小嬰兒的百日咳現(xiàn)狀及預(yù)防策略

Sophie

百日咳是感染百日咳鮑特菌引起的一種急性呼吸道傳染病，具有傳染性強(qiáng)，人群普遍易感，易于流行的特點(diǎn)。其典型臨床表現(xiàn)是陣發(fā)性、痙攣性咳嗽，咳嗽終止時伴有雞鳴樣吸氣吼聲。而新生兒及小嬰兒多不具備上述典型咳嗽的臨床表現(xiàn)，而多以陣發(fā)性屏氣發(fā)作、窒息、發(fā)紺甚至驚厥等為臨床表現(xiàn)，容易引起誤診、漏診，延誤病情，造成傳染流行及死亡。

百日咳疫苗接種以前，本病是導(dǎo)致嬰幼兒死亡的重要原因，1974年來隨著疫苗的廣泛接種，嬰幼兒百日咳的發(fā)病率和死亡率顯著下降。而近年來“百日咳再現(xiàn)”的現(xiàn)象在全球各地相繼報道，百日咳發(fā)病率出現(xiàn)顯著反彈，2011年以來我國天津、西安等地也相繼報道了類似現(xiàn)象。這種不降反升的傳染性疾病以一種新的傳播方式再次對嬰幼兒，尤其是未進(jìn)行預(yù)防接種的小嬰兒的健康產(chǎn)生了巨大威脅。

現(xiàn)代百日咳的特點(diǎn)

較之過去的百日咳流行特點(diǎn)，現(xiàn)代百日咳有以下特點(diǎn)：

發(fā)病人群可出現(xiàn)在任何年齡段，以小嬰兒（<6 月嬰兒）及青少年/成年人為多;典型臨床表現(xiàn)不多見，天津市15 歲以上的青少年及成人病例典型的百日咳咳嗽癥狀僅有 22.64%，巴西開展的一項研究表明[7]，成人病例典型的百日咳咳嗽癥狀僅有38%;青少年/成年人成為嬰幼兒主要的傳染源，有明顯的家庭聚集流行的特征，2007年法國、美國等地開展的一項研究顯示[8]，家庭成員，尤其是父母是未接種的小嬰幼兒主要的傳染源（76%～83%）。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院羅潔等人對2013～2014年確診為百日咳的7例新生兒中，有6例新生兒的家庭成員有咳嗽病史（10 天以上的）。

有數(shù)據(jù)顯示，美國因感染百日咳死亡的人群中，6月齡以下的嬰兒占到了90%，加拿大因感染百日咳死亡的19例人群中，15例為<3 月的小嬰兒，在對<10 歲的年齡組患兒研究中發(fā)現(xiàn)，<6 月的小嬰兒臨床表現(xiàn)重且死亡率高。

預(yù)防策略

WHO指出，自然免疫或被動免疫均不能產(chǎn)生終身屏障保護(hù)作用，隨著時間的延長，疫苗的屏障保護(hù)作用明顯下降。針對目前的情況，為減少小嬰兒的發(fā)病率和死亡率：

首先，要重視青少年及成人百日咳的早期診治、隔離，對無免疫保護(hù)的青少年及成人進(jìn)行被動免疫。

尤其對嬰幼兒需頻繁接觸的人員進(jìn)行疫苗接種，美國免疫顧問委員會（ACIP）推薦對與嬰兒接觸的青少年及成人（家庭成員、兒童保健提供者，衛(wèi)生保健人員）接種 1 劑破傷風(fēng)類毒素、降低抗原含量的白喉類毒素和無細(xì)胞百日咳聯(lián)合疫苗（Tdap），即目前的蠶繭策略。

其次，優(yōu)化小嬰兒現(xiàn)行的免疫接種策略。

小月齡嬰兒缺乏產(chǎn)生細(xì)胞免疫的能力，主要依賴胎傳抗體進(jìn)行免疫保護(hù)，而高水平的抗體滴度有助于預(yù)防百日咳的發(fā)生。柳艷萍等人對天津132名新生兒胎傳抗體進(jìn)行監(jiān)測，生后胎傳抗體陽性的新生兒僅有41 例（31.06%），3月齡疫苗接種前抗體轉(zhuǎn)陰率達(dá)89.49%。

胡榕等人對成都142 名新生兒胎傳抗體監(jiān)測顯示，胎傳抗體陽性者有66名，為 46.48%，達(dá)到保護(hù)水平的僅為1.41%。<3 月的小嬰兒處于較高的感染風(fēng)險中。

因此，有學(xué)者提出百日咳的初始接種時間是否可以提前的建議，但考慮到新生兒體質(zhì)、機(jī)體應(yīng)答能力及疾病等相關(guān)問題，其安全性和可行性尚待研究。

2012 年ACIP發(fā)布指南推薦孕婦在妊娠中晚期進(jìn)行1劑Tdap接種，并指出27～36孕周為最佳的接種時期，此期產(chǎn)生的抗體滴度最高，可以將更多的抗體短期內(nèi)傳給胎兒，達(dá)到有效預(yù)防百日咳的感染，但其安全性問題尚待進(jìn)一步研究。

小嬰兒是目前百日咳的高危人群，發(fā)病率高，死亡率高，優(yōu)化現(xiàn)行的免疫策略勢在必行。小嬰兒尤其是新生兒因其臨床表現(xiàn)不典型往往導(dǎo)致漏診、誤診，且容易感染其他未進(jìn)行疫苗接種的小嬰兒，容易延誤病情，導(dǎo)致感染流行，希望能引起臨床醫(yī)生的重視，及時發(fā)現(xiàn)，盡早隔離，及時診治，對緩解患兒病情、減輕嚴(yán)重程度、改善預(yù)后有重要意義。

病例分享

患兒，女，40 天，因“咳嗽半月余，加重 1 周”住院。

病史：患兒半月前無明顯誘因出現(xiàn)輕咳，單聲咳，未予重視，3天后就診當(dāng)?shù)卦\所予頭孢類（具體不詳）及止咳化痰顆?？诜?天，無明顯效果，期間無發(fā)熱、發(fā)紺。訴5天前咳嗽次數(shù)增多，喉間有痰，隨就診于縣婦幼保健院，擬「支氣管肺炎」住院治療，予哌拉西林舒巴坦、氨溴索等應(yīng)用2天，查血常規(guī)：WBC 26.1×109/L，臨床表現(xiàn)無明顯改善，家屬要求轉(zhuǎn)院治療。

入院查患兒一般情況可，無發(fā)熱，無氣促、呼吸困難，有咳嗽，聲重，喉間痰鳴不著，肺部聽診可聞及濕啰音，心腹查體陰性。

血常規(guī)：WBC 22.94×109/L，N22.94%，L69.44%。胸片：兩肺紋理增粗模糊，右下肺伴隨斑片狀模糊高密度影，心臟左側(cè)突出，膈正常。其后發(fā)現(xiàn)患兒有屏氣發(fā)作、皮膚發(fā)紺的現(xiàn)象，尤其在清理氣道時明顯，予安靜、吸氧后可緩解。心臟彩超：未見異常。家庭成員病史詢問患兒父親半月前有1周余的咳嗽。

結(jié)合患兒病史及臨床表現(xiàn)，考慮百日咳可能，將患兒氣道分泌物送檢、培養(yǎng)，百日咳桿菌培養(yǎng)陽性，其后轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院治療，隨訪：經(jīng)2 周大環(huán)內(nèi)酯類抗生素應(yīng)用后痊愈出院。

參考文獻(xiàn)

[1] Thomas A， Clark， Nancy E， et al. Pertussis control： time for something new？ [J]. Trends in Microbiology， 2012， 20（5）： 211-213.

[2] Murphy JF. Pertussis has re-emerged [J]. Ir Med J. 2012， 105（8）： 260.

[3] 高志剛， 黃海濤， 劉勇， 等. 天津市百日咳發(fā)病反彈及流行特征改變的影響因素分析 [J]. 中國疫苗和免疫， 2011， 17（3）： 212-215.

[4] 劉瑩， 候鐵軍， 王增國， 等. 西安市百日咳流行特征及發(fā)病現(xiàn)狀分析 [J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2016， 43（8）： 1381-1383， 1387.

[5] WHO. Pertussis vaccines： WHO position paper [J]. WER， 2010， 85（40）： 385-400.

[6] 黃海濤， 高志剛， 劉勇， 等. 天津市百日咳家庭內(nèi)傳播的流行特征機(jī)器影響因素 [J]. 職業(yè)與健康， 2014， 30（23）： 3468-3470.

[7] Baptista PN， Magalhaes VS， Rodrigues LC， The role of adults in household outbreaks of pertussis [J]. Int J Infect Dis， 2010， 14： e111-114.

[8] Wendelboe AM， Hudgens MG， Poole C， et al. Estimating the role of casual contact from the community in transmission of Bordetella pertussis to young infants [J]. Emerg Themes Epidemiol， 2007， 19 （4）： 15-23.

[9] 羅潔， 王慧欣， 袁林， 等. 新生兒百日咳臨床特點(diǎn)和致病菌耐藥性分析 [J]. 中國當(dāng)代兒科雜志， 2014， 16（10）： 975-978.

[10] Mattoo S， Cherry JD. Molecular pathogenesis， epidemiology， and clinical manifestations of respiratory infection due to Bordetella pertussis and other Bordetella subspecies [J]. Clin Microbiol Rev， 2015， 18（2）： 326-382.

[11] Galanis E， King AS， Varughese P， et al. Changing epidemiology and emerging risk groups for pertussis [J]. CMAJ， 2006， 174（4）： 451-452.

[12] WHO. Pertussis Vaccines： WHO Position Paper-August 2015 [J]. Weekly Epidemiological Record， 2015， 90 （35）： 433-460.

[13] 柳艷萍， 齊秀英. 百日咳和白喉胎傳抗體監(jiān)測分析 [J]. 中國衛(wèi)生檢驗雜志， 2015， 25 （23）： 4126-4127， 4130.

[14] 胡榕， 楊瓊， 張浩， 等. 成都市新生兒百日咳、白喉、破傷風(fēng)胎傳抗體水平調(diào)查 [J]. 預(yù)防醫(yī)學(xué)情報雜志， 2010， 6 （26）： 479-481.