4]還指出與導(dǎo)管的類型有關(guān)。劉宇飛等[5]對(duì)導(dǎo)管內(nèi)血栓的因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管末端開口方式是一個(gè)獨(dú)立因素，本研究中亦發(fā)現(xiàn)，末端開口方式導(dǎo)管內(nèi)血栓發(fā)生率顯著高于側(cè)開口方式(P<0.05), 與文獻(xiàn)[6]報(bào)道一致。

末端開口的導(dǎo)管前端有一腔隙，血流在此處易形成漩渦或反流，使血流速度減緩，血液瘀滯，即使及時(shí)正壓封管，但導(dǎo)管內(nèi)外的壓力也會(huì)隨人體的活動(dòng)而發(fā)生改變，不能保證管內(nèi)絕對(duì)的正壓，另外導(dǎo)管前端有一個(gè)切面，血液流至此處時(shí)凝血因子易在導(dǎo)管內(nèi)沉積[7]。同時(shí)由于導(dǎo)管切面不夠血管壁光滑，隨著人體的活動(dòng)，導(dǎo)管前端開口面碰撞血管壁，易使血管內(nèi)膜出現(xiàn)損傷，導(dǎo)致血小板在受損處凝集，血液凝固形成血栓。而腫瘤患者本身血液粘稠度較高，置管后導(dǎo)致血流速度相對(duì)更慢，導(dǎo)管前端易形成被纖維蛋白鞘包裹的活瓣，在回抽時(shí)，可見血凝塊，若不及時(shí)將其抽出，則可能會(huì)引起更多并發(fā)癥。側(cè)面開口的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管管壁為雙向口，當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)負(fù)壓在-8 mmHg以下時(shí)，可以抽血，當(dāng)壓力范圍在18～80 mmHg時(shí)，閥門關(guān)閉，防止氣體進(jìn)入及血液反流，導(dǎo)管內(nèi)壓力超過80 mmHg, 閥門開放，可以輸液。這種PICC導(dǎo)管的前端無切面，且采用非常柔軟光滑的高等級(jí)硅膠材質(zhì)，生物向相容性較佳，其管內(nèi)壁較光滑，不易造成沉積，可有效防止血液的反流。另外其只需生理鹽水封管，對(duì)凝血功能差的患者尤為適用，輸液流速可達(dá)100～120滴/min。本研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)開口組導(dǎo)管滴速明顯高于末端開口組(P<0.05)，與文獻(xiàn)[8]報(bào)道一致。導(dǎo)管外漏部分破損重新修建安裝接頭后可再用，而末端開口式PICC導(dǎo)管破損后無法修補(bǔ)。但研究中發(fā)現(xiàn)其靜脈炎發(fā)生率較高，其原因是在插管中需將導(dǎo)管充分暴露，易將手套滑石粉等微粒隨管帶入體內(nèi)，術(shù)后易發(fā)生機(jī)械性靜脈炎，且管壁過于薄軟、易打折，且該管道是前端修剪的，若操作不規(guī)范，則接頭與導(dǎo)管連接處易滑脫，而造成嚴(yán)重并發(fā)癥[9-10]。因此，護(hù)士在連接導(dǎo)管時(shí)要規(guī)范操作，使用時(shí)要檢查連接處是否牢固。另外，術(shù)后要加強(qiáng)置管側(cè)手臂熱敷，以減少機(jī)械性靜脈的發(fā)生。在使用方面，末端開口式PICC導(dǎo)管即使不輸液也要封管2次，而三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，若不輸液，瓣膜是關(guān)閉的，故每周只需封管1次，護(hù)理方便。末端開口式PICC導(dǎo)管需要頻繁維護(hù)，可在醫(yī)院使用，三項(xiàng)瓣膜式PICC導(dǎo)管護(hù)理簡(jiǎn)便，便于在家使用[11-12]。在維護(hù)費(fèi)用上，末端開口式PICC導(dǎo)管雖然價(jià)值便宜，且一旦發(fā)生血凝，更需頻繁使用溶栓劑、肝素，會(huì)增加經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，而三向瓣膜式PICC導(dǎo)管維護(hù)時(shí)間間隔長(zhǎng)。因此，維護(hù)費(fèi)用相對(duì)較低。本研究中，在維護(hù)費(fèi)用上，側(cè)開口組明顯少于末端開口組(P<0.05)，與文獻(xiàn)[13]報(bào)道一致。但2種導(dǎo)管都很受患者的歡迎，末端開口式PICC導(dǎo)管是末端修剪的，易造成血流返流而堵管，在使用時(shí)，建議用正壓接頭，在增加流速的同時(shí)，可有效防止血液返流。另外，對(duì)于血管條件較好患者，可選用流速較高的5Fr型PICC導(dǎo)管，解決其流速慢的問題[14-15]。

總之，側(cè)面開口的導(dǎo)管較少發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓，相同條件下建議使用側(cè)面開口的PICC導(dǎo)管，若使用末端開口的PICC導(dǎo)管，使用前一定要回抽，查看有無管內(nèi)血栓形成，及時(shí)處理，避免相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

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A comparative study of two different ways of opening of central venous catheter

SHEN Aiping

(ShanghaiPulmonaryHospital,Shanghai, 200433)

ObjectiveTo compare the effect of two kinds of central venous catheter on the incidence of thrombosis in the catheter. MethodsA total of 90 lung cancer patients were selected, and were divided into side open group and end open group. After the catheter was successfully placed, the catheter was maintained, and the incidence rate was recorded. ResultsThe incidence of catheter thrombosis in side opening group was significantly lower than the end opening group (P<0.05); The plugging rate in the side opening group was significantly lower than the end opening group (P<0.05), and mechanical phlebitis was significantly higher than that of end opening group (P<0.05)；Infusion speed in the side opening group was significantly higher than that end opening group (P<0.05), The maintenance cost in side opening group was significantly less than the end opening group (P<0.05). ConclusionThe side opening of the PICC catheter has less incidence of catheter thrombosis, if end opening PICC catheter is used, pull back can avoid the occurrence of related complications.

catheter thrombosis; central venous catheter opening; complication

2016-06-10

許茗

R 473.5

A

1672-2353(2016)18-029-03DOI: 10.7619/jcmp.201618010