經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)急性心肌梗死后左室重構(gòu)及心功能的影響

劉　丹　徐　敏　李　杰　顏　彥　覃智芳　李　浩

(遵義市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴州　遵義　563000)

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經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)急性心肌梗死后左室重構(gòu)及心功能的影響

劉丹徐敏李杰顏彥覃智芳李浩

(遵義市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴州遵義563000)

目的探討經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)急性心肌梗死后左室重構(gòu)及心功能的影響。方法選擇160例急性心肌梗死患者為研究對(duì)象，其中行直接經(jīng)皮冠脈介入治療60例(直接組)，行延遲經(jīng)皮冠脈介入治療60例(延遲組)，未行任何冠脈治療40例(對(duì)照組)。急性心梗后1 w和6個(gè)月彩色多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)的平均二尖瓣壓力差(mMPG)、肺動(dòng)脈平均壓(mPAP)，心臟彩超檢測(cè)左室舒張末徑(LVDEd)、左室收縮末徑(LVSEd)、左房?jī)?nèi)徑(LAd)等心功能指標(biāo)，記錄半年內(nèi)的心衰再住院率。結(jié)果三組患者急性心梗后1 w的血流動(dòng)力學(xué)和心功能指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。6個(gè)月后經(jīng)皮冠脈介入患者的mMPG、mPAP均明顯低于對(duì)照組，且直接組低于延遲組(P<0.05)。經(jīng)皮冠脈介入患者的LVDEd、LVSEd、LAd均低于對(duì)照組，且直接組優(yōu)于延遲組(P<0.05)。三組患者半年內(nèi)的心衰再住院率分別為1.67%、5.00%和17.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)皮冠脈介入可改善急性心肌梗死患者的左室重構(gòu)及心功能，減少心衰再住院率，不同手術(shù)時(shí)機(jī)可以影響患者的左室重構(gòu)及心功能，急性心肌梗死患者行直接經(jīng)皮冠脈介入治療效果較好。

急性心肌梗死；經(jīng)皮冠脈介入術(shù)；左室重構(gòu)；血流動(dòng)力學(xué)

急性心肌梗死可導(dǎo)致血管腔急性閉塞，供血急劇減少或中斷，其發(fā)病病情重、發(fā)病急、并發(fā)癥多且死亡率較高，是老年心臟病死亡的重要原因，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量〔1，2〕。急性心肌梗死后左室重構(gòu)功能的恢復(fù)與預(yù)后密切相關(guān)，研究急性心肌梗死后左室重構(gòu)對(duì)其治療具有重要臨床意義〔3〕。經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)是治療急性心肌梗死最重要的方法，已有研究表明經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)對(duì)心肌梗死后左室重構(gòu)有明顯改善作用〔4〕，但缺少經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)急性心肌梗死患者影響的研究。本研究擬探討直接經(jīng)皮冠脈介入和延遲經(jīng)皮冠脈介入治療對(duì)急性心肌梗死后左室重構(gòu)及心功能的影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年6月至2014年2月在我院接受治療的160例急性心肌梗死患者為研究對(duì)象，男93例，女67例，平均年齡(65.1±5.4)歲，急性心肌梗死部位前壁87例，下壁52例，側(cè)壁21例。合并高血壓79例，糖尿病52例。按照治療方案分為直接經(jīng)皮冠脈介入組(直接組)、延遲經(jīng)皮冠脈介入組(延遲組)和未行任何冠脈治療組(對(duì)照組)，三組患者的年齡、性別、病變部位、合并疾病等方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2診斷和排除標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2011年的急性心肌梗死臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并瓣膜性心臟??；肝腦肺腎及血液系統(tǒng)慢性疾??；心肌病、心肌炎等心臟疾??；自身免疫性疾??；外周血管疾病；全身或局部感染性疾?。皇中g(shù)創(chuàng)傷。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批并經(jīng)患者或家屬簽字同意。

1.3治療方法所有患者給予氯吡格雷、阿司匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體抑制劑、硝酸酯類、他汀類降脂藥等強(qiáng)化藥物。經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后患者口服氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林100 mg/d，同時(shí)行冠心病預(yù)防藥物治療，連續(xù)用藥至少6個(gè)月。直接組患者在發(fā)病8～24 h內(nèi)立即口服氯吡格雷600 mg和阿司匹林腸溶片300 mg后，行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，對(duì)梗死動(dòng)脈行經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)置入支架。延遲組患者發(fā)病時(shí)間超過24 h，在急性心肌梗死后5～7 d經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)置入支架。對(duì)照組患者未行經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)治療，僅給予藥物保守治療。

1.4觀察指標(biāo)所有患者于急性心肌梗死發(fā)病初期1 w和6個(gè)月行彩色多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)的平均二尖瓣壓力差(mMPG)、肺動(dòng)脈平均壓(mPAP)；心臟彩超測(cè)定左室舒張末徑(LVDEd)、左室收縮末徑(LVSEd)、左房?jī)?nèi)徑(LAd)。隨訪半年內(nèi)是否因心力衰竭而出現(xiàn)住院事件。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件行χ2、t檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.13組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較三組患者急性心梗后1 w的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。6個(gè)月后經(jīng)皮冠脈介入患者的mMPG、mPAP均明顯低于對(duì)照組，且直接組低于延遲組(P<0.05)。見表2。

表2　3組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

與本組1 w比較:1)P<0.05；與對(duì)照組比較:2)P<0.05；與延遲組比較:3)P<0.05；下表同

2.23組患者心功能指標(biāo)比較3組患者急性心梗后1 w的血流動(dòng)力學(xué)和心功能指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。6個(gè)月后經(jīng)皮冠脈介入患者的LVDEd、LVSEd、LAd均低于對(duì)照組，且直接組低于延遲組(P<0.05)。見表3。

表3　3組患者心功能指標(biāo)比較

2.33組患者半年內(nèi)的心衰再住院情況對(duì)照組6個(gè)月7例(17.50%)患者因心衰再次住院，延遲組6個(gè)月3例(5.00%)患者因心衰再次住院，直接組6個(gè)月1例(1.67%)患者因心衰再次住院。經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)組心衰再住院率與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

3　討　論

心室重構(gòu)是指急性心肌梗死后左心室的進(jìn)行性擴(kuò)張和外形改變，主要為心室形狀、容積、室壁厚度及心肌發(fā)生改變包括非心肌梗死部位和心肌梗死部位〔6〕。心肌梗死后心室結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，導(dǎo)致心力衰竭，左室重構(gòu)在急性心肌梗死患者的治療和預(yù)后中具有重要作用〔7〕。急性心肌梗死后左室重構(gòu)的關(guān)鍵在于縮小梗死面積，恢復(fù)左室血流動(dòng)力學(xué)和心功能指標(biāo)，防止嚴(yán)重并發(fā)癥和心力衰竭的發(fā)生〔8〕。急性心肌梗死后會(huì)極易發(fā)生左室重構(gòu)，導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生，僅靠藥物很難治愈。研究表明，左室舒張末徑和左室收縮末徑可能是急性心肌梗死患者病死率的獨(dú)立影響因素〔9〕。在急性ST抬高型心肌梗死患者早期左室功能對(duì)心臟主要不良事件中具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值，左室重構(gòu)是急性心肌梗死后患者的決定因素〔10〕。

本研究發(fā)現(xiàn)，直接經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)可以有效改善患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，降低MMPG和MPAP。經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)可降低患者擴(kuò)大的左室容量，提高心臟射血功能，改善心肌梗死后的預(yù)后。這是因?yàn)榻?jīng)皮冠脈介入手術(shù)后嚴(yán)重狹窄或完全阻塞梗死動(dòng)脈可再通，使梗死中功能受損的部分心肌恢復(fù)正常功能，經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)后恢復(fù)血流的冠狀動(dòng)脈可為病變受損冠狀動(dòng)脈提供側(cè)支供血。此外，經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)可較快改善急性心肌梗死患者左室重構(gòu)和心功能，冠狀動(dòng)脈介入治療可有效抑制左室重構(gòu)和改善心功能。錯(cuò)過直接經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)時(shí)機(jī)而行延遲經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)治療也有助于降低擴(kuò)大的左室容量，抑制心室重構(gòu)，提高LVDEd、LVSEd、LAd等心功能指標(biāo)，改善急性心肌梗死患者的預(yù)后。因此，本研究中延遲經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)可抑制左室重構(gòu)和改善心功能作用。

1陳春望,程勇,張榮林,等.替羅非班聯(lián)合血栓抽吸對(duì)接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的急性ST段抬高性心肌梗死患者的梗死相關(guān)動(dòng)脈血流和心功能的影響〔J〕.中國(guó)循環(huán)雜志,2013;28(8):595-8.

2任暉,黃立勛,莊貴華,等.急性心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者院內(nèi)死亡因素分析〔J〕.心臟雜志,2014;26(6):662-5.

3賈麗娜.急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療再灌注心律失常的監(jiān)測(cè)與護(hù)理〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013;7(17):163-4.

4胡曉峰,楊明,李貴森,等.冠脈介入術(shù)對(duì)急性心肌梗死患者血漿CRP、MMP-9及P選擇素濃度的影響〔J〕.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015;37(5):591-3.

5中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì),《中國(guó)循環(huán)雜志》編輯委員會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南〔C〕.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),2011.

6王恒,李國(guó)慶.腦鈉肽與急性心肌梗死的研究進(jìn)展〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2010;10(2):366-8.

7Heusch G,Libby P,Gersh B,etal.Cardiovascular remodelling in coronary artery disease and heart failure〔J〕.Lancet,2014;383(9932):1933-43.

8Dokainish H,Rajaram M,Prabhakaran D,etal.Incremental value of left ventricular systolic and diastolic function to determine outcome in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction:the echocardiographic substudy of the OASIS-6 trial〔J〕.Echocardiography,2014;31(5):569-78.

9趙勇,孟廣軍,笪偉,等.PCI對(duì)急性心肌梗死后心室重構(gòu)及功能的影響〔J〕.中華全科醫(yī)學(xué)雜志,2012;10(5):690,738.

10張晶,陳春紅,王艷飛.早期應(yīng)用鹽酸替羅非班對(duì)急性非ST段抬高型心肌梗死患者血小板聚集率及預(yù)后的影響〔J〕.醫(yī)學(xué)研究與教育,2014;31(3):25-8.

〔2015-10-15修回〕

(編輯袁左鳴)

劉丹(1971-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科疾病方面的研究。

R54

A

1005-9202(2016)16-3942-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.032