七氟烷吸入聯(lián)合硬膜外麻醉在老年消化道惡性腫瘤手術(shù)中的效果

呂文艷　徐文強(qiáng)　張曙報(bào)　王靖宇　蔣仙紅

(解放軍117醫(yī)院麻醉科，浙江　杭州　310000)

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七氟烷吸入聯(lián)合硬膜外麻醉在老年消化道惡性腫瘤手術(shù)中的效果

呂文艷徐文強(qiáng)張曙報(bào)王靖宇蔣仙紅

(解放軍117醫(yī)院麻醉科，浙江杭州310000)

目的探討七氟烷吸入聯(lián)合硬膜外麻醉在老年消化道惡性腫瘤切除術(shù)中的臨床效果。方法74例接受消化道惡性腫瘤切除術(shù)的老年患者，按麻醉方式不同分為單純麻醉組35例和聯(lián)合麻醉組39例，記錄各手術(shù)時(shí)間點(diǎn)腦電雙頻指數(shù)(BIs)、吸入氣濃度(Fi)和呼出氣濃度(Et)，氣管插管后5 min(T0)、單肺通氣開始時(shí)(T1)、單肺通氣后30 min(T2)、60 min(T3)、90 min(T4)、恢復(fù)雙肺通氣時(shí)(T5)、恢復(fù)雙肺通氣后10 min(T6)及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T7)分別監(jiān)測(cè)患者心率(HR)、收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)；麻醉前和麻醉后24 h測(cè)定白細(xì)胞PK與G6PD活性；手術(shù)前后采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE)對(duì)兩組患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果聯(lián)合麻醉組患者的HR、SBP和DBP波動(dòng)顯著小于單純麻醉組，尤在T1和T5時(shí)，單純麻醉組變化最明顯(P<0.05)。麻醉后24 h兩組白細(xì)胞PK和G6PD活性較麻醉前明顯升高，且聯(lián)合麻醉組明顯高于單純麻醉組(P<0.05)；單純麻醉組麻醉恢復(fù)時(shí)、術(shù)后1、3、7 d的MMSE評(píng)分均顯著低于聯(lián)合麻醉組(P<0.05)。結(jié)論七氟烷吸入聯(lián)合硬膜外麻醉能達(dá)到滿意的臨床麻醉深度和效果，且有利于保護(hù)患者的心肺功能、改善術(shù)后認(rèn)知功能障礙。

七氟烷；麻醉；惡性腫瘤

有研究顯示〔1〕，多種不同的刺激，包括創(chuàng)傷程度、手術(shù)方式、麻醉方法、麻醉藥物等均會(huì)對(duì)機(jī)體造成不同影響。能否找到合適的麻醉方式可能是有效調(diào)節(jié)和減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的措施，尤其對(duì)老年消化道惡性腫瘤患者而言更為重要。本研究選擇接受七氟烷單純吸入和聯(lián)合硬膜外麻醉的老年消化道惡性腫瘤患者，分析并比較兩組患者的麻醉情況、血流動(dòng)力學(xué)改變和術(shù)后認(rèn)知功能改變。

1　資料和方法

1.1臨床資料回顧性分析本院74例接受消化道惡性腫瘤切除術(shù)的老年患者的臨床資料，惡性腫瘤類型包括食管癌、賁門癌、胃癌、結(jié)腸癌和直腸癌，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，入組年齡60～79〔平均(66.87±3.41)〕歲，納入患者無(wú)腎功能損害或活動(dòng)性肝病，均有與醫(yī)師有效交流的能力。對(duì)于心功能不全，F(xiàn)EV1<50%和肺動(dòng)脈壓>30 mmHg者或最近3個(gè)月有非甾體類藥物、糖皮質(zhì)激素服用者，以及簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE)評(píng)分<23分者予以排除。按照接受的麻醉方式不同分成聯(lián)合麻醉組和單純麻醉組，其中聯(lián)合麻醉組39例，男22例，女17例，平均年齡(66.71±3.63)歲；單純麻醉組35例，男19例，女16例，平均年齡(66.91±3.56)歲。所有患者術(shù)前卡氏評(píng)分(KPS)均在60～80分，兩組患者的消化道惡性腫瘤分布情況基本一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均符合消化道惡性腫瘤臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，均行外科手術(shù)根治性治療，術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)≤3分。

1.2麻醉方式單純麻醉組患者在手術(shù)時(shí)采用七氟烷進(jìn)行吸入性全身麻醉，聯(lián)合麻醉組患者采用七氟烷吸入聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉，主要方法為入室后硬膜外穿刺置管，給予2%利多卡因3 ml，觀察5 min確認(rèn)無(wú)腰麻征象后，給予1%利多卡因和0.2%丁卡因混合液8～10 ml，而后每隔50～60 min追加一次4～5 ml用量，術(shù)中患者呼氣末七氟烷濃度維持在0.7 MAC〔2〕。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)中記錄兩組患者麻醉深度指標(biāo)，包括腦電雙頻指數(shù)(BIs)、七氟烷吸入氣濃度(Fi)和呼出氣濃度(Et)，記錄時(shí)間點(diǎn)：七氟烷吸入后2、5、10 min，此后每隔10 min記錄1次，直至120 min。(2)在氣管插管后5 min(T0)、單肺通氣開始時(shí)(T1)、單肺通氣后30 min(T2)、60 min(T3)、90 min(T4)、恢復(fù)雙肺通氣時(shí)(T5)、恢復(fù)雙肺通氣后10 min(T6)及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T7)分別記錄患者心率(HR)、收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)。(3)白細(xì)胞糖代謝檢測(cè)：在麻醉前和麻醉后24 h采集患者外周靜脈血5 ml，在血標(biāo)本中加入等體積3%右旋糖苷溶液，離心取上清液，再次離心取沉淀，經(jīng)3 ml去離子水反復(fù)吹打，加入3.6%的氯化鈉1 ml，混勻后離心，在所得沉淀中加入200 μl細(xì)胞裂解液，采取經(jīng)典測(cè)定法對(duì)白細(xì)胞丙酮酸激酶(PK)與葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)活性進(jìn)行檢測(cè)〔3〕。(4)分別于術(shù)前1 d、麻醉恢復(fù)時(shí)、術(shù)后1、3、7 d 時(shí)，采用MMSE量表對(duì)兩組患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)分。通過(guò)詢問(wèn)時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、記憶和計(jì)算語(yǔ)言理解等11項(xiàng)內(nèi)容評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，總分30分，23分為認(rèn)知功能缺陷，下降2分以上為認(rèn)知功能下降，患者出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS11.5軟件，計(jì)量資料組間比較采用成組t檢驗(yàn)或單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者麻醉深度比較兩組BIs、Et和Fi均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。主要特點(diǎn)為BIs從七氟烷吸入2 min后呈下降趨勢(shì)，在5 min時(shí)間點(diǎn)可達(dá)臨床麻醉水平(BIs=60.34)，約10～20 min達(dá)到麻醉穩(wěn)態(tài)，30～80 min無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，5～120 min維持臨床麻醉深度(BIs=40.00～60.00)；而七氟烷Et呈上升趨勢(shì)，10 min時(shí)間點(diǎn)達(dá)臨床麻醉水平(Et=0.71 MAC)，20～30 min達(dá)到麻醉穩(wěn)態(tài)，30～90 min無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，10～120 min時(shí)間點(diǎn)維持臨床麻醉深度(Et=0.70～1.30 MAc)；七氟烷Fi呈上升趨勢(shì)，20 min時(shí)間點(diǎn)達(dá)臨床麻醉水平，30～40 min達(dá)到麻醉穩(wěn)態(tài)，40～100 min無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，20～120 min時(shí)間點(diǎn)維持臨床麻醉深度。所有患者隨訪后均無(wú)術(shù)中知曉發(fā)生。

2.2兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較T0時(shí)兩組HR、SBP和DBP比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，聯(lián)合麻醉組患者的HR、SBP和DBP波動(dòng)顯著小于單純麻醉組，尤在T1和T5時(shí)，單純麻醉組變化最明顯(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3兩組患者麻醉前后白細(xì)胞糖代謝情況比較兩組麻醉前白細(xì)胞PK和G6PD活性比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，麻醉后24 h兩組白細(xì)胞PK和G6PD活性較麻醉前明顯升高，且聯(lián)合麻醉組明顯高于單純麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能情況比較兩組術(shù)前1 d的MMSE評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；與術(shù)前1 d比較，兩組患者麻醉恢復(fù)時(shí)、術(shù)后1 d的MMSE評(píng)分均顯著降低(P<0.05)，但單純麻醉組MMSE評(píng)分顯著低于聯(lián)合麻醉組(P<0.05)；術(shù)后3、7 d時(shí)的MMSE評(píng)分均有所恢復(fù)，但聯(lián)合麻醉組恢復(fù)明顯優(yōu)于單純麻醉組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1　兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較±s)

與上一時(shí)間點(diǎn)比較：1)P<0.05

表2　兩組患者麻醉前、后24 h的白細(xì)胞PK和G6PD活性比較

與麻醉前比較：1)P<0.05；與單純麻醉組比較：2)P<0.05

表3　兩組患者手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較±s)

與術(shù)前1 d比較：1)P<0.05；與單純麻醉組比較：2)P<0.05

3　討　論

全麻下準(zhǔn)確判斷麻醉深度對(duì)于指導(dǎo)臨床麻醉及其用藥具有重要意義。BIs主要反映靜息狀態(tài)下腦電信息，是目前公認(rèn)的反映麻醉深度的可靠標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。Et可作為肺泡氣麻醉氣體濃度的間接指標(biāo)，為吸入麻醉提供數(shù)據(jù)反映。七氟烷血/氣分配系數(shù)低，具有誘導(dǎo)和蘇醒均較快、生命體征平穩(wěn)、麻醉深度易控制等優(yōu)點(diǎn)〔5〕。本研究結(jié)果說(shuō)明聯(lián)合局部麻醉后不會(huì)顯著影響七氟烷吸入麻醉的麻醉深度，具有可行性。

本研究中聯(lián)合局部麻醉后的患者血流動(dòng)力學(xué)改變更平穩(wěn)，提示聯(lián)合麻醉對(duì)老年患者心血管功能有保護(hù)作用，但這是否與單純吸入麻醉應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)〔6〕，還尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，七氟烷吸入性全身麻醉及聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)術(shù)中患者的白細(xì)胞代謝功能均具有明顯增強(qiáng)作用，但聯(lián)合麻醉的效果更強(qiáng)，這可能與聯(lián)合麻醉較單純麻醉效果更好、也可能與患者應(yīng)激反應(yīng)小有關(guān)。這也提示了老年消化道惡性腫瘤患者采用聯(lián)合麻醉方式可有效提高白細(xì)胞糖代謝能力，這對(duì)于提高術(shù)后免疫、降低感染和復(fù)發(fā)等具有重要意義。POCD是老年患者術(shù)后早期的顯著性并發(fā)癥之一，年齡被認(rèn)為是POCD發(fā)生的唯一確定性因素。同時(shí)，麻醉藥被認(rèn)為是POCD發(fā)生的主要原因之一，手術(shù)和麻醉相關(guān)并發(fā)癥有促進(jìn)作用〔7〕。已有研究表明，吸入麻醉或靜脈麻醉藥均可激活或抑制腦內(nèi)多種受體，進(jìn)而產(chǎn)生麻醉作用，而這些受體活性與認(rèn)知功能有關(guān)〔8〕，這可能也是導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙的原因之一。本研究?jī)煞N麻醉方式在隨訪中均出現(xiàn)了不同程度的POCD，但聯(lián)合麻醉患者無(wú)論是認(rèn)知功能下降程度還是功能恢復(fù)方面均顯著優(yōu)于單純吸入麻醉患者，目前造成這一結(jié)果的原因尚不清楚，筆者推測(cè)可能與應(yīng)激反應(yīng)引起相關(guān)炎性因子大量釋放有關(guān)〔9〕。

1李榮,岳慶祝,孫永濤,等.多種不同藥物組合與不同組合劑量對(duì)婦科手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛效果研究〔J〕.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2012;39(13):73-7.

2陳順存，黎慶思，陳柏銘，等.紅細(xì)胞丙酮酸激酶活性定量測(cè)定及正常值〔J〕.天津醫(yī)藥,1983;(3):214-7.

3苗秀娟.全麻復(fù)合硬膜外阻滯在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志,2009;25(14):502-3.

4Ekman A,Lindholm ML,Lennmarken C,etal.Reduction in the incidence of awareness using BIS monitoring〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand,2004;48(1):20-6.

5Reutershan J,Chang D,Hayes JK,etal.Protective effects of isoflurane pretreatment in endotoxin-induced lung injury〔J〕.Anesthesiology,2006;104(3):511-7.

6胡志向,高玉亮,韓希文,等.腰-硬聯(lián)合阻滯復(fù)合氣管內(nèi)全麻在腹腔鏡直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2011;22(13):433-4.

7時(shí)勝男,左明章,李曉琳.術(shù)中靜脈輸注利多卡因?qū)夏昊颊呷橄路切呐K手術(shù)后認(rèn)知功能的影響〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志,2009;29(6):575-6.

8Backman SB,Fiset P,Plourde G.Cholinergic mechanisms mediating anesthetic induced altered states of consciousness〔J〕.Prog Brain Res,2004;145:197-206.

9Eckenhoff RG,Laudansky KF.Anesthesia,surgery,illness and Alzheimer's disease〔J〕.Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry,2013;47:162-6.

〔2015-10-19修回〕

(編輯袁左鳴)

呂文艷(1970-)，女，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉學(xué)研究。

R614

A

1005-9202(2016)16-4016-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.069