顯微血管減壓術(shù)治療椎-基底動脈壓迫型面肌痙攣的效果分析

劉成龍，王延民，刁云峰，趙萬勇，牛學(xué)剛，任吉濱，孫洪濤Δ

顯微血管減壓術(shù)治療椎-基底動脈壓迫型面肌痙攣的效果分析

劉成龍1，王延民2，刁云峰2，趙萬勇1，牛學(xué)剛1，任吉濱1，孫洪濤2Δ

目的分析顯微血管減壓術(shù)治療椎-基底動脈壓迫型面肌痙攣的臨床效果。方法收集我院141例經(jīng)顯微血管減壓術(shù)治療的面肌痙攣患者，比較椎-基底動脈壓迫型（28例）與非椎-基底動脈壓迫型（113例）面肌痙攣患者的術(shù)后癥狀改善狀況。結(jié)果平均隨訪（13.81±1.57）個月，兩類面肌痙攣的治療有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（96.43%vs.98.23%，P=0.49），其術(shù)后延遲治愈率差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（37.04%vs.20.72%，χ2=1.38，P＞0.05）。結(jié)論顯微血管減壓術(shù)治療椎-基底動脈壓迫型面肌痙攣安全、有效。

顯微血管減壓術(shù)；椎-基底動脈；面肌痙攣

面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）是第Ⅶ對顱神經(jīng)過度活躍所導(dǎo)致，其特點為單側(cè)面部肌肉不自主的收縮。Gardner等［1］報道了HFS的病理生理學(xué)機制是由于面神經(jīng)根出腦干區(qū)（root exit zone，REZ）受到慢性的搏動性壓迫引起的，這使得面神經(jīng)產(chǎn)生脫髓鞘改變并且使正常的神經(jīng)電位傳導(dǎo)減弱，面神經(jīng)電位活動的異常興奮性增加以及面部肌肉抽動癥狀不斷發(fā)展。顯微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）是基于上述神經(jīng)血管壓迫學(xué)說，用于治療HFS等顱神經(jīng)疾病的手術(shù)。自1966年Jannetta首創(chuàng)MVD以來，該手術(shù)因其安全性及有效性已經(jīng)在世界范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用［2］。本研究旨在分析MVD治療由椎-基底動脈壓迫引起的HFS患者的臨床效果。

1　資料與方法

1.1一般資料收集天津市武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院2014年3月—2015年3月治療的141例HFS患者。患者入院后均行三維時間飛躍磁共振成像（3D-TOF MRI）檢測，排除腦橋小腦三角區(qū)占位并發(fā)現(xiàn)患側(cè)面神經(jīng)與血管關(guān)系密切，其中椎-基底動脈壓迫型28例（19.9%），男16例，女12例，平均年齡（57.25±8.73）歲，痙攣發(fā)生在左面部22例，右面部6例，癥狀持續(xù)的中位時間為7年。非椎-基底動脈壓迫型113例。

1.2手術(shù)過程患者全麻成功后取健側(cè)臥位，頭部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)10°，使耳后區(qū)域水平保持乳突最高。常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域，采用枕下乙狀竇后入路，患側(cè)枕部乳突尖上3.5 cm處取長約4 cm橫切口。逐層切開頭皮全層、肌肉和骨膜，電凝出血點。磨鉆及咬骨鉗擴大骨孔至約2 cm×2 cm。骨窗上緣接近橫竇，外緣為乙狀竇，“⊥”型切開硬腦膜。邊逐漸釋放腦脊液，邊在顯微鏡下沿小腦外側(cè)向橋小腦角區(qū)探查，見迂曲擴張的椎-基底動脈壓迫面神經(jīng)REZ區(qū)，將壓迫點抬起或推離并繼續(xù)探查，若發(fā)現(xiàn)責(zé)任動脈下方有小動脈則將其一并墊離，判定椎-基底動脈為間接責(zé)任血管，而其下方的小動脈為直接責(zé)任血管，見圖1。非椎-基底動脈壓迫型處理方法類似，用墊棉將壓迫血管與神經(jīng)墊離。檢查無活動性出血后，縫合硬腦膜，人工硬腦膜加固，鈦網(wǎng)修補骨窗，依次縫合切口各層。

Fig.1Surgical procedure圖1　手術(shù)過程

1.3臨床效果評估及隨訪制定臨床效果評估標準，治愈：術(shù)后1年內(nèi)，面部抽搐癥狀全部消失。本研究中大多數(shù)患者術(shù)后癥狀立即消失，少部分患者在術(shù)后1年內(nèi)癥狀逐漸消失，稱為延遲治愈。好轉(zhuǎn)：術(shù)后1年內(nèi)，痙攣的頻率及幅度較前明顯減輕。無效：術(shù)后1年，癥狀無改善。復(fù)發(fā)：術(shù)后1年內(nèi)癥狀消失，1年以后又重新出現(xiàn)抽搐癥狀。治療有效包括治愈和好轉(zhuǎn)，治療無效包括無效和復(fù)發(fā)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)探查的結(jié)果28例椎-基底動脈壓迫型HFS中椎-基底動脈直接壓迫4例，間接壓迫24例。113例非椎-基底動脈壓迫型HFS中小腦上動脈壓迫60例，其他類型53例，見表1。

2.2HFS的治療效果通過門診及電話隨訪平均時間為（13.81±1.57）個月。2種壓迫類型HFS的有效率和延遲治愈率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

Tab.1The types of vascular compression in 141 patients with HFS表1　HFS患者血管壓迫類型

Tab.2Comparison of therapeutic effects between HFS caused by vertebral basilar artery compression and HFS caused by non-vertebral basilar artery compression表2　椎-基底動脈壓迫型與非椎-基底動脈壓迫型治療情況比較例（%）

3　討論

椎-基底動脈壓迫型HFS多伴有椎-基底動脈延長擴張，其發(fā)生的原因尚未明確，目前有研究認為與遺傳性及自身免疫性疾病等因素有關(guān)。有人認為常染色體顯性遺傳多囊腎疾病可能與其發(fā)病有關(guān)，Kuroki等［3］報道了2例多囊腎伴有椎動脈夾層形成的患者，并認為多囊腎可能是導(dǎo)致血管夾層形成的致病因素之一。Park等［4］通過研究家族性HFS后，發(fā)現(xiàn)在影像學(xué)上家族性的HFS比散發(fā)性的HFS出現(xiàn)椎-基底動脈擴張延長的次數(shù)更為頻繁，并認為基因易感性比高血壓及糖尿病等因素更易影響椎-基底動脈擴張延長的形成與發(fā)展。Toyoshima等［5］研究發(fā)現(xiàn)椎-基底動脈擴張延長可能與自身免疫性疾病有關(guān)，并認為自身抗體可能會破壞血管壁，從而參與椎-基底動脈延長擴張的形成與發(fā)展。

MVD被國內(nèi)外學(xué)者認為是HFS等顱神經(jīng)疾病的有效治療手段。由小腦前下動脈及小腦后下動脈等常規(guī)動脈血管壓迫所致的HFS采用MVD治療，通常被認為是有效的，然而對于椎-基底動脈壓迫引起的HFS，MVD術(shù)后更易出現(xiàn)不完全治愈和術(shù)后并發(fā)癥（如聽力喪失）等［6-7］。延長擴張的椎-基底動脈本身產(chǎn)生一定的占位效應(yīng)并且后顱窩空間狹小，同時血管底部多有隱匿不易發(fā)覺的深穿支或滋養(yǎng)血管，使得血管難以被推離面神經(jīng)REZ區(qū)。多重血管壓迫的復(fù)雜情況也經(jīng)常出現(xiàn)在椎-基底動脈延長擴張相關(guān)顱神經(jīng)疾病中，Yang等［8］報道了“串聯(lián)型責(zé)任血管”即異常的椎動脈壓迫其他血管進而壓迫顱神經(jīng)，較小的責(zé)任血管則被異常的椎動脈所掩蓋。對于較小責(zé)任血管的忽略則會造成減壓不充分，有可能出現(xiàn)術(shù)后效果不理想。因此椎-基底動脈延長擴張本身解剖學(xué)特點及復(fù)雜的血管壓迫都成為手術(shù)的難點。

目前MVD治療椎-基底動脈壓迫型顱神經(jīng)疾病的手術(shù)方式大致包括懸吊法和非懸吊法。前者的原理是運用各種不同的材料將責(zé)任血管懸吊，從而達到減壓的目的。有學(xué)者報道了應(yīng)用尼龍線將椎-基底動脈懸吊至附近的硬腦膜上從而達到對面神經(jīng)減壓的效果［9-10］。Ichikawa等［11］報道了應(yīng)用特殊材料和纖維蛋白膠將椎動脈固定于顳骨巖部硬腦膜上的方法成功地治愈了1例68歲女性的HFS。非懸吊法即術(shù)中沒有將責(zé)任血管懸吊而僅使用墊棉直接墊離責(zé)任血管，由Yang等［12］報道了單純應(yīng)用Teflon墊棉對椎動脈進行減壓，將Teflon棉片墊于椎動脈與延髓之間，從而將椎動脈抬起并分離蛛網(wǎng)膜至腦橋延髓溝，再用Teflon小棉塊墊于椎動脈與腦橋之間進一步解除椎-基底動脈對腦橋壓迫的策略，成功治愈了10例椎-基底動脈相關(guān)顱神經(jīng)疾病患者。

有學(xué)者認為懸吊法能永久性地破壞神經(jīng)血管正常的組織結(jié)構(gòu)，使用硬腦膜條帶、縫合、膠水固定等懸吊血管都可能使得責(zé)任血管本身及其分支發(fā)生扭結(jié)、受壓，并難以找到合適的懸吊固定點，過度的牽拉則可能破壞血管深穿支和造成腦干栓塞。難以控制膠水的擴散、溢出則可能導(dǎo)致化學(xué)性血管炎和神經(jīng)的損傷［13］。部分學(xué)者認為由于Teflon墊棉的置入以及對迂曲、擴張和延長的椎-基底動脈的推移，會對周圍神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生占位效應(yīng)，術(shù)中椎-基底動脈被重新定位并且在術(shù)中使用了較多的墊片，這都會增加顱神經(jīng)的損傷及腦干卒中的風(fēng)險［10］。懸吊法與非懸吊法各有利弊，但目前對于使用何種方法治療椎-基底動脈壓迫型HFS更為安全、有效，仍尚未統(tǒng)一。

從本研究數(shù)據(jù)分析的結(jié)果可以看出單純應(yīng)用墊棉的MVD治療椎-基底動脈壓迫型HFS與非椎-基底動脈壓迫型HFS的治療效果無明顯差異，兩者的延遲治愈率也無顯著差異。因此，該MVD對治療椎-基底動脈壓迫型HFS是一種安全、有效的方法。由椎-基底動脈壓迫引起的HFS以及其他相關(guān)的顱神經(jīng)疾病有著獨特的發(fā)病特點和解剖學(xué)特征，廣大學(xué)者應(yīng)認識到此類疾病的復(fù)雜性，改良MVD的手術(shù)方式，提高手術(shù)的有效率，并通過大樣本及多中心的研究進一步驗證術(shù)后的治療效果。

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（2016-04-27收稿2016-06-12修回）

（本文編輯閆娟）

The efficacy of microvascular decompression for hemifacial spasm caused by vertebral basilar artery compression

LIU Chenglong1，WANG Yanmin2，DIAO Yunfeng2，ZHAO Wanyong1，NIU Xuegang1，REN Jibin1，SUN Hongtao2Δ
1 The Affiliated Hospital of Logistics University of Chinese People's Armed Police Forces，the Training Base of Jinzhou Medical University，Tianjin 300162，China；2 Brain Hospital of the Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People's Armed Police Forces△

E-mail：chenmo333@163.com

ObjectiveTo analyse the efficacy of microvascular decompression for hemifacial spasm（HFS）caused by vertebral basilar artery compression.MethodsA total of 141 patients with HFS treated by microvascular decompression in our hospital were collected in this study.The improvement of the symptoms after operation was compared between patients with HFS caused by vertebral basilar artery compression（28 cases）and patients with HFS caused by non-vertebral basilar artery compression（113 cases）.ResultsThere was no significant difference in the effective rate between the two groups of HFS（96.43%vs.98.23%，P=0.49）with mean following-up 13.81±1.57 months.And there was no significant difference in the delayed cure rate after surgery between two groups（37.04%vs.20.72%，χ2=1.38，P＞0.05）.ConclusionMicrovascular decompression is a safe and effective method for the treatment of HFS caused by compressed vertebral basilar artery.

microvascular decompression；vertebral basilar artery；hemifacial spasm

R651.1+9

A

10.11958/20160357

1錦州醫(yī)科大學(xué)武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地（郵編300162）；2天津，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院腦科醫(yī)院

劉成龍（1988），男，碩士在讀，主要從事功能神經(jīng)外科研究

E-mail：chenmo333@163.com