40848份病案復印情況統(tǒng)計分析

文/廈門市婦幼保健院 陳菠

40848份病案復印情況統(tǒng)計分析

文/廈門市婦幼保健院 陳菠

目的：通過對病案復印內容、用途、復印申請時間以及出院科別的構成分析，為病案管理、病案服務質量持續(xù)改進提供依據(jù)。方法對病案復印數(shù)據(jù)進行回顧性分析，利用excel整理和分析數(shù)據(jù)。結果：2013-2015年出院病案105708份，申請病案復印累計40848人次，復印用途以保險報銷和參考復查為主，占93.7%；病案復印前三項內容為“出院小結、醫(yī)囑單、醫(yī)學影像及化驗單”；出院患者病案復印率呈上升趨勢，其中二月份復印例數(shù)最少、十二月份復印例數(shù)最多；乳腺外科出院患者復印比例最高，達64.93%，兒內科、兒外科患者出院后復印及時性較高。結論：從簡化病案復印申請、改善復印流程以及完善電子病歷等方面改變傳統(tǒng)復印模式，持續(xù)改進病案服務質量，提高病案服務水平。

病案；復??；統(tǒng)計分析

病案復印制度是貫徹患者知情權的一項舉措，《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）》明確規(guī)定了“醫(yī)療機構應當受理患者或其委托代理人復制或者查閱病歷資料的申請”“公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料的要求，醫(yī)療機構可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷”。為了解病案復印情況，對某院近三年病案復印情況進行統(tǒng)計分析。

一、資料與方法

（一）資料來源。通過病案管理系統(tǒng)檢索2013-2015年總計三個年度的出院病案復印申請及登記信息，包括住院號、出院科別、出院時間、申請復印時間、復印用途、復印內容等。

（二）方法。利用excel對復印用途、復印內容、復印時間、出院科別等進行排序與匯總。

二、結果

全部出院患者105708例，其中病案復印40848例，復印率為38.64%。復印用途以保險報銷、復查治療與參考為主，兩者總計占93.7%，其余則為鑒定證明、計生調查、孕期建卡、申領藥物補貼、存檔等，見表1。

表1 病案復印用途

出院小結的復印比例最高，達到41.1%，其次為長短期醫(yī)囑單、醫(yī)學影像與化驗單，分別占20.5%、13.8%，見表2。

表2 病案復印內容

表3可見，二月份申請復印人數(shù)相對較少，七月份復印人數(shù)較多，十二月份達到頂峰。

表3 每月病案復印例數(shù)

兒內科、兒外科的申請復印平均天數(shù)少于其他科室，乳腺外科、兒童神經(jīng)康復科的平均復印次數(shù)最高，均為1.2次以上，見表4。

表4 申請病案復印的平均時間及復印次數(shù)

前三位病案復印科室分別為乳腺外科（占64.93%）、婦科（51.70%）及兒童神經(jīng)康復科（51.69%），病案復印比例均高于50%，見表5。

表5 各科室病案復印情況

三、分析與討論

（一）分析。

1.復印用途與內容分析。從表1、2可知，病案復印以農村合作醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療保險、生育保險、工傷保險等作為醫(yī)療報銷憑證的用途為主，達到69.0%，且出院小結和長、短期醫(yī)囑單的復印占61.6%，這是由于福建省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定，社保、生育、異地就醫(yī)、工傷等保險醫(yī)療費用報銷時需要提供住院期間相關診療資料，包括出院小結復印件、長、短醫(yī)囑復印件等。其次，復查治療與參考的復印比例為24.7%，這部分主要是患者為后續(xù)治療而對前次住院期間所做的輔助檢查報告進行復印或是轉診需要。隨著社會法律及個人權益保護意識的增強，患者對病案復印需求也將不斷增加，因此客觀準確的病歷記錄對于患者的疾病診治、費用報銷來說息息相關。

2.復印時間與科別分析。從表3可以看出，二月份復印人數(shù)較少，而七月份較多，直至十二月份達到頂峰。分析其原因，二月份為春節(jié)長假，擇期手術及外地患者住院有所減少，造成復印例數(shù)減少，七月份為旅游旺季，也是暑期長假，兒外科、乳腺外科等的外地患者及擇期手術患者增多，復印增多，而十二月份則是因醫(yī)保結算導致復印需求的集中。

從不同科室來看，兒內科及兒外科的申請復印時間短于其他科室，這是因為兒內科、兒外科多為急性病癥或是短時間住院可治愈的疾病，故患兒家屬多數(shù)會在出院當天辦理好復印手續(xù)以免麻煩。乳腺外科、兒童神經(jīng)康復科的復印較為頻繁，這兩個科室多次反復治療的患者較多，例如腦癱、乳腺惡性腫瘤等疾病，此類患者的病案復印以復查治療、鑒定證明為主。除乳腺外科、兒童神經(jīng)康復科外，婦科同樣存在婦科惡性腫瘤、原發(fā)性不孕癥等需要多次住院治療的患者。

（二）討論。結合病案復印工作中出現(xiàn)的問題與特點，可以從三個方面進行探討。

1.完善病案復印申請流程。第一，提前告知病案復印的辦理流程，異地醫(yī)療保險報銷中，農村合作醫(yī)療報銷占很大一部分比重，而這部分患者/家屬多為文化水平較低，理解能力較差的群體，對于醫(yī)院的規(guī)章制度不了解，溝通上甚至存在一定困難，更是容易產生糾紛隱患。所以在辦理入院時即提前通過口頭告知、出院小結備注等方式，讓患者根據(jù)要求準備齊全證件或是委托證明；第二，利用互聯(lián)網(wǎng)技術，提供多種復印預約申請渠道，如醫(yī)院微信平臺，利用二維碼技術，手機掃描實現(xiàn)微信服務號的添加、復印申請單的填寫、證照的上傳審核、復印進度查詢以及復印繳費等；第三，對于當日出院的住院患者，且只有出院小結蓋章需求的，由醫(yī)院服務中心統(tǒng)一處理，與疾病證明書一同蓋章；第四，對于病理報告、胎兒尸檢報告、染色體檢查等需要滯后回報的結果，按照報告時限進行復印預約，分流一部分復印申請。

2.提高病案復印效率。第一，建立病案復印的排隊管理系統(tǒng)，使復印窗口整潔有序，通過排隊叫號管理，能夠提高復印工作效率，不僅便于與患者充分溝通，減少安全隱患及不良事件的發(fā)生，還能降低病案復印工作人員的壓力；第二，建立患者身份識別系統(tǒng)，利用身份證閱讀、短信密碼驗證、指紋識別、電子簽名等途徑提高患者身份的審核效率；第三，在復印高峰時段，特別是七月份至十二月份，相應的增派復印工作人員，以滿足復印需求。

3.加強電子病歷系統(tǒng)建設。第一，實現(xiàn)客觀病歷記錄及檢查、檢驗結果的院內授權查閱等，減少復查治療的復印需求；第二，對歷史病案數(shù)據(jù)進行翻拍、數(shù)字化改造，對特殊檢查、院外檢查、知情同意書等內容進行翻拍，完善電子病歷，也為進一步實現(xiàn)病歷自助查詢打印做好準備。

綜上所述，病案復印制度不僅是患者行使知情權利、維護自身合法權益，更是對醫(yī)院管理者提出的更高要求，一方面醫(yī)護人員必須掌握病歷書寫基本規(guī)范，提高病歷書寫質量，另一方面，病案管理人員應當做好本職工作，維護病案原始記錄，保護患者隱私，持續(xù)改進病案服務質量。

［1］劉艷紅.病案復印合理化管理的探討［J］.中國病案，2013，14（11）:7-8.

［2］解芳，馬云波.運用微信公眾平臺提升病案復印服務［J］.中國病案，2015，16（12）:34-35；96.

［3］李陽，桂強，張文秀.二維碼技術在病案復印中的應用［J］.中國病案，2015，16（4）:38-39；71.

［4］馬慧，韋哲，王躍軍，孟凡婷，鮑曉蕾.排隊管理系統(tǒng)在病案復印服務中的應用［J］.西北國防醫(yī)學雜志，2015（09）.

［5］周巖，孫明，劉紅，等.利用身份證閱讀器改進病案復印工作［J］.中國病案，2015，16（5）:6-7.

［6］林琳，孫蓓蓓.短信平臺的密碼服務在病案復印中的應用［J］.中國病案，2014，15（4）:14-15.