小梁切除術中不同可調(diào)整縫線對眼表的影響△

楊靜　鐘興武　史貽玉　陳海波　邢建強

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·臨床交流·

小梁切除術中不同可調(diào)整縫線對眼表的影響△

楊靜鐘興武史貽玉陳海波邢建強

目的利用格瓦拉眼表綜合分析儀評估小梁切除術中角膜埋線式及角膜打結(jié)式調(diào)整縫線對眼表的不同影響。方法選取原發(fā)性閉角型青光眼患者100例(100眼),根據(jù)術中調(diào)整縫線的縫合方式隨機分為2組：A組(角膜埋線組)和B組(角膜打結(jié)組),分別于術后1 d、1周、1個月、3個月行主觀干眼癥狀問卷評分，利用格瓦拉眼表綜合分析儀測定淚膜破裂時間(BUT)、淚河高度(TMH)及角膜熒光素鈉染色評分(SCSF)。利用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)采用隨機區(qū)組設計的方差分析。結(jié)果術后1 d及1周A組的主觀干眼癥狀評分、BUT、TMH及SCSF等指標均優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后1個月及3個月，2組間各項指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論與角膜打結(jié)式可調(diào)整縫線相比，角膜埋線式可調(diào)整縫線在術后早期對眼表的影響更小。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：270-272)

眼表；可調(diào)整縫線； 小梁切除術

小梁切除術是抗青光眼術中最經(jīng)典、常用的手術方式, 功能性濾過泡的形成是保證手術效果的必要條件。各種原因?qū)е虑蚪Y(jié)膜下成纖維細胞的增生和膠原產(chǎn)生，使濾過泡瘢痕化, 常導致手術失敗。為了減少術后濾過道的瘢痕化及術后淺前房的發(fā)生, 近年來, 抗代謝藥物和植入物的使用及可調(diào)節(jié)式縫線技術應運而生, 大大提高了手術成功率[1-2]。不同手術醫(yī)師可有不同可調(diào)整縫線的縫合方式，我們利用格瓦拉眼表綜合分析儀對比2種常用不同縫合方式對眼表的影響。

1　資料與方法

1.1資料2013年10月～2015年5月入住我院青光眼科的原發(fā)性閉角型青光眼患者100例(100眼)，濾泡均為Ⅰ型濾泡，根據(jù)調(diào)整縫線縫合方式分為2組。A組(角膜埋線組)：50例(50眼), 其中女性28例、 男性22例，年齡55 ～ 71歲, 平均(64.74 ±8.40)歲；B組(角膜打結(jié)組)：50例(50眼), 其中女性26例、男性24例, 年齡51 ～ 72歲, 平均(62.21 ±5.28)歲；2組年齡，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。病例排除標準：既往有全身結(jié)締組織病及自身免疫性疾病者；合并高血壓病及糖尿病者；合并眼部外傷、淚囊炎、高度近視、角結(jié)膜疾病及眼底疾病；近6個月曾使用可能影響淚膜功能的滴眼液者；近6個月曾服用糖皮質(zhì)激素者；有眼部手術史及吸煙者；術后出現(xiàn)淺前房需加壓包扎或行前房成形術者。

1.2術前藥物治療情況根據(jù)患者眼壓情況，選擇給予甘露醇靜脈滴注，醋甲唑胺口服。所有患者均予以毛果蕓香堿滴眼液、噻嗎洛爾滴眼液及布林佐胺滴眼液局部滴眼，用藥后眼壓控制在21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下。1.3手術方法手術均由同一技術嫻熟眼科醫(yī)師完成。常規(guī)洗眼消毒，2%利多卡因行球后注射麻醉，距上方角膜緣8 mm作結(jié)膜切口，分離筋膜，鞏膜面燒灼止血，作3 mm×4 mm的1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣至透明角膜內(nèi)0.5 mm。鞏膜下置絲裂霉素(2 mg/8 mL)3 min，以大量生理鹽水沖洗。顳側(cè)作角膜側(cè)切口，切除1 mm×2 mm小梁及角鞏膜組織，剪除部分周邊虹膜。10-0尼龍線間斷縫合鞏膜瓣兩角，距角膜緣1.5 mm間斷縫合右側(cè)鞏膜垂直切口，左側(cè)鞏膜垂直切口置可調(diào)整縫線。具體縫合方法如下。A組(角膜埋線組)：自左側(cè)近角膜緣處淺層透明角膜進針，潛行1 mm出針；自靠近鞏膜切口左側(cè)角膜緣進針，潛行穿過角膜緣；自鞏膜切口左側(cè)鞏膜出針，距左側(cè)角膜緣1.5 mm鞏膜瓣進針。同側(cè)鞏膜出針，縫線在持針器上繞2圈后以跨越鞏膜切口縫線為回頭線打一個結(jié)鎖定(如圖1所示)。B組(角膜打結(jié)組)：自右側(cè)角膜緣進針，近鞏膜切口鞏膜面右側(cè)出針；距角緣1.5 mm鞏膜瓣進針。同側(cè)鞏膜出針后附近鞏膜進針；潛行穿過角膜緣淺層后出針，與角膜緣線尾打活結(jié)固定(如圖2所示)。形成前房，間斷縫合筋膜，連續(xù)縫合結(jié)膜，術畢涂典必殊眼膏。術后予以妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼4次/d，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼每晚1次，玻璃酸鈉滴眼液滴眼 4次/d。術后1～2周根據(jù)眼壓及前房情況拆除調(diào)整縫線。

圖1.　A組調(diào)整縫線縫合示意圖

圖2.　B組調(diào)整縫線縫合示意圖

1.4指標測量分別在術前1 d，術后1 d、1周、1個月、3個月，對患者發(fā)放調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容為干眼主觀癥狀問卷調(diào)查。干眼主觀癥狀評分標準如下：未出現(xiàn)干澀感、異物感、燒灼感等計0 分；偶爾出現(xiàn)計1 分；間斷出現(xiàn)輕度癥狀計2 分；持續(xù)出現(xiàn)明顯癥狀計3 分。3 個主觀癥狀相加得到干眼主觀癥狀總評分，計分范圍0～9 分。

利用格瓦拉眼表綜合分析儀無創(chuàng)性測定。①淚膜破裂時間(break-up time, BUT): 正常值為10～45 s,<10 s 為淚膜不穩(wěn)定；②淚河高度(tear meniscus height,TMH)：臨界值為0.2 mm；③角膜熒光素鈉染色評分(score of cornea fluorescein, SCSF)：將角膜分為4 個象限,每個象限為0～3分,無染色為0 分,1～30個點狀著色為1 分,>30個點狀著色但染色未融合為2分,出現(xiàn)角膜點狀著色融合、絲狀物及潰瘍?yōu)?分。記錄所有采集的數(shù)據(jù)以標準化信息錄入數(shù)據(jù)庫。

1.5統(tǒng)計學處理利用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，年齡采用t檢驗，干眼指標采用隨機區(qū)組設計的方差分析。

2　結(jié)果

術前1 d 2組干眼癥狀評分、BUT、TMH、SCSF相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后 1 d及1周,A組干眼癥狀評分明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后1個月及3個月，2組差異無統(tǒng)計學意義，術后 3個月干眼癥狀基本消失(P>0.05)。術后1 d及1周，B組BUT較A組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后1個月及3個月2組BUT差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1 d及1周，A 組TMH明顯高于B 組 ，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后1個月及3個月，2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后 1 d及1周，B組SCSF明顯高于A 組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后 1個月及3個月2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

手術前后2組干眼癥狀:BUT、TMH及SCSF比較詳見表1。

表1　術前1 d 2組各項干眼指標比較

3　討論

復合式小梁切除術的目的是建立新的房水引流通道，使房水不斷自濾過口向外滲透, 降低眼壓, 避免高眼壓進一步損害視神經(jīng), 挽救患者的視功能。降壓效果取決于濾過量的大小, 而濾過量的大小又由鞏膜瓣縫合張力決定：縫合過松, 術后早期往往會因濾過過暢而導致淺前房發(fā)生；縫合過緊, 濾過量有限, 導致濾過泡形成不佳, 眼壓控制不理想。由于術中鞏膜瓣縫合張力難以準確把握,不斷有學者對鞏膜瓣的縫合方式進行改良, 如從角膜緣進針的鞏膜瓣縫合法、多根可調(diào)整縫線法、調(diào)整縫線線尾暴露于結(jié)膜面的方法或術后激光斷線法等。已有研究[3]證明，小梁切除術造成結(jié)膜杯狀細胞密度降低，影響術眼淚液的分泌量和分布,顯著縮短BUT，降低淚膜穩(wěn)定性，甚至能誘發(fā)干眼癥。那么不同設計的小梁切除術對眼表的影響是否有區(qū)別呢？針對此疑問，我們對比了2種位于角膜的調(diào)整縫線縫合方式對眼表的影響，發(fā)現(xiàn)埋藏于角膜淺基質(zhì)層的縫線對眼表的影響明顯小于在角膜面打結(jié)固定的縫合方式，但是拆除調(diào)整線后兩者無明顯差別。

干眼癥是一種多因素的眼表疾病。雖然輕度至中度的干眼不會影響視力,但是一些嚴重的干眼仍然可能出現(xiàn)視力下降，尤其是對于長期使用抗青光眼藥物的患者，嚴重影響了其生活質(zhì)量[4-5]。

多項研究[6-8]表明，影響淚膜的因素主要有以下幾個方面。 ①術中的機械性損傷，如剪開球結(jié)膜并鈍性分離Tenon 囊,術后縫線的刺激，尤其是位于角膜面的縫線，使結(jié)膜角膜組織受損, 影響杯狀細胞的分泌，并影響淚膜黏液層對眼表面上皮的黏附能力, 使淚膜穩(wěn)定性下降。②術前長期使用的抗青光眼滴眼液、術中使用的表面麻醉劑、術后使用的抗生素及激素性滴眼液，均含有防腐劑，都可對眼表上皮細胞產(chǎn)生持續(xù)毒性作用，從而影響淚膜功能[9-10]，淚液分布不均勻。③角膜側(cè)切口,對角鞏膜緣干細胞及結(jié)膜細胞造成損傷,導致黏蛋白分泌下降,淚膜不穩(wěn)定性下降；同時角膜神經(jīng)纖維阻斷, 造成角膜知覺減退, 瞬目減少。④絲裂霉素C(mitomycin C,MMC)的直接毒性作用:研究[11-12]表明, MMC既可以通過破壞結(jié)膜杯狀細胞和副淚腺,也可以直接損傷角膜上皮,引起角膜上皮糜爛、點狀剝脫。⑤隆起的濾過泡破壞了眼表的規(guī)則性, 同時干擾了眼瞼的瞬目功能,從而影響濾過泡鄰近區(qū)域表面的淚膜分布,進而引起角膜干燥,眼表功能受損[13-15]。⑥角膜緣的可調(diào)整縫線，即使是打結(jié)固定的縫線同樣可以破壞眼表的規(guī)則性，影響淚膜的均勻分布，同時加重了患者的異物感。術后第1天,TMH高于角膜埋線組,也與術后刺激癥狀重有關。相比之下，埋藏于角膜基質(zhì)層的調(diào)整縫線對眼表的影響大大降低。

針對小梁切除術后干眼的防治措施有如下幾個方面：①術前、術中、術后的用藥,盡可能選用對眼表面上皮損傷較輕的滴眼液；在保證療效的基礎上,減少術后滴眼液的使用頻率。②術中操作應輕巧,技術要熟練,盡可能縮短手術顯微鏡燈光對角膜的照射,減輕對眼表上皮組織的機械性損傷。③術中盡量采用對眼表影響較小的調(diào)整縫線縫合方式，如埋藏于角膜基質(zhì)層或位于結(jié)膜面等。④術后常規(guī)使用人工淚液輔以治療[16]。

眼表分析儀是一種新型的眼科檢查技術，具有無創(chuàng)性、干擾小、能夠直接觀察瞼板腺腺體，TMH測量和脂質(zhì)層，準確計算BUT 等功能。我們利用格瓦拉眼表綜合分析儀，全面精細檢查眼表的每一部分，提供客觀量化的全套干眼檢查結(jié)果；并且檢查過程突破傳統(tǒng)方法，不需要藥物、無刺激；在舒適的狀態(tài)下快速完成所有檢查，提高了結(jié)果的準確性和患者的依從性，為今后臨床和科研提供了一種更加理想的干眼指標采集方法。

綜上所述，角膜埋線式調(diào)整縫線在術后早期對眼表的影響更小，患者的刺激癥狀更輕。但與角膜打結(jié)式調(diào)整縫線相比，因角膜埋線式調(diào)整縫線僅在鞏膜切口處打了一個雙套環(huán)活結(jié)，所以縫線固定的牢固程度比角膜打結(jié)組要差。研究中發(fā)現(xiàn)角膜埋線組1例患者因縫線線結(jié)松脫，致術后早期濾過過暢，淺前房發(fā)生。另外，因為線結(jié)位于筋膜下，筋膜組織可能嵌入線環(huán)內(nèi)，導致拆線困難，部分縫線無法有效拆除。2例患者縫線無法一次性有效拆除，需激光斷線。因此，臨床工作中，應該根據(jù)術者的技術水平，權(quán)衡利弊，選擇更適合患者具體情況的可調(diào)整縫線。

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(本文編輯諸靜英)

Influence of trabeculectomy with different adjustable suture on ocular surface

YANGJing，ZHONGXing-wu，SHIYi-yu，CHENHai-bo，XINGJian-qiang.

DepartmentofOphthalmology,HainanEyeHospital,ZhongShanOphthalmicCenter,SunYat-SenUniversity,Haikou570311，ChinaCorresponding author： YANG Jing, Email: yj19840116yj@163.com

ObjectiveTo compare the influence of cornea buried ligature and cornea knot for adjustable suture on ocular surface with Guevara ocular surface analyzer.MethodsOne hundred eyes from 100 patients with primary angle-closure glaucoma were studied. Patients were assigned into two groups randomly: group A (50 patients, 50 eyes) with cornea buried ligature and group B (50 patients, 50 eyes)with cornea knot. Score of dry eye symptoms (SDES)was recorded at 1 day,1 week, 1 month and 3 months postoperatively. Tear break-up time(BUT), tear meniscus height (TMH)and score of cornea fluorescein staining (SCSF)were examined with Guevara ocular surface analyzer. The results were analyzed by usingt-test with SPSS 17.0.ResultsSDES, BUT, TMH, SCSF of group A were significantly superior to those of group B at 1 day and 1 week postoperatively (P<0.05); however, there was no statistical difference at 1 month and 3 months postoperatively (P> 0.05 ).ConclusionsCompared with cornea knot，cornea buried ligature type of adjustable suture has less impact on ocular surface in the early postoperative period.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:270-272)

Ocular surface; Adjustable suture; Trabeculectomy

海南省自然科學基金(20158358)

中山大學中山眼科中心海南眼科醫(yī)院眼科?？?70311

楊靜(Email：yj19840116yj@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.04.013

2015-10-10)