經(jīng)口激光喉顯微手術(shù)治療早期聲門型喉癌的療效分析△

周梁　吳海濤　陳小玲　李筱明

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·臨床研究·

經(jīng)口激光喉顯微手術(shù)治療早期聲門型喉癌的療效分析△

周梁吳海濤陳小玲李筱明

目的分析經(jīng)口激光喉顯微手術(shù)治療聲門型喉癌的療效，并探討其手術(shù)適應證和手術(shù)要點。方法回顧分析本院2010年6月～2013年12月應用CO2激光治療84例聲門型喉癌(T1期82例和T2期2例)的療效。結(jié)果術(shù)后隨訪中，75例無瘤生存，9例復發(fā)，其中局部復發(fā)8例，1例發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。除1例腫瘤復發(fā)死亡外，其他病例均經(jīng)再次挽救手術(shù)后無瘤生存。以Kaplan-Maier法計算生存率，3年和5年局部控制率均為90.5%，3年和5年生存率均為98.8%。所有病例術(shù)后聲音嘶啞都比較明顯，隨著患側(cè)聲帶切除后的逐漸修復，發(fā)音逐漸響亮，1年左右接近正常發(fā)音或僅有輕度嘶啞。術(shù)后無氣管切開，無誤吸和呼吸困難發(fā)生，無嚴重并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)口激光顯微手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、療效肯定，且能保留較為滿意的發(fā)音功能，是治療早期聲門型喉癌的理想方法。掌握適當?shù)倪m應證、良好的暴露及熟練的手術(shù)技巧是手術(shù)成功的關(guān)鍵。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：248-250， 254)

喉腫瘤；聲門；癌，鱗狀細胞；激光手術(shù)

經(jīng)口激光顯微手術(shù)在頭頸部惡性腫瘤治療中的應用已得到廣泛關(guān)注，尤其是應用于早期聲門型喉癌，其療效確切, 喉功能保存率高，手術(shù)創(chuàng)傷小, 術(shù)后可獲得較好的生活質(zhì)量。本文就本科應用該技術(shù)治療早期聲門型喉癌的腫瘤學療效作回顧性分析, 并就其適應證選擇及手術(shù)要點等相關(guān)問題進行討論。

1　資料與方法

1.1資料本院2010年6月～2013年12月應用CO2激光治療聲門型喉癌84例，其中男性81例、女性3例；年齡56～78歲，中位年齡66.0歲；腫瘤位于左側(cè)聲帶36例、右側(cè)48例，其中累及前連合12例。根據(jù)2002年UICC的TNM分期標準:T1N0M0 82例，其中腫瘤累及前連合12例；T2N0M0 2例。術(shù)前均經(jīng)過硬管喉鏡或電子喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)喉部新生物，并經(jīng)活檢病理證實為鱗狀細胞癌。除1例為放射治療后復發(fā)病例外，其他病例均為首次治療病例。術(shù)前常規(guī)行喉部增強CT了解病變范圍和是否伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2手術(shù)設備和方法

1)手術(shù)設備。本組所用的激光機為UltraPulse Encore CO2激光機(Lumenis Ltd.)。激光波長為10 600 nm，選用0.1 s脈沖模式，5～8 W功率和0.7～1 mm的光斑。本組所用的喉鏡為STOTZ公司的支撐喉鏡，根據(jù)患者喉部暴露易難情況選擇不同型號的喉鏡。CO2激光機通過耦合器與手術(shù)顯微鏡連接，手術(shù)顯微鏡在放大8倍的情況下完成手術(shù)，并通過錄像監(jiān)視系統(tǒng)記錄手術(shù)資料。

2)手術(shù)方法。經(jīng)口CO2激光行一側(cè)聲帶切除術(shù)72例，行一側(cè)聲帶切除+前連合切除12例。在插入支撐喉鏡暴露聲門后，在高倍顯微鏡下看清病灶的范圍。如腫瘤的外側(cè)被室?guī)д趽醣┞恫患?，先用激光切除室?guī)?，顯露喉室和聲帶的外側(cè)。然后用激光距腫瘤外側(cè)2～3 mm切除腫瘤，除了少數(shù)比較淺表的原位癌僅切除黏膜層和聲韌帶層外，多數(shù)病例作聲帶全層切除。腫瘤切除后常規(guī)在第一切口的外側(cè)再作1～2 mm的切緣做冷凍切片，確認已安全切除腫瘤。對累及前連合的腫瘤，在暴露良好的情況下完整切除聲帶的前連合和部分對側(cè)聲帶前端，直到甲狀軟骨內(nèi)側(cè)。對累及聲帶突的腫瘤，同時切除部分或全部杓狀軟骨。對聲門下有侵犯的病例，同時作聲門下腫瘤切除。

1.3隨訪及生存率統(tǒng)計方法所有病例均通過門診復查、隨訪信或電話隨訪。要求患者術(shù)后1個月復查1次到術(shù)后3個月，然后再2個月復查1次到術(shù)后1年，再3個月復查1次到術(shù)后2年，再半年復查1次到術(shù)后3年，以后1年復查1次。對未能按要求復查的病例，通過隨訪信或電話隨訪。所有患者均隨訪2年以上，隨訪時間24～66個月。生存率采用Kaplan-Meier法統(tǒng)計。

2　結(jié)果

2.1腫瘤學結(jié)果術(shù)后隨訪中75例無瘤生存，9例復發(fā)，其中8例為局部復發(fā)，1例發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。局部復發(fā)的8例均為T1病例，其中1例一側(cè)聲帶腫瘤累及前連合，復發(fā)時間分別為術(shù)后4、4、7、18、21、22、30和36個月。其中2例行全喉切除術(shù)，3例行垂直部分喉切除術(shù)，2例行環(huán)狀軟骨上部分喉切除術(shù)，1例術(shù)后3年腫瘤復發(fā)因年齡大及全身情況差放棄再次手術(shù)而死亡。所有行挽救手術(shù)的病例至本次隨訪均無瘤生存。1例術(shù)后8個月發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后無瘤生存。1例術(shù)后2年4個月失訪。3年和5年局部控制率均為90.5%，3年和5年生存率均為98.8%(圖1)。

圖1.　CO2激光治療聲門型喉癌84例的生存率生存曲線

2.2術(shù)后功能恢復情況及并發(fā)癥

1)發(fā)音情況。所有病例術(shù)后聲音嘶啞都比較明顯，隨著患側(cè)聲帶切除后的逐漸修復，發(fā)音逐漸響亮，1年左右接近正常發(fā)音或僅有輕度嘶啞。在切除患側(cè)聲帶同時切除前連合的病例術(shù)后均發(fā)生輕度前連合粘連，聲音嘶啞比較明顯。

2)呼吸情況。本組病例術(shù)后無一例做氣管切開，在隨訪中無一例出現(xiàn)呼吸困難。

3)吞咽情況。本組病例無一例發(fā)生誤吸和吞咽困難。

4)并發(fā)癥。在切除患側(cè)聲帶同時切除前連合的病例術(shù)后均發(fā)生輕度前連合粘連，但無需再次手術(shù)切除瘢痕。除此以外無其他并發(fā)癥發(fā)生。

3　討論

早期聲門型喉癌的治療原則是在根治腫瘤的前提下，盡可能保留喉功能。目前，開放部分喉切除術(shù)、放射治療和經(jīng)口激光喉顯微手術(shù)都是可選擇的治療方法。國內(nèi)外文獻[1-3]報道，CO2激光治療早期聲門型喉癌具有與放射治療、開放喉部分切除術(shù)相同的治療效果，5年生存率達90%以上。從本單位早期剛開展CO2激光治療早期喉癌時的療效和本次近5年的臨床資料分析, 也提示該項技術(shù)可以獲得非常穩(wěn)定且滿意的保喉率和生存率[4]。由于CO2激光手術(shù)具有安全性好、無需作氣管切開、創(chuàng)傷小、恢復快、療效確切，而且能較好地保留喉功能等優(yōu)點，目前已經(jīng)被證明是一種治療早期喉癌理想的手段。

3.1手術(shù)適應證的選擇要獲得比較滿意的保喉率和生存率，選擇合適的病例非常重要。多數(shù)學者認為CO2激光治療喉癌的適應證為Tis、T1、T2聲門型喉癌。如果此類病變在支撐喉鏡下能完全暴露，切除腫瘤時保證一定的安全切緣，療效已得到臨床研究的認可。本組84例T1、T2早期聲門型喉癌，獲得90.5%的3年和5年局部控制率，以及98.8%的3年和5年生存率，與近年國內(nèi)外文獻[1-3]報道的療效一致，提示激光治療早期喉癌的療效是滿意的。

對于CO2激光是否適用于治療累及前連合的聲門型喉癌仍有不同意見。有文獻[5-6]報道激光治療累及前連合聲門型喉癌的5年局部控制率為56%～80%，而未累及前連合病例的局部控制率為82%～90%。提示與未累及前連合的聲門型喉癌相比，激光治療累及前連合聲門型喉癌的局部復發(fā)率稍高。但是也有報道CO2激光治療累及前連合T1b病變的局部控制率和10年生存率與環(huán)狀軟骨上部分喉切除術(shù)相同[7]。Taylor等[8]報道，CO2激光治療累及前連合T1b病變的2年局部控制率和生存率與放療相同。雖然本組病例中累及前連合的病例數(shù)較少(12例)，但是復發(fā)的只有1例，提示只要手術(shù)技巧運用得當，激光治療的療效是可以接受的。

近年來有文獻報道應用經(jīng)口激光喉顯微手術(shù)切除局部晚期(包括T3、T4)喉癌可獲得與開放喉切除手術(shù)相似的療效，并能保留喉功能。這對局部晚期喉癌的治療來說，除了全喉切除術(shù)和同步放、化療外，提供了另一個保喉治療的選擇。但是我們注意到,應用經(jīng)口CO2激光切除局部晚期喉癌的報道都來自歐洲和美國的幾個在激光治療喉癌方面非常有經(jīng)驗的醫(yī)院，并且手術(shù)是由很有經(jīng)驗的專家完成的。因此，手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗和技術(shù)非常重要。對激光治療喉癌還沒有完成足夠的手術(shù)例數(shù)，沒取得足夠經(jīng)驗的單位和醫(yī)師不宜開展。除此以外，必須嚴格選擇病例。喉部病變在支撐喉鏡下必須獲得滿意的暴露，暴露不佳者不宜勉強，應改為開放手術(shù)?；颊呒凹覍賾獙す馐中g(shù)和術(shù)后可能發(fā)生的情況充分了解和理解?；颊弑仨毮軌虬凑蔗t(yī)師的要求定期來醫(yī)院隨訪，一旦術(shù)后發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，可馬上進行挽救治療(包括再次激光手術(shù)、開放部分喉切除術(shù)和全喉切除術(shù)等)。

3.2激光手術(shù)的優(yōu)勢和技術(shù)要點與開放部分喉切除術(shù)不同，CO2激光手術(shù)不破壞喉的軟骨、喉外肌和喉部血管及神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)，能更好地保留喉功能；而且在喉鏡和顯微鏡下能更準確地判斷切緣，在獲得安全切緣的同時，盡可能多保留正常喉部組織，因此比開放部分喉切除術(shù)更為微創(chuàng)。CO2激光術(shù)后的術(shù)野水腫輕微，不需行氣管切開，減輕了患者的痛苦，簡化了術(shù)后護理。與常規(guī)開放性手術(shù)相比，CO2激光手術(shù)不會產(chǎn)生頸部傷口感染、咽瘺、頸部皮膚瘢痕等并發(fā)癥。與放療相比，不會出現(xiàn)頸部皮膚和咽喉黏膜的放射損傷等不良反應。

CO2激光技術(shù)切除喉部惡性腫瘤與傳統(tǒng)腫瘤外科要求整塊切除腫瘤的原則不同，由于激光切除腫瘤是非接觸性的，因此可采用分塊切除的方法。這樣有利于在支撐喉鏡相對比較小的操作空間里，根據(jù)需要改變喉鏡的位置暴露腫瘤，切除相對比較大的腫瘤。而且，分塊切除腫瘤時切開腫瘤的剖面，可以幫助術(shù)者判斷腫瘤侵犯的深度和看清切緣。

激光切除腫瘤后的切緣情況與患者的預后是否有關(guān)還有爭議。多數(shù)文獻報道切緣陽性或者切緣不夠的病例術(shù)后復發(fā)率明顯高于切緣陰性的病例，預后較差[9-10]。因此我們在患側(cè)聲帶切除后盡可能取一切緣做冷凍切片，如切緣陽性者則需擴大切除范圍直至切緣陰性；如果術(shù)中冷凍切片切緣陰性而術(shù)后石蠟切片病理結(jié)果顯示切緣陽性則需要再次手術(shù)，擴大切除范圍；如術(shù)后病理提示切緣陰性但切緣不夠，則可考慮密切隨訪，隨訪中如發(fā)現(xiàn)可疑復發(fā)再做活檢和擴大切除。

激光切除累及前連合的腫瘤難度相對較高，除了要求良好的暴露外，手術(shù)時可從比較高的位置開始切。比如從兩側(cè)室?guī)岸?，甚至從會厭根部切起，直達甲狀軟骨板內(nèi)側(cè)并向下一并切除聲帶前連合的腫瘤。

隨訪中對聲帶切除后修復過程中出現(xiàn)的肉芽還是腫瘤復發(fā)的鑒別非常重要, 術(shù)后需定期做喉鏡檢查觀察喉部的修復情況。肉芽組織多呈灰白色或粉紅色，表面光滑。如發(fā)現(xiàn)喉部的增生組織呈白色且粗糙，則應及時取活檢排除腫瘤復發(fā)。根據(jù)Jeong等[11]的觀察，激光手術(shù)后80.4%的患者喉部黏膜在100 d內(nèi)完成修復，而100 d后仍未修復完成的病例中33%為復發(fā)病例。因此術(shù)后可密切觀察3個月，以確定是否需要做活檢。

總之，經(jīng)口激光喉顯微手術(shù)作為一種微創(chuàng)技術(shù)，在早期喉癌的治療中除了可獲得比較理想的療效外，手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復快，而且能保留較為滿意的發(fā)音功能。手術(shù)成功的關(guān)鍵是掌握適當?shù)氖中g(shù)適應證、良好的暴露和熟練的手術(shù)技巧。

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(本文編輯楊美琴)

Results of transoral laser microsurgery for early glottic carcinoma

ZHOULiang,WUHai-tao,CHENXiao-ling,LIXiao-ming.

DepartmentofOtorhinolaryngology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,ChinaCorresponding author： ZHOU Liang, Email: zhoulent@126.com

ObjectiveTo evaluate the oncological results of transoral laser microsurgery(TLM) in the treatment of early glottic carcinoma.MethodsEighty four cases of glottic carcinoma (T1=82,T2=2)operated with TLM between 2010 and 2013 were retrospectively analyzed.ResultsAmong 84 cases of glottic carcinoma, 75 cases were followed up postoperatively from 2 to 5 years without recurrence. Nine recurrences occurred in which 8 were local recurrences, while one had cervical lymph nodes metastasis. Except one patient died of recurrence, salvage surgeries with partial or total laryngectomy or neck dissection were performed for 8 recurred patients. Then the patients were followed up till now without recurrence. One case was lost during the follow up. Three-year and five-year local control rates were 90.5%, while three-year and five-year overall survival rates were 98.8%. All patients had remarkable hoarseness after the surgery. Their voice improved progressively during the postoperative natural repair. One year after the surgery, most of the patients had a near normal voice or only had a mild hoarseness. None of the patients had tracheotomy during and after the operation. No aspiration occurred. Except mild adhesion of anterior commission occurred in 12 cases with anterior commission involvement by the tumors, no other complications occurred in this series.ConclusionsTLM is a minimally invasive, effective and safe procedure for early glottic carcinoma. Satisfactory exposure, good surgical skill and appropriate surgical indications are fundamental for the success of treatment.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:248-250， 254)

Laryngeal neoplasms; Glottis; Carcinoma, squamous cell; Laser surgery

上海市市級醫(yī)院適宜技術(shù)聯(lián)合開發(fā)推廣應用項目(SHDC12012202)；上海市市級醫(yī)院新興前沿技術(shù)項目(SHDC12015114)

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科上海200031

周梁(Email：zhoulent@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.04.005

2016-02-01)