低磷飲食干預(yù)對(duì)腎衰竭血液透析病人營(yíng)養(yǎng)狀況、心理狀況、血磷、血糖管理的影響

杜小萍，呂冬寧

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低磷飲食干預(yù)對(duì)腎衰竭血液透析病人營(yíng)養(yǎng)狀況、心理狀況、血磷、血糖管理的影響

杜小萍，呂冬寧

[目的]探討低磷飲食干預(yù)對(duì)腎衰竭血液透析病人營(yíng)養(yǎng)狀況、心理狀況、血磷、血糖管理的影響。[方法]將2013年4月—2015年12月在我院進(jìn)行維持性血液透析的腎衰竭病人92例隨機(jī)分為兩組各46例，對(duì)照組給予常規(guī)飲食干預(yù)，觀察組給予低磷飲食干預(yù)，比較兩組干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)狀況、心理狀況、血磷及低血糖發(fā)生率。[結(jié)果]治療后兩組病人的血清清蛋白與前清蛋白值高于治療前(P<0.05)，治療后觀察組血清清蛋白與前清蛋白值高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組治療后血磷比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且均低于治療前(P<0.05)；治療期間觀察組低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；治療后觀察組的敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、精神病性評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。[結(jié)論]低磷飲食干預(yù)用于腎衰竭血液透析病人可改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低血磷含量，有利于血糖管理，促進(jìn)病人心理健康。

低磷飲食；腎衰竭；血液透析；營(yíng)養(yǎng)；血磷；低血糖；心理健康

維持性血液透析是腎衰竭最常用、最重要的治療方式，使病人的死亡率逐漸下降，生存時(shí)間得到顯著延長(zhǎng)[1-2]，但是長(zhǎng)期血液透析對(duì)病人的各個(gè)器官都有一定的影響。維持性血液透析病人經(jīng)常出現(xiàn)高磷血癥，造成軟組織和血管鈣化，增加死亡率[3-4]。低血糖也是血液透析過(guò)程中常見的并發(fā)癥之一，老年人、空腹透析、體質(zhì)較弱病人更易發(fā)生低血糖反應(yīng)，嚴(yán)重者可發(fā)生意識(shí)障礙、昏迷甚至危及病人生命[5-6]。在常規(guī)的飲食干預(yù)中，減少每日蛋白質(zhì)攝入量有可能會(huì)造成病人營(yíng)養(yǎng)不良；由于磷和蛋白質(zhì)的攝入量基本持平，維持性血液透析病人選擇低蛋白飲食，可以使病人的血磷水平降低[7-8]，但是對(duì)于血糖的影響還無(wú)相關(guān)報(bào)道。本研究具體探討了低磷飲食干預(yù)對(duì)腎衰竭血液透析病人血糖管理的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象采用前瞻性研究方法，2013年4月—2015年12月選擇在我院進(jìn)行維持性血液透析的腎衰竭病人92例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡超過(guò)18周歲；血液透析時(shí)間超過(guò)3個(gè)月；血液透析規(guī)律，每周進(jìn)行3次，每次時(shí)長(zhǎng)4 h；知情同意本研究且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：安置心臟起搏器者；腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)者；不能站立者；合并嚴(yán)重心力衰竭、心肌梗死等心血管合并癥以及感染、肝硬化、嚴(yán)重貧血等疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各46例，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組病人一般資料比較

1.2方法

1.2.1透析方法病人均選擇瑞典金寶AK-95 透析機(jī)完成血液透析,應(yīng)用聚風(fēng)膜中空纖維透析器，F(xiàn)B-150G型號(hào)的透析器，250 mL/min～300 mL/min的透析液，透析A液鈣離子濃度為1.5 mmol/L，透析B液均選擇碳酸氫鹽，均使用全身肝素化透析，透析觀察時(shí)間為3個(gè)月。

1.2.2飲食干預(yù)方法對(duì)照組：給予常規(guī)飲食干預(yù)，透析期間由家屬自帶飲食。觀察組：給予低磷飲食干預(yù)，通過(guò)了解、記錄病人飲食狀況，估算飲食干預(yù)前病人對(duì)磷元素的日攝入量。綜合考慮病人飲食特征以及生活習(xí)慣，為病人制訂個(gè)性化的低磷飲食計(jì)劃，使病人對(duì)磷的日攝入量保持在800 mg～1 000 mg 范圍。病人對(duì)磷的攝取量可通過(guò)食物營(yíng)養(yǎng)計(jì)算器軟件估算，同時(shí)建議病人不食用堅(jiān)果類、干豆類、蛋黃等高磷食物。低磷類蔬菜必須用開水煮半熟后再烹飪食用。按照理想體重計(jì)算所有病人每天需要攝取的蛋白質(zhì)量，需要食用蛋、奶、魚和肉類食物的份數(shù)，結(jié)合每個(gè)病人的飲食偏好選取油脂類、豆谷類等計(jì)算出食物的份數(shù)。

1.2.3觀察指標(biāo)①血標(biāo)本測(cè)定：所有病人在治療前后抽取空腹靜脈血3 mL～5 mL，低溫離心后分離上層血清，在檢驗(yàn)科使用7 600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清清蛋白與前清蛋白含量；同時(shí)進(jìn)行血磷測(cè)定。②低血糖情況：觀察兩組治療期間發(fā)生低血糖情況。判斷標(biāo)準(zhǔn)：視物模糊，眼冒金星；出冷汗，早期僅手心和額頭出汗；皮膚蒼白；情緒改變煩躁、易怒。③心理健康測(cè)試：所有病人在治療后采用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)進(jìn)行測(cè)評(píng)，包括敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、精神病性9個(gè)維度，分值越高，反映心理狀況越差。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后血清清蛋白與前清蛋白變化比較(見表2)

表2　兩組治療前后血清清蛋白與前清蛋白變化比較±s)　g/L

2.2兩組治療前后血磷變化比較(見表3)

表3　兩組治療前后血磷變化比較　mmol/L

2.3兩組低血糖發(fā)生情況比較治療期間觀察組與對(duì)照組的低血糖發(fā)生率分別為2.2%(1/46)和13.0%(6/46)，觀察組明顯低于對(duì)照組(χ2=4.398,P<0.05)。

2.4兩組護(hù)理后SCL-90評(píng)分比較(見表4)

表4　兩組護(hù)理后SCL-90評(píng)分比較　分

3　討論

隨著老齡化和高血壓、肥胖、糖尿病等疾病的增加，我國(guó)腎衰竭的病人數(shù)逐年上升[9]。維持性血液透析可以清除病人體內(nèi)滯留的各種代謝性廢物，減輕毒性反應(yīng)，但是長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生多種并發(fā)癥。腎臟是排泄磷鹽和調(diào)節(jié)血磷濃度的關(guān)鍵器官，腎臟功能異常會(huì)導(dǎo)致磷蓄積，血磷濃度迅速增加，進(jìn)而引發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，甚至可能并發(fā)腎性骨病等[10]。由于病人低磷飲食知識(shí)的缺乏及個(gè)人飲食習(xí)慣不同，常導(dǎo)致腎衰竭病人血液透析期間血磷偏高。在低磷飲食指導(dǎo)中，病人應(yīng)該盡可能攝取優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，多食用蛋類食品的蛋清，不食用蛋黃、魚類和肉類食品，最好先“水煮去磷”，減少磷含量[11-12]。同時(shí)向病人宣傳和講述健康飲食知識(shí)，分發(fā)食物成分表和健康飲食宣教手冊(cè)，指導(dǎo)病人選擇低磷食物，定期開展高磷血癥等相關(guān)知識(shí)的小講座；對(duì)依從性差的病人實(shí)行一對(duì)一指導(dǎo)，通過(guò)微信和電話進(jìn)行不定期監(jiān)督[13]。本研究顯示：治療后兩組病人的血清清蛋白與前清蛋白值明顯高于治療前(P<0.05)，治療后觀察組的血清清蛋白與前清蛋白值高于對(duì)照組(P<0.05)，表明低磷飲食干預(yù)的應(yīng)用不會(huì)盲目地限制飲食中蛋白質(zhì)的攝入量，能保持病人的穩(wěn)定營(yíng)養(yǎng)狀況。

腎衰竭維持性血液透析病人常常磷代謝紊亂，磷代謝異常對(duì)病人有較大影響。其中血磷過(guò)高會(huì)導(dǎo)致血鈣沉積到血管平滑肌，引起平滑肌細(xì)胞病變，生成骨樣細(xì)胞，是腎衰竭病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)：骨礦物質(zhì)代謝異常的關(guān)鍵致病因素是高磷血癥，而高磷血癥大部分由飲食因素引起[14-15]。本研究顯示：觀察組與對(duì)照組治療后的血磷含量分別為(1.87±0.34)mmol/L和(2.09±0.45)mmol/L，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)明顯低于治療前的(2.19±0.38)mmol/L和(2.20±0.41)mmol/L(P<0.05)，表明低磷飲食干預(yù)的應(yīng)用能降低血磷的含量，同時(shí)說(shuō)明低磷飲食干預(yù)在某種程度上可使透析病人的血磷代謝異常狀態(tài)得到改善。透析病人較少出現(xiàn)低血糖癥狀，主要在于葡萄糖分子量小，能自由通過(guò)透析器膜；然而腎功能異常會(huì)使得胰島素滅活機(jī)制受影響，導(dǎo)致血液中胰島素水平較高，機(jī)體對(duì)胰島素的應(yīng)答能力增強(qiáng)，致使血糖降低[16-17]。本研究顯示：治療期間觀察組與對(duì)照組的低血糖發(fā)生率分別為2.2%和13.0%，觀察組明顯低于對(duì)照組(χ2=4.398,P<0.05)，表明低磷飲食干預(yù)的應(yīng)用能減少低血糖的發(fā)生。飲食干預(yù)過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士要及時(shí)評(píng)估病人發(fā)生低血糖反應(yīng)的潛在危險(xiǎn)因素，定期評(píng)價(jià)飲食干預(yù)措施的效應(yīng)，及時(shí)做出調(diào)整。透析治療屬于終身替代療法，透析過(guò)程中，病人會(huì)出現(xiàn)不適應(yīng)的情況，使得多數(shù)病人存在不同程度的心理問(wèn)題，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后[18-19]。本研究顯示：治療后觀察組敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、精神病性評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，表明低磷飲食干預(yù)的應(yīng)用能改善維持性血液透析病人的心理狀況。但本研究入組病例少，研究時(shí)間相對(duì)較短，仍需長(zhǎng)期、大樣本臨床研究。

總之，低磷飲食干預(yù)在腎衰竭血液透析病人中的應(yīng)用能穩(wěn)定機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低血磷含量，有利于血糖管理，促進(jìn)心理狀況的緩解，從而有利于預(yù)后的改善，有很好的應(yīng)用價(jià)值。

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(本文編輯張建華)

Influence of low phosphorus diet intervention on nutritional status，psychological status，blood phosphorus and blood glucose management in hemodialysis patients with renal failure

Du Xiaoping，Lü Dongning

(The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine，Guangxi 530023 China)

Objective：To probe into the influence of low phosphorus diet intervention on nutritional status，psychological status，blood phosphorus and blood glucose management in hemodialysis patients with renal failure.Methods：A total of 92 maintenance hemodialysis patients with renal failure in our hospital from April 2013 to December 2015 were randomly divided into two groups，46 cases in each.The patients in control group were given conventional diet intervention，the patients in observation group were given low phosphorus diet intervention.The nutritional status，psychological status，blood phosphorus and incidence of hypoglycemina were compared between both groups.Results：After treatment，serum albumin and prealbumin values of patients in both groups were higher than those before treatment(P<0.05)，serum albumin and prealbumin values in observation group were higher than that in control group after treatment(P<0.05);there was significant differences in serum phosphorus between two groups after treatment(P<0.05)，and both were lower than that before treatment(P<0.05);incidence of hypoglycemia in observation group was lower than that in control group during treatment(P<0.05);after treatment，hostility，terror，paranoid，somatic，obsessive-compulsive symptoms，interpersonal sensitivity，depression，anxiety and psychotic scores of observation group were lower than those of control group(P<0.05).Conclusion：Low phosphorus diet intervention applied on hemodialysis patients with renal failure could improve nutritional status of body，reduce content of serum phosphorus，improve blood glucose management，and promote mental health of patients.

low phosphorus diet;renal failure;hemodialysis;nutrition;blood phosphorus;hypoglycemia;mental health

廣西醫(yī)療衛(wèi)生重點(diǎn)科研課題，編號(hào)：重2012078。

杜小萍，主管護(hù)師，?？?，單位：530023，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院；呂冬寧(通訊作者)單位：530023，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

R459.3

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.29.015

1009-6493(2016)10B-3636-04

2016-03-09；

2016-09-10)

引用信息杜小萍，呂冬寧.低磷飲食干預(yù)對(duì)腎衰竭血液透析病人營(yíng)養(yǎng)狀況、心理狀況、血磷、血糖管理的影響[J].護(hù)理研究，2016,30(10B):3636-3639.