袁維真教授辨證治療支氣管哮喘驗(yàn)案舉隅

余慧娟　袁維真

[摘要]支氣管哮喘病程遷延難愈，近年來(lái)發(fā)病率在世界各地有逐年增高趨勢(shì)，被世界衛(wèi)生組織列為“四大頑疾”之一，袁維真教授認(rèn)為，該病發(fā)作期以邪實(shí)為主，緩解期以臟虛為主，故采取發(fā)時(shí)攻邪治標(biāo)，平時(shí)扶正固本為原則治療哮喘取得了滿意的臨床療效。

[關(guān)鍵詞]支氣管哮喘；中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；袁維真教授

支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間或清晨發(fā)作、加劇，多說(shuō)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解Ⅲ。機(jī)制是：免疫一炎癥反應(yīng)、神經(jīng)機(jī)制和氣道高反應(yīng)性及其相互作用，治療以糖皮質(zhì)激素、β2腎上腺素受體激動(dòng)劑茶堿類藥物等，本病屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“喘證”、“哮病”等范疇。

哮喘的病機(jī)可歸納為“痰”和“虛”兩個(gè)方面，宿痰伏肺，成為哮喘發(fā)生的“夙根”，遇誘因引觸，痰氣搏結(jié)，壅塞氣道，氣道攣急，致痰鳴如吼，氣息喘促。如《證治匯補(bǔ)·哮病》說(shuō)：“因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病?！比粝L(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，傷及正氣，導(dǎo)致內(nèi)臟虛損，在緩解期表現(xiàn)為肺、脾、腎等臟器虛弱。治療以“急則治其標(biāo)”、“緩則治其本”為原則，采取發(fā)時(shí)攻邪治標(biāo)，祛痰利氣，平時(shí)扶正，采取補(bǔ)肺、健脾、益腎等法。袁維真教授，貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，吾師袁教授從醫(yī)30余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的學(xué)術(shù)見(jiàn)解，擅長(zhǎng)中醫(yī)呼吸科疾病的診治，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，吾作為研究生有幸跟師2年，得以聘聽(tīng)教導(dǎo)，悟醫(yī)道之精髓，感師之諄諄教誨，受益匪淺，通過(guò)跟師實(shí)踐、采集整理病歷、查閱導(dǎo)師著作及文稿、接受言傳身教等方式收集研究資料撰寫(xiě)此文，簡(jiǎn)述吾師之臨證經(jīng)驗(yàn)，此為滄海之一粟。

病案舉例：

病案1：劉某，女，36歲。初診（2014年7月21日）：該患者以“反復(fù)發(fā)作性痰鳴氣短5+年，加重2+周”為主訴就診?；颊?+年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性痰鳴氣短，每遇氣候寒冷癥狀加重，曾多次就診于我院，確診為“支氣管哮喘”，發(fā)作時(shí)常用舒利迭50ug/250ug吸入控制，未系統(tǒng)治療。2+周前因天氣突變，出現(xiàn)喉中痰鳴、喘促、氣短等癥狀，未能自行緩解，為求中醫(yī)系統(tǒng)治療來(lái)診。證見(jiàn)：喘促、氣短、喉中痰鳴、胸部憋悶、咳嗽、咳痰量少、難咯，感鼻癢、有少量清涕，舌淡紅、苔厚膩、脈弦滑。病來(lái)無(wú)發(fā)熱、潮熱、盜汗等證，飲食睡眠欠佳、大便干、小便尚可。查體：體溫：36.5℃，心率：98次/分鐘，呼吸頻率：26次/分鐘，血壓：128/85mmHg。口唇輕度紫紺，聽(tīng)診滿肺哮鳴音。心率：98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：1、血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞：7.0%。2、支氣管舒張實(shí)驗(yàn)：1秒鐘用力呼氣容積（HEV1）吸入前：59%，吸入后：82%，F(xiàn)EV1較用藥前增加25%，F(xiàn)EV1絕對(duì)值增加320ml，呼氣風(fēng)流速（PEF）變異率28%。3、胸部X線無(wú)明顯異常。4、血?dú)夥治觯篜H：7.40，PaO2：75mmHg，PaCO2：34mmHg，SaO2：90%。西醫(yī)診斷：急性支氣管哮喘急性發(fā)作期（中度），輕度低氧血癥。中醫(yī)診斷：哮?。L(fēng)痰哮）。二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減：

半夏15g 陳皮15g 茯苓15g 苦杏仁10g

紫蘇子15g 白芥子15g 防風(fēng)15g萊菔子15g

桑白皮15g 炙紫菀15g 炙款冬花15g炙甘草6g

7劑，水煎服，每日1劑，早中晚各服1次。

復(fù)診7月28日：上證減輕，舌淡，苔薄白，脈弦滑，雙肺無(wú)哮鳴音。

半夏15g 陳皮10g 茯苓15g 苦杏仁10g

紫蘇子15g 白芥子15g 五味子10g 萊菔子15g

蜜紫菀10g 款冬花10g 炙甘草6g 蛤蚧1g（研末吞服）

10劑，水煎服，服法同上。

按：吾師認(rèn)為哮喘診斷主要依賴于臨床癥狀，本例患者診斷為哮病，初診按舌脈辨證為風(fēng)痰哮證，治以祛風(fēng)滌痰，降氣平喘。復(fù)診外邪已解，痰瘀仍存，故治以祛瘀補(bǔ)肺，納氣平喘。

病案2：患者，張某，男，50歲，初診（2015年2月2日）：患者因“反復(fù)發(fā)作性咳嗽、氣喘伴畏寒肢冷20+年，復(fù)發(fā)加重3+天”就診?；颊?0+年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性咳嗽、氣喘、畏寒肢冷，勞累后易發(fā)，每因受涼后癥狀加重，曾多次于我院住院治療，確診為“支氣管哮喘”，經(jīng)糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑治療后可緩解。3+天前因天氣突變后，出現(xiàn)咳嗽、氣喘、畏寒肢冷等癥狀，自服“氨茶堿”未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，為求中醫(yī)系統(tǒng)治療來(lái)診。證見(jiàn)：咳嗽、痰少、短氣息促、動(dòng)則尤甚、吸氣不利、腰膝酸軟、畏寒肢冷、面色蒼白、舌淡胖、苔白、脈沉細(xì)。病來(lái)飲食睡眠可、大便可、小便清長(zhǎng)。查體：體溫：36.2℃，心率：78次/分鐘，呼吸頻率：25次/分鐘，血壓：136/84mmHg。口唇輕度紫紺，聽(tīng)診滿肺哮鳴音。心率：78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：1、血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞：9.2%。2、支氣管舒張實(shí)驗(yàn)：1秒鐘用力呼氣容積（HEV1）吸入前：58%，吸入后：80%，F(xiàn)EV1較用藥前增加28%，F(xiàn)EV1絕對(duì)值增加330ml，呼氣風(fēng)流速（PEF）變異率27%。3、胸部X線示雙肺透亮度增加。4、血?dú)夥治觯篜H：7.46，PaO2：58mmHg，PaCO2：39mmHg，SAO2：89%。西醫(yī)診斷：急性支氣管哮喘急性發(fā)作期（中度），中度低氧血癥。中醫(yī)診斷：哮病（寒哮兼陽(yáng)虛證）。擬方如下：

麻黃5g 射干15g 細(xì)辛15g 五味子10g

半夏15g 干姜15g 附子15g 紫蘇子15g

炙紫菀15g 炙款冬花15g 炙甘草6g

7劑，水煎服，每日1劑，早中晚各服1次。

二診2月9日：咳嗽、氣喘等癥減輕，仍感腰膝酸軟、畏寒肢冷、舌淡，苔白，脈細(xì)。查體：雙肺哮鳴音較前次減少。

山藥10g 山茱萸10g 細(xì)辛5g 五味子10g

半夏15g 干姜15g 附子5g（先煎） 紫蘇子15g

肉桂5g 補(bǔ)骨脂10g 茯苓15g 熟地15g

蜜紫菀10g 款冬花10g 炙甘草6g蛤蚧1g（研末吞服）

7劑，水煎服，服法同上。

三診2月16日：咳嗽、氣喘等癥減輕，仍感腰膝酸軟、畏寒肢冷、舌淡，苔白，脈細(xì)。查體：雙肺無(wú)哮鳴音。

山藥15g 山茱萸15g 細(xì)辛15g 五味子10g

澤瀉15g 干姜10g 附子6g（先煎） 仙靈脾10g

肉桂5g 補(bǔ)骨脂10g 茯苓15g 熟地15g

當(dāng)歸10g 炙甘草6g 蛤蚧1g（研末吞服）

10劑，水煎服，服法同上。

按：本例哮喘患者，初診按舌脈辨證為寒哮兼腎虛證，治以溫肺散寒，納氣平喘。二診咳嗽、氣喘較前好轉(zhuǎn)兼陽(yáng)虛，故治以溫陽(yáng)平喘，補(bǔ)腎納氣，酌加滋補(bǔ)陰陽(yáng)之藥。三診以臟陽(yáng)虛為主，治以補(bǔ)腎攝納為主。本例患者雖以陽(yáng)虛為主，加用補(bǔ)陰之藥，乃陰中求陽(yáng)之意，以補(bǔ)腎元，養(yǎng)精血，共奏溫補(bǔ)肺腎之意。