超聲心動圖在急性ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)后早期心源性死亡因素評估中的價值

王迎春　尹小花　徐　榮　王　靜

(上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院超聲影像科，上海　201800)

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超聲心動圖在急性ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)后早期心源性死亡因素評估中的價值

王迎春尹小花1徐榮王靜

(上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院超聲影像科，上海201800)

目的探討ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后的臨床指標(biāo)和心臟彩超相關(guān)參數(shù)與患者早期心源性死亡的相關(guān)性。方法選取ST段抬高型心肌梗死并行PCI術(shù)的患者70例，根據(jù)術(shù)后轉(zhuǎn)歸分為死亡組和存活組。對死亡與年齡、性別、既往陳舊性心肌梗死病史、高血壓、糖尿病、冠狀動脈病變支數(shù)、實驗室檢查指標(biāo)(cTnT，proBNP)、發(fā)病到行PCI時間(開通時間≤2 h，開通時間>2 h)等參數(shù)進行單因素Logistic回歸分析。結(jié)果與患者預(yù)后相關(guān)的參數(shù)有cTnT、proBNP、PCI開通時間、EDV、EF，其中預(yù)測準(zhǔn)確性最高的是proBNP、EF、cTNT及EDV，敏感性和特異性分別為100%和78.79%(截斷值>3 145 pg/ml，AUC=0.943，P<0.000 1)，100%和87.88%(截斷值≤49%，AUC=0.936，P<0.000 1)，100%和80.30%(截斷值>4.5 ng/ml，AUC=0.894，P<0.000 2)，100%和78.79%(截斷值>148 ml，AUC=0.871，P<0.001 4)。結(jié)論超聲心動圖左心收縮功能及構(gòu)型變化與PCI術(shù)后死亡密切相關(guān)，提示超聲心動圖能客觀、準(zhǔn)確地預(yù)測梗死后心功能，提示臨床積極干預(yù)避免PCI術(shù)后早期心源性死亡事件的發(fā)生，有望成為最有效便捷的檢查手段。

ST段抬高型心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;超聲心動圖

經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)是治療冠心病急性心肌梗死(AMI)的有效手段，但術(shù)后也存在許多危險因素與死亡相關(guān)。冠狀動脈粥樣硬化常造成冠脈狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或心肌梗死。缺血早期心臟即可出現(xiàn)心肌細胞與收縮蛋白破壞，心肌能量供應(yīng)不足，心肌彈性和順應(yīng)性下降，心臟舒縮功能障礙。此時心肌變薄、擴展，出現(xiàn)節(jié)段性運動異?；蛎苓\動，甚至出現(xiàn)心肌構(gòu)型變化〔1〕，這種變化是超聲診斷的重要病理生理學(xué)基礎(chǔ)。本研究通過回顧性分析急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)PCI術(shù)后患者臨床及超聲心動圖相關(guān)參數(shù)，探討左心收縮功能及構(gòu)型變化預(yù)測PCI術(shù)后早期心源性死亡事件發(fā)生的臨床價值。

1　資料與方法

1.1對象選取我院2013年6月至2015年8月經(jīng)過心電圖診斷符合STEMI的患者共70例，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會心血管學(xué)會2010年8月公布的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》〔2〕。所有病例均于發(fā)病12 h內(nèi)行直接PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)瓣膜疾?。?2)心肌?。?3)先天性心臟??；(4)嚴(yán)重心律失常；(5)中等量及以上心包腔積液。

1.2臨床指標(biāo)記錄研究對象的一般資料及臨床指標(biāo)，包括：(1)年齡，性別。(2)既往病史：陳舊心肌梗死，高血壓，糖尿病。(3)冠狀動脈病變：多支病變，左冠狀動脈主干、前降支、回旋支病變，右冠狀動脈病變。(4)實驗室檢查指標(biāo)：心肌肌鈣蛋白T(cTnT)，proBNP。(5)發(fā)病到做PCI時間：根據(jù)發(fā)病到行PCI術(shù)的時間分為：開通時間≤2 h，開通時間>2 h。

1.3心臟彩超檢查所有研究對象均于PCI術(shù)后第1天應(yīng)用GEVividE9超聲診斷儀用改良的Simpson法進行常規(guī)心臟彩超檢查，剔除透聲差、圖像不清晰及心臟嚴(yán)重軸向轉(zhuǎn)位無法采集標(biāo)準(zhǔn)切面者。受檢者取左側(cè)臥位，連接同步心電圖，囑受試者平靜呼吸，用4 V探頭(頻率3.5 MHz)置于心尖，調(diào)整探頭方向、儀器增益，取胸骨旁左室長軸、胸骨旁左室短軸三水平(腱索、乳頭肌和心尖水平)、心尖兩腔及心尖四腔觀，得到左心室舒張末容積(LVEDV)和左心室收縮末容積(LVESV)、左心室射血分數(shù)(LVEF)。

1.4PCI術(shù)后隨訪術(shù)后1 d及30 d進行門診或電話隨訪，記錄術(shù)后心源性死亡的病例數(shù)，分為死亡組和存活組。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件，計量資料組間比較采用軼和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分數(shù)表示，所有參數(shù)進行單因素Logistic回歸分析，采用受試者工作特征曲線(ROC)分析與預(yù)后相關(guān)參數(shù)預(yù)測心臟死亡事件的敏感性和特異性。

2　結(jié)　果

2.1臨床指標(biāo)與超聲參數(shù)的單因素Logistic回歸分析70例STEMI病例中，男56例，女14例，平均年齡(67.83 ±12.30)歲。開通時間≤2 h共65例，開通時間>2 h共5例。死亡組共4例，年齡均>65歲，其中多支病變2例，左主干病變1例，左前降支病變1例，開通時間>2 h 3例，開通時間≤2 h 1例。單因素Logistic回歸分析顯示，cTnT、proBNP、PCI開通時間、LVEDV、LVEF等參數(shù)與患者預(yù)后相關(guān)(P<0.05)。見表1。

2.2預(yù)測PCI術(shù)后死亡的ROC分析對研究對象PCI術(shù)后死亡單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)cTnT、proBNP、PCI開通時間、LVEDV、LVEF等參數(shù)進行ROC分析，其中預(yù)測準(zhǔn)確性最高的是proBNP、LVEF、cTnT及LVEDV，敏感性和特異性分別為100%和78.79%(截斷值>3 145 pg/ml，AUC=0.943，P<0.000 1)，100%和87.88%(截斷值≤49%，AUC=0.936，P<0.000 1)，100%和80.30%(截斷值>4.5 ng/ml，AUC=0.894，P<0.000 2)，100%和78.79%(截斷值>148 ml，AUC=0.871，P<0.001 4)。見圖1。

表1　STEMI患者PCI術(shù)后早期死亡單因素分析

圖1　與預(yù)后相關(guān)參數(shù)預(yù)測PCI術(shù)后早期死亡的ROC分析

3　討　論

AMI早期心肌可出現(xiàn)擴展、變薄引起心室擴張，心室壁的應(yīng)力增加，左心室呈球形或不規(guī)則形擴張，出現(xiàn)室壁瘤〔3〕。心肌缺血早期出現(xiàn)節(jié)段性室壁運動減低，隨著缺血面積增大易形成室壁瘤，最終導(dǎo)致心室擴大和心臟破裂〔4〕。本研究結(jié)果顯示，多支冠狀動脈、左冠狀動脈主干及前降支支配左室心肌面積大，更容易發(fā)生心力衰竭，發(fā)生梗死時死亡率明顯高于右冠狀動脈。快速PCI開通血管通路是改善心臟功能的首選方法〔5〕。PCI使急性冠狀動脈閉塞再通，缺血心肌快速恢復(fù)灌注從而挽救瀕臨死亡的心肌，限制心肌受損的程度和范圍，縮小梗死面積。如果能在心室構(gòu)型發(fā)生改變前開通血管，可以有效保護心肌，維持心功能正常，從而有效地改善左室收縮功能，使患者有比較好的預(yù)后和較高的生活質(zhì)量〔6〕。本研究結(jié)果顯示，發(fā)病2 h內(nèi)開通的患者左心收縮功能、舒張功能趨于正常，與既往研究顯示一致〔7〕。有研究顯示，未行PCI手術(shù)的病人合并心源性休克的死亡率與接受PCI手術(shù)病人比較有顯著差異〔8〕。本研究顯示4例死亡病例年齡均>65歲，表明STEMI隨著年齡增加死亡風(fēng)險明顯增加。糖尿病患者存在微血管病變，可導(dǎo)致心肌彌漫性改變。在發(fā)生心梗前患者多有潛在心功能不全，多支病變加上整體血管彌漫改變，梗死面積增大，更容易造成心肌構(gòu)型改變，從而導(dǎo)致心力衰竭。

當(dāng)心肌梗死面積增大時左室構(gòu)形發(fā)生改變，室壁瘤形成風(fēng)險明顯增加，是充血性心力衰竭死亡重要原因。本研究顯示LVEF、LVEDV與cTnT、proBNP是預(yù)測STEMI行PCI術(shù)早期死亡的重要危險因素。LVEF是臨床常用的經(jīng)典心臟收縮功能指標(biāo)，反映左心室整體射血能力。心肌梗死發(fā)生后相應(yīng)心肌節(jié)段心肌收縮功能減退，從而導(dǎo)致左心室整體收縮能力降低，可以認為，LVEF直觀地反映收縮功能，所以也相應(yīng)降低。LVEDV與預(yù)后表現(xiàn)出高度相關(guān)，左心室功能的改變與梗死心肌的受損程度有密切的關(guān)系。

綜上所述，引起PCI術(shù)后早期心源性死亡的因素很多，但最重要的是左心收縮衰竭。心力衰竭是AMI死亡的最重要原因，超聲心動圖方便、快捷，能客觀準(zhǔn)確地評價梗死后心功能，有效地預(yù)測PCI術(shù)后死亡事件的發(fā)生，有望成為最有效便捷的檢查手段。

1Vilahur G，Juan-Babot O，Pea E，etal.Molecular and cellular mechanisms involved in cardiac remodeling after acute myocardial infarction〔J〕.J Mol Cell Cardiol，2011；50(3)：522-33.

2中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2010；38(8)：675-90.

3Pfeffer MA，Braunwald E.Ventricular remodeling after myocardial infartion：experimental observations and clinical implications〔J〕.Circulation，1990；81(4)：1161-72.

4Chang SA，Chang HJ，Choi SI，etal.Usefulness of left ventricular dyssynchrony after acute myocardial infarction，assessed by a tagging magnetic resonance image derived metric，as a determinant of ventricular remodeling〔J〕.Am J Cardiol,2009；104(1)：19-23.

6Windecker S，Bax JJ，Myat A，etal.Future treatment strategies in ST-segment elevation myocardial infarction〔J〕.Lancet,2013;382(9892)：644-57.

7Peovska I，Maksimovic J，Vavlukis M，etal.Functional outcome and quality of life after coronary artery bypass surgery in patients with several heart failure and hibernated myocardium〔J〕.Nucl Med Commun，2008；29(3)：215-21.

8Shiomi H，Nakagawa Y，Morimoto T，etal.Association of onset to balloon and door to balloon time with long term clinical outcome in patients with ST elevation acute myocardial infarction having primary percutaneous coronary intervention：observational study〔J〕.BMJ,2012；344：e3257.

9閆睿.薈萃分析顯示PCI 減少心肌梗死死亡率與減少自發(fā)性心肌梗死呈平行關(guān)系〔J〕.中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2013；5(3)：310.

〔2015-12-31修回〕

(編輯袁左鳴)

上海市科委醫(yī)學(xué)引導(dǎo)項目(134119b2300)；上海市衛(wèi)生與計劃生育委員會科研項目(201440589)

王迎春(1963-)，女，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事心血管疾病超聲影像學(xué)診斷研究。

R445.1；R541.4

A

1005-9202(2016)16-3960-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.040

1上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院放射影像科