重復(fù)異位妊娠58例臨床分析

王玉 段愛紅

[摘要] 目的 探討重復(fù)異位妊娠的臨床特征及危險(xiǎn)因素。 方法 選取2010年1月～2015年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院收治的重復(fù)異位妊娠患者58例作為重復(fù)異位妊娠組，選擇同期收治的首次異位妊娠的60例患者作為對(duì)照組。分析兩組患者的一般資料及重復(fù)異位妊娠發(fā)生與年齡、初次性生活年齡、流產(chǎn)史、孕產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、盆腔炎癥、避孕方式、不孕史等因素的關(guān)系。 結(jié)果 58例重復(fù)異位妊娠患者中，此次與上一次異位妊娠最短間隔時(shí)間為4個(gè)月，最長(zhǎng)間隔時(shí)間為8年，隨著間隔時(shí)間的延長(zhǎng)，重復(fù)異位妊娠發(fā)病率有所下降，主要集中在首次異位妊娠后的4年內(nèi)，間隔時(shí)間<1年者35例（60.34%），1～4年者16例（27.59%），>4年者7例（12.07%）。重復(fù)異位妊娠組患者在年齡、月經(jīng)初潮年齡、初次性生活年齡以及停經(jīng)時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），而血HCG、孕產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)史、盆腔炎癥、不孕史以及使用宮內(nèi)節(jié)育器等因素與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。首次異位妊娠切除患側(cè)輸卵管后，另一側(cè)輸卵管易發(fā)?。?7.3%），而保守治療則易導(dǎo)致同側(cè)發(fā)?。?5.7%），兩種治療方法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 孕產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)次數(shù)、不孕史、放置宮內(nèi)節(jié)育器及合并婦科炎癥與重復(fù)異位妊娠的發(fā)生情況之間存在著密切聯(lián)系。首次異位妊娠的治療方式對(duì)重復(fù)異位妊娠發(fā)病部位存在一定影響。

[關(guān)鍵詞] 重復(fù)異位妊娠；盆腔炎癥；危險(xiǎn)因素；治療方式

[中圖分類號(hào)] R714.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）03（c）-0136-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical features and risk factors of recurrent ectopic pregnancy. Methods From January 2010 to January 2015， 58 cases of repeat ectopic pregnancy in Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital ， Capital Medical University were selected as the repeat ectopic pregnancy group， and 60 patients with first ectopic pregnancy in the same period were selected as control group. General information of patients in two groups were analyzed， and the relationship between age， first sexual life age， history of abortion， pregnancy， history of cesarean section， pelvic inflammatory disease， contraception， infertility history factors and repeated ectopic pregnancy was analyzed. Results In all 58 cases， the shortest interval time was 4 months， the longest interval time was 8 years. With time extending， the incidence of repeat ectopic pregnancy had a downward trend. The onset mainly concentrated in the first four years after the ectopic pregnancy， 35 cases of interval less than 1 years （60.34%）， 16 cases of 1-4 years （27.59%）， 7 cases of more than 4 years （12.07%）. Compared with the control group， there was no statistically significant difference in age， first sexual life age， menarche age and menopause time of patients in the repeat ectopic pregnancy group （P > 0.05）.There was statistically significant difference of the repeat ectopic pregnancy group in HCG， history of abortion， motherhood， caesarean， pelvic inflammation， contraception and infertility history， compared with the control group （P < 0.05）. After the resection of fallopian tube in the first ectopic pregnancy， the other side oviduct was susceptible （97.3%）， while conservative treatment could lead to disease on the same side （85.7%）， the difference was statistically significant between two treatments （P < 0.05）. Conclusion Motherhood， caesarean， history of abortion， pelvic inflammation， contraception and infertility history are closely related to repeat ectopic pregnancy. First ectopic pregnancy treatment has a certain influence in locations of repeat ectopic pregnancy.

[Key words] Repeat ectopic pregnancy； Pelvic inflammation； Risk factors； Treatment modalities

異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是指受精卵在子宮外的輸卵管、卵巢或腹腔內(nèi)著床和發(fā)育的異常妊娠過程，占妊娠相關(guān)死亡的9%～13%[1]，其中輸卵管妊娠是最常見的一種異位妊娠[2]。而重復(fù)性異位妊娠（repeat ectopic pregnancy，REP）是指首次異位妊娠的患者經(jīng)手術(shù)或保守治療康復(fù)后，再次在子宮腔外發(fā)生異位妊娠的病理過程[3-4]。異位妊娠的發(fā)生率為2%，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，一旦破裂常引起腹腔大出血，導(dǎo)致孕婦死亡的主要原因之一，占妊娠相關(guān)死亡的9%～13%[4]。近年來，隨著異位妊娠的發(fā)生率呈增高趨勢(shì)，重復(fù)異位妊娠的發(fā)生率也隨之逐年上升，研究顯示重復(fù)異位妊娠發(fā)病率為6.9%[5]，嚴(yán)重影響患者的身心健康、生活質(zhì)量及生育功能。因此，充分了解重復(fù)異位妊娠的發(fā)病特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素，積極探索疾病的預(yù)防措施，對(duì)于保證年輕婦女的身心健康和生育能力有著重要的意義[6]。本研究對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）婦產(chǎn)科就診的58例重復(fù)異位妊娠患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2015年1月于我院婦科就診的重復(fù)異位妊娠患者58例作為重復(fù)異位妊娠組，年齡23～41歲，平均（29.14±4.07）歲，已婚50例，未婚8例。收治同期的次異位妊娠的60例患者作為對(duì)照組，年齡22～43歲，平均（28.43±4.61）歲，已婚53例，未婚7例。兩組患者在年齡等基本資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者的病史和臨床表現(xiàn)，通過婦科檢查、血絨毛膜促性腺激素（HCG）檢測(cè)以及B超等綜合診斷為重復(fù)異位妊娠。58例重復(fù)異位妊娠患者的臨床表現(xiàn)均有停經(jīng)史，部分患者出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，伴有腹痛或肛門墜感，同時(shí)B超檢查提示有盆腔包塊。所有病例血HCG值均升高，為356.5～16809.0 U/L（正常參考值0～10 U/L）。

1.3 治療方法

患者均治愈出院，其中39例手術(shù)治療，19例保守治療。未生育患者且要求保存生育能力的年輕患者，并且符合血HCG<2000 U/L、妊娠囊不超過4 cm、輸卵管未發(fā)生破裂、未見明顯的內(nèi)出血，患者生命體征平穩(wěn)、無藥物治療的禁忌證的患者行藥物保守治療。甲氨蝶呤（MTX）50 mg/m2單次肌內(nèi)注射給藥[7]。治療期間要對(duì)患者不良反應(yīng)和生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，檢查血HCG和B超。若治療后1周，血HCG小于治療前的15%，可重復(fù)治療，直至降至正常水平，為治愈。對(duì)于無生育要求或不符合藥物保守治療的患者行手術(shù)治療，手術(shù)方式可分為切除患側(cè)輸卵管的根治性手術(shù)和保留患側(cè)輸卵管的保守性手術(shù)，術(shù)中均證實(shí)為異位妊娠，發(fā)現(xiàn)患者有不同程度的盆腔粘連，術(shù)中同時(shí)行盆腔粘連松解術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

回顧性分析重復(fù)異位妊娠組患者的一般資料，主要包括年齡、初次性生活年齡、流產(chǎn)史、分娩史、剖宮產(chǎn)史、盆腔炎癥、避孕方式、吸煙飲酒史、不孕史等，并與對(duì)照組患者進(jìn)行比較，分析異位妊娠發(fā)生的危險(xiǎn)因素。分析重復(fù)異位妊娠組患者此次與上一次異位妊娠的相隔時(shí)間、病情、病因等資料。部分病史不詳?shù)倪M(jìn)行電話隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重復(fù)性異位妊娠特點(diǎn)及部位

研究時(shí)間段內(nèi)重復(fù)異位妊娠患者58例，其中49例患者2次異位妊娠，占84.5%；6例患者3次異位妊娠，占10.3%；3例患者為4次異位妊娠，占5.2%。重復(fù)異位妊娠組患者均有停經(jīng)史，平均停經(jīng)時(shí)間（41.66±5.87）d；陰道不規(guī)則流血36例（62.1%），腹痛34例（58.6%），盆腔包塊18例（31.0%）。經(jīng)檢查，重復(fù)異位妊娠均發(fā)生于輸卵管，其中發(fā)生于輸卵管壺腹部29例，傘部12例，峽部10例，間質(zhì)部6例，輸卵管切除術(shù)后殘端部位1例。此次異位妊娠與上一次最短間隔時(shí)間為4個(gè)月，最長(zhǎng)間隔時(shí)間為8年，間隔時(shí)間<1年者35例（60.34%），發(fā)生于1～4年者16例（27.59%），>4年者7例（12.07%），隨著間隔時(shí)間的延長(zhǎng)，重復(fù)異位妊娠發(fā)病率有所下降，主要集中在首次異位妊娠后的4年內(nèi)。

2.2 重復(fù)異位妊娠的相關(guān)因素分析

重復(fù)異位妊娠組患者年齡、月經(jīng)初潮年齡、初次性生活年齡以及停經(jīng)時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），而血HCG、孕產(chǎn)次、流產(chǎn)史、盆腔炎癥、不孕史以及使用宮內(nèi)節(jié)育器與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)果提示，血HCG、盆腔炎癥、孕產(chǎn)次、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、不孕史以及宮內(nèi)節(jié)育器的使用等因素對(duì)重復(fù)異位妊娠的發(fā)生可能有一定的影響。其中自訴有盆腔炎病史的患者僅有26.0%（15例），另有34.3%（20例）患者系術(shù)中證實(shí)患有盆腔炎癥。見表1。

2.3 首次異位妊娠治療方式與重復(fù)異位妊娠患病部位的關(guān)系

首次異位妊娠切除患側(cè)輸卵管后容易在另一側(cè)輸卵管再次發(fā)病，百分率占97.3%，而首次異位妊娠采取保守治療則容易導(dǎo)致同側(cè)的輸卵管再次發(fā)生異位妊娠，百分率占85.7%，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

3 討論

異位妊娠的高發(fā)人群為生育期婦女，通常容易反復(fù)發(fā)生。重復(fù)異位妊娠的治療結(jié)局與患者生育功能息息相關(guān)，是目前困擾臨床的一大難題。評(píng)估重復(fù)異位妊娠的高危因素，積極采取預(yù)防措施降低發(fā)病率，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，保護(hù)患者生育功能成為目前研究的重要內(nèi)容。研究顯示，隨著異位妊娠發(fā)病率的增加，重復(fù)異位妊娠的發(fā)生率也隨之升高[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道，重復(fù)異位妊娠患者占同期收治的異位妊娠患者的8.8%[9]。其中重復(fù)異位妊娠的間隔時(shí)間<1年者占多數(shù)（60.34%），并且隨著間隔時(shí)間的延長(zhǎng)，重復(fù)異位妊娠的發(fā)病率有所下降，因此首次妊娠治療后患者需警惕再次異位妊娠的發(fā)生。研究顯示，首次異位妊娠治療痊愈后3年內(nèi)發(fā)生重復(fù)異位妊娠的患者占71.3%，故在此期間更應(yīng)有效避孕，防止重復(fù)異位妊娠的發(fā)生[10]。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，重復(fù)異位妊娠在年齡、月經(jīng)初潮年齡、初次性生活年齡以及停經(jīng)時(shí)間等方面，與首次異位妊娠者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)果與文獻(xiàn)結(jié)果一致[9]。

目前，國內(nèi)外研究顯示，孕產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)次數(shù)、不孕史、放置宮內(nèi)節(jié)育器、采用手術(shù)治療及合并婦科炎癥等與重復(fù)異位妊娠的發(fā)生情況之間存在著密切聯(lián)系，其中，剖宮產(chǎn)史和孕產(chǎn)次是重復(fù)異位妊娠的重要危險(xiǎn)因素[11]。近年來，由于一些社會(huì)因素，雖然大家更加重視自然分娩的重要性，但是我國剖宮產(chǎn)率仍然呈逐年升高的趨勢(shì)，因此在一定程度上影響了異位妊娠的發(fā)病率[12]。本研究結(jié)果也顯示，與首次異位妊娠的對(duì)照組比較，重復(fù)異位妊娠患者的孕產(chǎn)次和剖宮產(chǎn)史的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示孕產(chǎn)次和剖宮產(chǎn)史可能是重復(fù)異位妊娠一個(gè)危險(xiǎn)因素，其原因可能與妊娠次數(shù)增多易造成子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)發(fā)生改變而使受精卵無法正常著床導(dǎo)致異位妊娠[13]。同時(shí)，也有研究顯示，剖宮產(chǎn)史者重復(fù)異位妊娠占84.0%[14]。剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜造成損傷，患者瘢痕位置發(fā)生異位妊娠的概率逐漸增高；同時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)處理不當(dāng)易引起盆腔粘連，造成輸卵管狹窄，輸卵管與周圍組織粘連，輸卵管扭曲等生理結(jié)構(gòu)改變，從而導(dǎo)致受精卵異常行走情況，最終發(fā)生異位妊娠[15-16]。

流產(chǎn)史是造成異位妊娠發(fā)生的最危險(xiǎn)因素，在重復(fù)異位妊娠患者中，有流產(chǎn)史的患者占73.5%[14]。本研究結(jié)果顯示，有流產(chǎn)史的異位妊娠患者占大多數(shù)，并且在重復(fù)異位妊娠患者中占67.2%。女性在流產(chǎn)后陰道環(huán)境會(huì)受到一定的影響，容易引發(fā)生殖道感染引起炎性反應(yīng)，造成盆腔感染引起輸卵管炎，對(duì)受精卵的正常著床產(chǎn)生影響，從而發(fā)生異位妊娠。本研究顯示，選擇宮內(nèi)節(jié)育器避孕方式的患者重復(fù)異位妊娠的發(fā)生率也較高，而口服避孕藥和無避孕措施在首次異位妊娠和重復(fù)異位妊娠患者中沒有明顯差異。其他研究也顯示，使用宮內(nèi)節(jié)育器可增加異位妊娠的發(fā)生[17]，但是導(dǎo)致異位妊娠高發(fā)的原因還不清楚。

引起重復(fù)異位妊娠的另一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素就是盆腔炎性疾病。研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生異位妊娠的患者中有超過半數(shù)患者伴有盆腔炎性疾病[18]。本研究結(jié)果顯示，在異位妊娠患者中，多數(shù)患者患有盆腔炎性疾病，而在重復(fù)異位妊娠患者中占更大比重，盆腔炎性疾病導(dǎo)致輸卵管周圍粘連輸卵管纖毛功能障礙、輸卵管管腔部分阻塞，肌肉蠕動(dòng)能力降低，造成受精卵受到一定的阻礙而不能正常運(yùn)行，在子宮腔外異常著床發(fā)生異位妊娠[19]。

同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，重復(fù)異位妊娠患者中，第一次異位妊娠經(jīng)過保守治療后容易在同側(cè)發(fā)生重復(fù)異位妊娠，與以往研究一致[20-21]?？赡苡捎谑状萎愇蝗焉锊扇”Ｊ刂委熀螅诓∽儾课恍纬神：?，對(duì)輸卵管正常功能產(chǎn)生影響，容易阻礙受精卵正常著床，從而引起重復(fù)異位妊娠發(fā)生在同側(cè)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，不孕在一定程度上影響了患者重復(fù)異位妊娠的發(fā)生，通?；颊卟辉惺肥怯捎谳斅压芤蛩?，影響輸卵管的正常蠕動(dòng)及運(yùn)送受精卵的功能，從而容易發(fā)生異位妊娠。

綜上所述，重復(fù)性異位妊娠主要受到不良病史和患者盆腔環(huán)境的影響。預(yù)防及積極治療盆腔炎癥，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征以降低剖宮產(chǎn)率，合理使用避孕措施，降低流產(chǎn)率，積極治療不孕癥等是預(yù)防異位妊娠發(fā)生的重要措施[22]。同時(shí)，第一次異位妊娠合理與及時(shí)的治療，術(shù)后對(duì)患者的恢復(fù)情況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，能夠預(yù)防重復(fù)異位妊娠的發(fā)生[23]。由于重復(fù)異位妊娠患者大多是年輕的育齡期婦女，大部分患者都有生育要求，對(duì)于未育或有生育要求的患者，第一次異位妊娠已切除一側(cè)輸卵管，并且強(qiáng)烈要求保留患側(cè)輸卵管，在患者生命體征平穩(wěn)的情況下，可采用保守治療[24]。保守治療能夠極大地滿足患者的心理需要，但需要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血HCG及超聲檢查盆腔情況。而對(duì)于無生育要求的患者，不建議采用保守治療。隨著婦科微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，可建議采用腹腔鏡行患側(cè)輸卵管切除術(shù)[25]，防止再次發(fā)生重復(fù)異位妊娠，保證患者生命安全。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 坑艷，楊旭，齊玲.聯(lián)合檢測(cè)血清孕酮及β-HCG對(duì)異位妊娠診斷價(jià)值的探討[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，31（9）：1255.

[2] 汪界麗.異位妊娠相關(guān)因素及預(yù)防措施探討[J].右江醫(yī)學(xué)，2013，41（5）：728-729.

[3] 張艷環(huán).甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠的臨床療效分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（1）：12-13.

[4] Lee DH. Recurrent ectopic pregnancy after ipsilateral partial salpingectomy：a case report [J]. Clin Exp Obstet Gynecol，2015，42（4）：540-542.

[5] 陳迎華.重復(fù)異位妊娠32 例臨床分析[J].世界中醫(yī)藥，2015，（10）：152-153.

[6] 李敏青.輸卵管妊娠術(shù)后繼發(fā)不孕及重復(fù)性異位妊娠的危險(xiǎn)因素分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（2）：9-11.

[7] Saadati N，Najafian M，Masihi S，et al. Comparison of two different protocols of methotrexate therapy in medical management of ectopic pregnancy [J]. Iran Red Crescent Med J，2015，17（12）：e20147.

[8] 李九鳳.手術(shù)治療與藥物保守治療后再次發(fā)生宮外孕的幾率比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（23）：165-166.

[9] 劉彩云，劉嬌蘭，華海紅.重復(fù)異位妊娠78例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（12）：938-939.

[10] 魯筱瑩，戰(zhàn)芳，王文杰.重復(fù)異位妊娠73例臨床分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（16）：115-116.

[11] 李東燕，郝敏.260例異位妊娠患者發(fā)病相關(guān)因素及預(yù)防措施分析[J].中國婦幼保健，2012，27（24）：3839-3840.

[12] 孫會(huì)琴.異位妊娠相關(guān)因素的病例對(duì)照研究及預(yù)防對(duì)策[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（29）：91-92.

[13] 陳君霞，張信美.腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)后持續(xù)性異位妊娠11例臨床分析[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2014， 30（1）：67-70.

[14] 張國輝，洪淑蓉，姚涼鳳.83例重復(fù)異位妊娠的診治體會(huì)[J].海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2015，21（4）：105-106.

[15] 謝秀媚.異位妊娠發(fā)生的相關(guān)因素及預(yù)防[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（13）：3254-3256.

[16] 鄭麗輝.異位妊娠發(fā)病原因相關(guān)因素臨床分析及預(yù)防措施[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（22）：69-70.

[17] Li C，Zhao WH，Zhu Q，et al. Risk factors for ectopic pregnancy：a multi-center case-control study [J]. BMC Pregnancy Childbirth，2015，15：187.

[18] 陳艷麗.異位妊娠相關(guān)因素及預(yù)防措施探討[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2014，23（7）：622-623.

[19] 吳妍，沈柏儒，高祖標(biāo)，等.反復(fù)異位妊娠高危因素的Logistic回歸分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（12）：142-147.

[20] 馬思寧，屠蕊沁.32例重復(fù)異位妊娠患者的臨床分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2013，20（5）：682-683.

[21] Li J，Jiang K，Zhao F. Fertility outcome analysis after surgical management of tubal ectopic pregnancy：a retrospective cohort study [J]. BMJ Open，2015，5（9）：e007339.

[22] 徐芳.輸卵管妊娠手術(shù)后重復(fù)性異位妊娠的影響因素分析[J].保健醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2015，12（4）：55-56.

[23] 錢敏.重復(fù)異位妊娠42例分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2015， 27（3）：372-373.

[24] 李玉香.重復(fù)異位妊娠80例臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2014，22（10）：15.

[25] 沙麗曉，潘嬙微，王漢楚，等.重復(fù)異位妊娠49例臨床分析[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2014，12（3）：316-318.

（收稿日期：2015-12-20 本文編輯：任 念）