帶線錨釘修復急性閉合性跟腱止點斷裂的臨床效果評估

任志鵬，辛景義，王貴忻，梁軍

帶線錨釘修復急性閉合性跟腱止點斷裂的臨床效果評估

任志鵬，辛景義△，王貴忻，梁軍

目的探討應用帶線錨釘修復急性閉合性跟腱止點斷裂的臨床療效。方法回顧性分析2012年10月—2014年1月天津市天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科應用帶線錨釘修復急性閉合性跟腱止點斷裂25例患者的臨床資料，采用標準手術(shù)入路，帶線錨釘重建跟腱止點，Krachow縫合法編織縫合跟腱末端。術(shù)后隨訪19～35個月。觀察患者治療效果，包括術(shù)后切口愈合、足跟部疼痛及跟腱再斷裂等情況，并于術(shù)后1年比較患側(cè)與健側(cè)踝關(guān)節(jié)活動范圍，應用跟腱完全斷裂評分標準（ATRS）及美國足踝外科學會踝-后足評分系統(tǒng)（AOFAS）等評價踝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果本組患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間25～35 min，平均（30.4±4.8）min。術(shù)中未發(fā)生重要血管、神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)的損傷?；颊呔玫诫S訪，切口愈合良好，未見感染及皮膚壞死，無足跟部疼痛和跟腱再斷裂發(fā)生。術(shù)后1年跖屈患側(cè)與健側(cè)雙側(cè)踝關(guān)節(jié)活動范圍差異無統(tǒng)計學意義（44.36°±3.33°vs.46.40°±4.53°，P＞0.05），而背屈患側(cè)活動范圍小于健側(cè)（16.88°± 4.10°vs.20.12°±3.21°，P＜0.05）。ATRS評分79～97分，平均（88.7±6.1）分；AOFAS評分76～100分，平均（92.4±5.6）分。優(yōu)20例，良5例。結(jié)論帶線錨釘修復急性閉合性跟腱止點處斷裂短期效果滿意。

跟腱；骨折，閉合性；修復外科手術(shù)；止點斷裂；帶線錨釘

急性跟腱斷裂主要由非接觸性損傷造成，常發(fā)生在跟骨結(jié)節(jié)止點以上2～6 cm的跟腱缺血區(qū)間內(nèi)。而在距離跟骨結(jié)節(jié)2 cm以內(nèi)或6 cm以上區(qū)間斷裂的發(fā)生率僅為28%［1］。但由于其處于肌腱-骨或肌腱-肌腹交界區(qū)，臨床處理較為棘手。我科應用帶線錨釘修復急性閉合性跟腱止點斷裂患者25例，經(jīng)隨訪療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集天津市天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科足踝一病區(qū)2012年10月—2014年1月應用帶線錨釘修復急性閉合性跟腱止點（距離跟骨結(jié)節(jié)2 cm以內(nèi)的區(qū)間）斷裂患者25例，其中男22例、女3例，年齡18～48歲，平均（31.5±8.3）歲；左側(cè)10例，右側(cè)15例。自受傷至手術(shù)時間3～6 d，平均（3.7± 0.8）d。全部患者經(jīng)查體及MRI診斷，MRI檢查確定為跟腱止點斷裂（圖1），包括部分骨損傷、但除外大塊骨折撕脫的患者。排除了各種原因?qū)е碌南轮┎涣嫉那闆r，包括控制不佳的糖尿病、下肢動脈硬化及靜脈曲張等。

Fig.1Ankle MRI（T1-weighted image）showing a distal achilles tendon rupture（arrow）圖1　踝關(guān)節(jié)磁共振T1相示跟腱止點斷裂（長箭頭所示）

1.2手術(shù)方法患者采取股-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉，俯臥位，患足盡量跖屈，足底朝上。經(jīng)跟腱內(nèi)側(cè)緣切口，自跟骨結(jié)節(jié)上3～4 cm處延伸至此結(jié)節(jié)遠端1～2 cm，切口全長4～6 cm。將全厚皮膚及皮下組織牽向外側(cè)，保護腱旁膜及其外側(cè)的腓腸神經(jīng)和小隱靜脈。于中線位置切開腱旁膜，有限分離跟腱與腱旁膜，保護跟腱前方組織。顯露跟腱止點后，去除滑囊及硬化的骨質(zhì)，直至骨面可見新鮮出血。修整跟腱末端病變節(jié)段，于跟腱止點鉆入1枚帶線錨釘（Mitek，F(xiàn)astin RC），釘頭為自攻螺紋的鈦合金材料，直徑5 mm，帶2根愛惜邦縫線。錨釘擰入方向與跟腱夾角成45°，保證錨釘完全埋入骨質(zhì)內(nèi)。對于斷端不整齊或呈馬尾狀損傷者應用3-0可吸收縫線編織修整成股。采用Krachow縫合法縫合，使跟腱末端與跟骨結(jié)節(jié)骨面緊密接觸，屈伸踝關(guān)節(jié)20次，預緊張縫線環(huán)，跖屈踝關(guān)節(jié)并持續(xù)擠壓腓腸肌，抽緊縫線打結(jié)。3-0可吸收縫線修補殘端及腱旁膜，縫合皮下組織及皮膚。術(shù)中情況如圖2～4。

1.3術(shù)后處理及康復訓練術(shù)后即刻應用角度可調(diào)節(jié)支具固定踝關(guān)節(jié)于跖屈位，跖屈角度為跟腱縫合后膝關(guān)節(jié)伸直、跟腱無張力時踝跖屈狀態(tài)，跖屈角度約35°～40°。術(shù)后每周減小跖屈約5°～10°，約6周后，踝關(guān)節(jié)可恢復至中立位，開始訓練下地活動。下地活動循序漸進，從緩慢行走、慢跑訓練到連續(xù)跳躍，恢復肢體柔韌性。約3個月時可完全負重，并對抗低阻力活動，半年時可無限制運動。

1.4功能評定術(shù)后1年測量對比患者雙側(cè)踝關(guān)節(jié)的活動范圍，并應用跟腱完全斷裂評分標準［2］（Achilles Tendon Total Rupture Score，ATRS）及美國足踝外科學會踝-后足評分系統(tǒng)［3］（American Orthopaedic Foot and Ankle Society Ankle Hindfoot Scale，AOFAS）評價踝關(guān)節(jié)功能。ATRS評分是以問卷形式由患者自己評價的評分系統(tǒng)，包括與日常生活工作等有關(guān)的10個問題，每個問題得分為0～10分，0分功能受限最嚴重，10分功能無受限，總分0～100分。AOFAS評分分別對疼痛、行走能力、步態(tài)、小腿關(guān)節(jié)活動度、踝穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)對線進行評價，滿分為100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差。

1.5術(shù)后隨訪所有患者門診定期復查，術(shù)后前6周每2周門診復查1次，之后半年內(nèi)每個月門診復查1次，半年后每6個月門診復查1次。

Fig.2The turned-over ruptured achilles tendon.The calcaneal tuberosity（arrow head）and the ruptured achilles attached to a small bone（arrow）圖2　翻轉(zhuǎn)后的斷裂跟腱（短箭頭示跟骨結(jié)節(jié)，長箭頭示斷端小骨片）

Fig.3The position of the suture anchor（arrow head）圖3　錨釘擰入的位置（短箭頭所示）

Fig.4The postoperative appearance of achilles tendon suture圖4　跟腱縫合術(shù)后外觀

1.6統(tǒng)計學方法雙側(cè)踝關(guān)節(jié)的活動范圍采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況本組患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間25～35 min，平均（30.4±4.8）min。術(shù)中未發(fā)生重要血管、神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)的損傷。17例發(fā)現(xiàn)在斷裂部位跟骨端存在骨質(zhì)硬化，跟腱前方瘢痕形成。術(shù)后全部跟腱斷端凹陷即刻消失，跟腱連續(xù)性恢復。

2.2術(shù)后隨訪情況本組25例均獲隨訪，隨訪時間19～35個月，平均（24.6±5.5）個月。隨訪中發(fā)現(xiàn)跟腱斷裂處飽滿，Thompsons試驗陰性。切口均甲級愈合，未見感染及皮膚壞死，無足跟疼痛和再斷裂發(fā)生。術(shù)后1年評估踝關(guān)節(jié)功能。比較患者雙側(cè)踝關(guān)節(jié)主動活動范圍后發(fā)現(xiàn)，患側(cè)與健側(cè)跖屈功能差異無統(tǒng)計學意義，而患側(cè)背屈較健側(cè)減低（P＜0.05），見表1。ATRS評分79～97分，平均（88.7±6.1）分。AOFAS評分76～100分，平均（92.4±5.6）分。優(yōu)20例，良5例。

Tab.1Comparison of passive range of motion between bilateral ankle joint at first postoperative year表1　術(shù)后1年雙側(cè)踝關(guān)節(jié)主動活動范圍比較（n=25，）

Tab.1Comparison of passive range of motion between bilateral ankle joint at first postoperative year表1　術(shù)后1年雙側(cè)踝關(guān)節(jié)主動活動范圍比較（n=25，）

＊P＜0.05

踝關(guān)節(jié)活動跖屈背屈患側(cè)（°）44.36±3.33 16.88±4.10健側(cè)（°）46.40±4.53 20.12±3.21 t 1.815 3.115＊

3　討論

3.1跟腱止點斷裂治療方案的選擇目前關(guān)于跟腱斷裂的治療尚未形成統(tǒng)一的認識。薈萃分析表明，若保守治療患者未接受正規(guī)的早期功能康復鍛煉，其再斷裂率較手術(shù)組高8.8%；手術(shù)組較保守組的并發(fā)癥發(fā)生率高15.8%，但術(shù)后恢復工作的時間較保守組早19.16 d［4-5］。由于跟腱止點斷裂處于肌腱-骨交界區(qū)，鮮有保守治療成功的報道，同時考慮到本組多為中青年患者，運動需求高，因此筆者對本組患者選擇手術(shù)治療。

手術(shù)方案的選擇存在標準手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的爭議。Tejwani等［6］比較了標準手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)治療急性跟腱斷裂的臨床效果，認為標準組切口并發(fā)癥發(fā)生率較高，而微創(chuàng)組腓神經(jīng)麻痹發(fā)生率較高；術(shù)后踝關(guān)節(jié)的活動度無差別。但有研究表明，微創(chuàng)技術(shù)不利于術(shù)中對斷端縫合緊張度的判斷，治療4周后，MRI檢查仍能100%發(fā)現(xiàn)斷端不連續(xù)的征象［7-8］。另外，微創(chuàng)手術(shù)難以對斷端撕脫骨塊做合理的固定?；谝陨戏治?，本組跟腱止點斷裂患者宜選擇標準的手術(shù)方案。

3.2跟腱止點斷裂的特點本組跟腱止點斷裂是指斷端距離跟骨結(jié)節(jié)2 cm以內(nèi)的跟腱斷裂。該類損傷可合并部分骨損傷，但需除外大塊骨折撕脫的患者。因為當撕脫骨片足夠大時，可根據(jù)骨折的治療原則選用螺釘固定，因此未納入本研究。Beavis等［9］詳細描述了該類損傷，并將其歸為跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折的第Ⅲ型，即跟腱止點斷裂，合并或不合并小的骨質(zhì)撕脫。由于該類損傷區(qū)域局限，手術(shù)操作空間小，并且解剖學上處于肌腱-骨交界區(qū)，情況相對復雜，單純縫合發(fā)生跟腱再斷裂風險高［10］。

3.3帶線錨釘系統(tǒng)修復跟腱止點斷裂的優(yōu)點本組患者術(shù)后隨訪切口均甲級愈合，未見感染及皮膚壞死，無足跟疼痛和再斷裂發(fā)生。ATRS和AOFAS評分評估術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能，臨床效果滿意。多項研究應用帶線錨釘系統(tǒng)同樣報道了良好的手術(shù)效果［10-11］，并指出其優(yōu)點在于：首先，錨釘為鈦質(zhì)結(jié)構(gòu)，組織相容性好，未發(fā)現(xiàn)異物反應及感染；其次，錨釘尾部自帶不可吸收縫線，張力強，可自由滑動，拉力均勻，縫合后力量可傳導作用于跟骨結(jié)節(jié)，符合生物力學要求。

3.4手術(shù)成功的關(guān)鍵技術(shù)及局限性切口皮膚壞死不愈合是跟腱手術(shù)常見的并發(fā)癥，處理相對棘手。術(shù)者術(shù)中于中線位置切開腱旁膜，有限分離跟腱與腱旁膜，不損傷跟腱前方組織血運。同時，盡可能銳性切割，避免過度應用電刀止血。另外，優(yōu)化術(shù)后踝關(guān)節(jié)固定的位置。研究表明，踝關(guān)節(jié)跖屈固定角度越大，跖屈肌群萎縮越明顯，遠期功能越差；而跖屈固定角度不足時，可能會增加跟腱張力和錨釘拔出風險，同時可能會壓迫后方皮緣，影響皮膚愈合，出現(xiàn)切口問題［12］。本組術(shù)后采用踝關(guān)節(jié)跖屈固定，跖屈角度約35°～40°，該角度能保障跟腱處于無張力狀態(tài)，從而平衡了兩者的矛盾關(guān)系。

其他帶線錨釘系統(tǒng)修復跟腱止點斷裂的文獻也報道了良好的功能［10-11］，但跟腱再斷裂的并發(fā)癥不容忽視。本組患者至隨訪結(jié)束時未發(fā)生跟腱再斷裂。筆者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，大部分患者（17/25）在斷裂部位跟骨端存在骨質(zhì)硬化，跟腱前方瘢痕形成，考慮患者既往可能存在無癥狀的慢性跟腱炎。術(shù)中徹底清除硬化骨質(zhì)，顯露新鮮出血的松質(zhì)骨骨面，同時清除炎性滑囊和瘢痕組織，這可能會促進腱骨愈合，考慮是本組未發(fā)生跟腱再斷裂的原因。

研究顯示，跟腱延長會導致跖屈無力［4，13］，但本組并無踝關(guān)節(jié)跖屈受限。跟腱斷端的縫合技術(shù)可能是跖屈不受限的關(guān)鍵。本組患者擰入錨釘后，將斷端不整齊或呈馬尾狀損傷者應用3-0可吸收縫線編織修整成股。而后在跖屈位采用Krachow縫合法予以縫合，線結(jié)位于斷端以上約2.5 cm處。研究認為，Krachow縫合法比Bunnel法或Kessler法更有效，可避免跟腱潛在缺血壞死的風險，同時縫線結(jié)遠離破損區(qū)，減少了對愈合的干擾［14］。McKeon等［15］認為非線性結(jié)越多，滑動風險越高，越容易產(chǎn)生斷端缺口。缺口的存在會導致修復時肉芽組織增加，延遲膠原蛋白的成熟和腱骨愈合。當缺口超過5 mm時會引起跟腱延長，導致手術(shù)失敗。Krachow縫合法僅有2個環(huán)狀結(jié)，另外在完成打結(jié)前，術(shù)者屈伸踝關(guān)節(jié)20次，使縫線環(huán)充分預張收緊，然后跖屈踝關(guān)節(jié)并持續(xù)擠壓腓腸肌，進一步減小斷端存在缺口的可能性，有效地防止了肌腱延長，實現(xiàn)斷端緊密接觸。

雖然本組并無踝關(guān)節(jié)跖屈受限，但觀察到背屈活動范圍較健側(cè)減低。Kilicoglu等［10］也報道了類似的現(xiàn)象，認為這可能與跟腱止點未能解剖重建有關(guān)；另外，跟腱攣縮、瘢痕形成等因素也可能參與其中。但值得注意的是，背屈角度減小并未影響到患者的日?；顒?。本課題組將進一步探索跟腱止點斷裂重建錨釘固定的最佳位置，優(yōu)化術(shù)后康復訓練方案，以改善患者背屈受限的問題。

綜上，帶線錨釘修復急性閉合性跟腱止點斷裂具有創(chuàng)傷小、局部血液循環(huán)影響小、跟腱修復牢靠、術(shù)后功能恢復好等優(yōu)點，結(jié)合精細的手術(shù)操作及完善的術(shù)后康復計劃，能夠使斷裂的跟腱及腱骨間達到良好的愈合，是可靠的治療方案。

［1］Hess GW.Achilles tendon rupture：a review of etiology，population，anatomy，risk factors，and injury prevention［J］.Foot Ankle Spec，2010，3（1）：29-32.doi：10.1177/1938640009355191.

［2］Ganestam A，Barfod K，Klit J，et al.Validity and reliability of the Achilles tendon total rupture score［J］.J Foot Ankle Surg，2013，52（6）:736-739.doi:10.1053/j.jfas.2013.07.004.

［3］Schneider W，Jurenitsch S.Normative data for the American Orthopedic Foot and Ankle Society ankle-hindfoot，midfoot，hallux and lesser toes clinical rating system［J］.Int Orthop，2016，40（2）: 301-306.doi：10.1007/s00264-015-3066-2.

［4］Erickson BJ，Mascarenhas R，Saltzman BM，et al.Is operative treatment of Achilles tendon ruptures superior to nonoperative treatment？：A systematic review of overlapping Meta-analyses［J］. Orthop J Sports Med，2015，3（4）：2325967115579188.doi：10.1177/2325967115579188.

［5］Soroceanu A，Sidhwa F，Aarabi S，et al.Surgical versus nonsurgical treatment of acute Achilles tendon rupture：a meta-analysis of randomized trials［J］.J Bone Joint Surg Am，2012，94（23）：2136-2143.doi：10.2106/JBJS.K.00917.

［6］Tejwani NC，Lee J，Weatherall J，et al.Acute achilles tendon ruptures：a comparison of minimally invasive and open approach repairs followed by early rehabilitation［J］.Am J Orthop（Belle Mead NJ），2014，43（10）：E221-E225.

［7］Huffard B，O'Loughlin PF，Wright T，et al.Achilles tendon repair：Achillonsystemvs.Krackowsuture：ananatomicinvitro biomechanical study［J］.Clin Biomech（Bristol，Avon），2008，23（9）：1158-1164.doi:10.1016/j.clinbiomech.2008.05.007.

［8］Fujikawa A，Kyoto Y，Kawaguchi M，et al.Achilles tendon after percutaneous surgical repair：serial MRI observation of uncomplicated healing［J］.AJR Am J Roentgenol，2007，189（5）：1169-1174.

［9］Beavis RC，Rourke K，Court-Brown C.Avulsion fracture of the calcaneal tuberosity：a case report and literature review［J］.Foot Ankle Int，2008，29（8）：863-866.doi：10.3113/FAI.2008.0000.

［10］Kilicoglu O，Turker M，Yildiz F，et al.Suture anchor tenodesis in repair of distal Achilles tendon injuries［J］.Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24（1）：117-122.doi:10.1007/s00590-012-1129-2.

［11］Schonberger TJ，Janzing HM，Morrenhof JW，et al.Operative treatment of acute Achilles tendon rupture：Open end-to-endreconstruction versus reconstruction with Mitek-anchors［J］.Acta Chir Belg，2008，108（2）：236-239.

［12］Lantto I，Heikkinen J，F(xiàn)linkkila T，et al.Early functional treatment versus cast immobilization in tension after achilles rupture repair：results of a prospective randomized trial with 10 or more years of follow-up［J］.Am J Sports Med，2015，43（9）：2302-2309.doi: 10.1177/0363546515591267.

［13］MaquirriainJ.Achillestendonrupture：avoidingtendon lengthening during surgical repair and rehabilitation［J］.Yale J Biol Med，2011，84（3）：289-300.

［14］Grieco PW，F(xiàn)rumberg DB，Weinberg M，et al.Biomechanical evaluation of varying the number of loops in a repair of a physiological model of Achilles tendon rupture［J］.Foot Ankle Int，2015，36（4）：444-449.doi:10.1177/1071100714559270.

［15］Mckeon BP，Heming JF，F(xiàn)ulkerson J，et al.The Krackow stitch：a biomechanical evaluation of changing the number of loops versus the number of sutures［J］.Arthroscopy，2006，22（1）：33-37.doi: 10.1016/j.arthro.2005.10.008.

（2016-01-22收稿2016-06-05修回）

（本文編輯李鵬）

Curative effects of suture anchor tenodesis in repairing acute closed distal achilles tendon injuries

REN Zhipeng，XIN Jingyi△，WANG Guixin，LIANG Jun
Department of Orthopedic Trauma，Tianjin Hospital，Tianjin 300211，China△

E-mail：rzponline@126.com

ObjectiveTo evaluate the effectiveness of the suture anchor in the treatment of acute closed distal achilles tendon rupture.MethodsA retrospective review of clinical data in 25 patients with acute achilles tendon rupture was performed in the department of orthopedic trauma of Tianjin Hospital between October 2012 to January 2014.The operation was performed by standard approach，with the suture anchors to reconstruct the achilles tendon insertion，and the Krachow technique was used to suture the achilles tendon.All patients were followed up for 19～35 months.The situation of the wound healing，heel pain，and achilles tendon re-rupture were observed and analyzed.According to the passive range of motion of the bilateral ankle joint，the achilles tendon total rupture score（ATRS），the American orthopaedic foot and ankle society（AOFAS）score and functional recovery were assessed one year after operation.ResultsThe operation was successfully completed in this group.The operation time was 25-35 min，the average time was（30.4±4.8）min.No major vascular and nerve injury occurred in the operation.All patients were followed up.The wound healed well.No infection and skin necrosis，no heel pain and achilles tendon re-rupture were found during follow-up.There was no significant difference in mean passive plantar flexion between injured ankles and uninjured ankles one year after operation（44.36°±3.33°vs. 46.40°±4.53°，P＞0.05）.But mean passive dorsiflexion was lower in injured ankles than that of uninjured ankles（16.88°± 4.10°vs.20.12°±3.21°，P＜0.05）.The mean ATRS score was 88.7±6.1（range 79-97），and the mean AOFAS score was 92.4± 5.6（range 76-100）at first postoperative year.According to the AOFAS scale，the results were excellent in 20 cases and good in 5 cases.ConclusionIt was successful to repair the acute closed distal achilles tendon injuries with the suture anchors.

achilles tendon；fractures，closed；reconstructive surgical procedures；distal end rupture；suture anchor

R686.1

A

10.11958/20160022

天津市天津醫(yī)院科技基金（TJYY1508）

天津市天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（郵編300211）

任志鵬（1986），男，住院醫(yī)師，碩士，主要從事骨、關(guān)節(jié)、軟組織運動損傷研究

E-mail：jingyixin123@126.com