階段性康復(fù)功能鍛煉在股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用

姚允萍 耿碩

[摘要] 目的 探究階段性康復(fù)功能鍛煉在股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的臨床應(yīng)用。 方法 選擇哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2013年7月～2015年7月收治的90例股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，采取隨機數(shù)字表法分為觀察組（45例）與對照組（45例）。比較兩組患者臨床效果，護理前后的日常生活能力評分、視覺模擬（VAS）評分，隨訪3個月內(nèi)的Harris髖關(guān)節(jié)評分。 結(jié)果 觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組護理前Barthel指數(shù)、VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），兩組護理后較治療前Barthel指數(shù)升高，VAS評分降低，但觀察組較對照組改善更加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組與對照組比較，隨訪1、2、3個月Harris髖關(guān)節(jié)評分明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 將階段性康復(fù)功能鍛煉應(yīng)用于股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后可顯著提高臨床護理效果，改善日常生活能力，促進術(shù)后恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 階段性康復(fù)功能鍛煉；股骨頸骨折；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（c）-0112-04

[Abstract] Objective To explore the clinical application of stage rehabilitation exercise in moral neck fracture after hip arthroplasty. Methods From July 2013 to July 2015， in the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University， 90 parients with femoral neck fracture treated with line hip replacement were selected， accoding to random number table， they were divided into observation group （45 cases） and control group （45 cases）. Clinical effect， daily life ability score and VAS score， the before and after nursing， Harris hip score followed up for 3 months were compared. Results The total effective rate of observation group was obviously higher than that of control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Before nursing care， Barthel index， VAS score of two groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）； after nursing care， the Barthel index of two groups increased and VAS score decreased compared with before nursing care， and those in the observation group improved more obviously than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Harris hip score of observation followed up for 1， 2， 3 months were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Periodic rehabilitation exercise applied to femoral neck fracture after hip arthroplasty can significantly improve the effect of clinical nursing， improving daily living ability， and promoteing postoperative recovery.

[Key words] Stage rehabilitation exercise； Femoral neck fracture； Hip replacement

目前，隨著社會的不斷發(fā)展，人口老齡化趨勢的加重，股骨頸骨折的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。大量臨床研究資料顯示，由于股骨頸具有獨特的生理解剖結(jié)構(gòu)及功能，在臨床治療方面多存在較大的困難，其中人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)憑借其可迅速緩解臨床癥狀，恢復(fù)關(guān)節(jié)及肢體功能，并可有效促進患者早期下床活動[1]。但由于行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可在一定程度上對關(guān)節(jié)活動、日常生活造成影響，影響術(shù)后康復(fù)，為患者帶來身心上的痛苦，并有可能誘發(fā)并發(fā)癥。為此，采取積極有效的護理方法至關(guān)重要[2]。現(xiàn)臨床上采用的常規(guī)護理方法在確保臨床護理效果，改善日常生活能力，促進術(shù)后康復(fù)鍛煉方面有限，因此，采用一種積極有效的護理方法應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折中至關(guān)重要[3]。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）將階段性康復(fù)功能鍛煉應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折中，臨床效果顯著，現(xiàn)總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2013年7月～2015年7月收治的90例股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組（45例）與對照組（45例）。觀察組中男23例，女22例，年齡40～76歲，平均（55.4±2.2）歲；對照組中男24例，女21例，年齡42～79歲，平均（56.6±2.8）歲，兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。所有患者均在我院確診為股骨頸骨折，并接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除合并嚴重心肺肝腎疾病的患者；免疫系統(tǒng)疾病、傳染性疾病、既往有胃腸道手術(shù)史的患者；術(shù)后意識不清、認知障礙的患者[4-5]。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組

術(shù)后僅給予基礎(chǔ)護理，換藥及用藥指導(dǎo)、健康教育、并發(fā)癥防治、常規(guī)患肢康復(fù)鍛煉等。

1.2.2 觀察組

在其基礎(chǔ)上給予階段性康復(fù)功能鍛煉，具體方法為：醫(yī)院指派專門的護理人員組成護理小組，針對每位患者的個體情況制訂一套專業(yè)的階段性康復(fù)功能鍛煉護理方法：

1.2.2.1 術(shù)前健康教育與心理護理 通過向患者發(fā)放健康教育小冊子，并向患者口頭講解髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的基本知識，使其積極配合治療，向患者講解髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的注意事項，包括早期避免過度勞動，做到鍛煉與休息相結(jié)合等，逐漸促進恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[6]。同時可向其介紹一些成功恢復(fù)的病例，增加與患者之間的交談，消除其緊張焦慮情緒，確保其具有一定的心理準備。

1.2.2.2 術(shù)前康復(fù)功能鍛煉指導(dǎo) 護理人員通過相互間的配合示范如何在床上完成大小便、如何進行有規(guī)律的呼吸及排痰等，同時告知指導(dǎo)患者如何正確擺放正確的體位，其中需注意避免外旋、內(nèi)收、內(nèi)旋等危險體位，避免假體脫落，面對患者所提疑問給予及時的解答[7]。

1.2.2.3 術(shù)后康復(fù)功能鍛煉的實施 第一階段：待患者手術(shù)后回到病房后，護理人員由患者的足跟部開始向雙下肢方向由遠端向近段交替擠壓其股二頭肌、腓腸肌與股四頭肌，待患者麻醉清醒并獲得平穩(wěn)生命體征后，抬高床頭30°～45°，鼓勵患者在病床上進行足趾自由運動以促進血液循環(huán)。第二階段：術(shù)后3 d內(nèi)，護理人員給予患者足底部被動的訓(xùn)練，以減輕疼痛及腫脹感，在首次被動鍛煉時，注意髖關(guān)節(jié)的活動在40°內(nèi)[8]。然后隨著鍛煉時間的延長逐漸增加髖關(guān)節(jié)的活動角度，每日2次，每次0.5 h。鍛煉期間保持患肢足尖朝上，避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋內(nèi)收甚至脫位。第三階段：術(shù)后第4～7天，給予肢體外展的康復(fù)訓(xùn)練，以糾正步態(tài)作為主要內(nèi)容，具體方法為，護理人員將一只手略阻力置于患肢的膝關(guān)節(jié)外，告知患者在病床上主動完成髖關(guān)節(jié)的外展，分別將外展角度固定為5°、10°、15°、30°，每次停留5～10 s，每組進行10次。也可于術(shù)后第4天對局部給予烤燈照射，以有效防止血管痙攣，每次0.5 h，每日3次，在此期間同時注意指導(dǎo)患者熟悉訓(xùn)練動作及如何做到用力均勻，同時避免肢體過度內(nèi)旋。第四階段：術(shù)后8～14 d，護理人員指導(dǎo)患者借助步行器完成站立及行走的訓(xùn)練，期間注意循序漸進，由平行桿過渡到助行器再過渡到雙拐，避免跳躍訓(xùn)練步驟。

1.2.2.4 術(shù)后飲食指導(dǎo) 護理人員告知患者在接受康復(fù)功能鍛煉及早期恢復(fù)期間多進食易于消化的高蛋白、易吸收的食物，包括新鮮的水果及蔬菜，避免進食油膩的、易引起腸脹氣的食物，飯后可適當?shù)倪\動[9]。

1.2.2.5 出院前指導(dǎo) 護理人員囑患者術(shù)后3個月內(nèi)除康復(fù)功能鍛煉外給予半臥位及平臥位，避免髖關(guān)節(jié)發(fā)生再次脫位，同時避免盤腿坐位。另外，加強患者的步態(tài)訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練及髖關(guān)節(jié)的活動，接受院外指導(dǎo)及定期來院復(fù)查等。

1.2.2.6 院外指導(dǎo) 護理人員登記并完善患者的隨訪資料，囑咐定期來院隨訪，指派專業(yè)的康復(fù)專家進行家庭訪視，最佳時間為出院后1～3個月每周1～2次，每次20～30 min[10]。也可給予電話隨訪與咨詢，向患者講解并詢問鍛煉情況及其依從性，以了解患者的康復(fù)進程。

1.3 觀察指標

觀察與比較兩組患者臨床效果，護理前后日常生活能力評分、VAS評分，隨訪3個月內(nèi)的Harris髖關(guān)節(jié)評分。按照《實用骨科學(xué)》[11]診斷標準：①臨床效果?；颊呋顒硬槐愕扰R床癥狀完全消失，同時未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥評為顯效；患者活動不便等臨床癥狀部分緩解且無并發(fā)癥發(fā)生評為有效；患者活動不便等臨床癥狀未緩解甚至加重，同時伴有并發(fā)癥評為無效；總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②日常生活能力評分。利用Barthel指數(shù)評價，得分為0～100分，得分越高說明活動能力越正常。VAS即使用1條長約1 m的直線，將其兩端標有文字說明，左端及右端分別標志無痛與極度疼痛，指導(dǎo)患者根據(jù)自己感覺的疼痛于直線上標記，0～10分，得分越高說明疼痛越明顯[12]。③Harris髖關(guān)節(jié)評分。滿分為100分，得分越高說明髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床效果比較

觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者護理前、后的Barthel指數(shù)及VAS評分比較

兩組護理前Barthel指數(shù)、VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），兩組護理后與治療前比較，Barthel指數(shù)升高、VAS評分降低，且觀察組較對照組改善更加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者隨訪3個月內(nèi)的Harris髖關(guān)節(jié)評分比較

觀察組與對照組比較，隨訪1、2、3個月Harris髖關(guān)節(jié)評分明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為治療股骨頸骨折的首選，具有術(shù)后恢復(fù)快，疼痛感輕等特點，在臨床范圍內(nèi)得到了廣泛應(yīng)用，據(jù)研究報道指出，骨折在術(shù)后形成的過程中多包括骨細胞增值、細胞外基質(zhì)成熟與礦化等3個階段，通過降鈣素作用于成骨細胞，有效的促進成骨細胞增殖及成骨細胞中骨保護素基因的表達，從而達到促進骨小梁改建，加快骨折愈合的目的[13]。但研究發(fā)現(xiàn)，在實施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，部分患者易合并出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能較差、骨折不愈合、股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥，因此仍需給予積極有效的康復(fù)護理以改善預(yù)后，并提高生活質(zhì)量。疼痛作為老年股骨頸骨折術(shù)后最為常見的臨床癥狀，原因是手術(shù)造成組織創(chuàng)傷的同時對機體產(chǎn)生了傷害性的刺激，這就使得組織細胞中釋放出大量的炎癥鎮(zhèn)痛類物質(zhì)，包括白三烯、組織胺、緩激肽、花生四烯酸等，一方面對痛覺感受器產(chǎn)生了刺激激活作用，另一方面增加了中樞敏感度，導(dǎo)致疼痛刺激的反應(yīng)強度提升。另外，由于骨折手術(shù)較為復(fù)雜，且術(shù)后恢復(fù)時間較長，需長期的康復(fù)鍛煉以達到最佳治愈目的，這就造成部分患者在此段時期內(nèi)產(chǎn)生不同程度的焦慮、抑郁、緊張甚至抵觸等不良情緒，促進了致痛及炎癥介質(zhì)的施放，加重了原發(fā)性病灶的缺血缺氧水腫等情況，不利于傷口的愈合。此外，由于術(shù)后肢體疼痛及患者自身情緒的影響對其康復(fù)鍛煉的依從性同樣可造成影響，原因是此類患者過度害怕自己無法承受鍛煉的強度并對可能出現(xiàn)的疼痛產(chǎn)生恐懼感，從而影響肢體的康復(fù)及日后的生活質(zhì)量[14]。因此，髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療股骨頸骨折后所采取的護理對策同樣至關(guān)重要。

有研究報道指出，術(shù)后康復(fù)護理能否落實到位可作為影響股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能恢復(fù)情況的影響因素，對于那些未進行階段性系統(tǒng)性康復(fù)功能鍛煉的患者來說，其疼痛雖在一定程度上得到了緩解，關(guān)節(jié)的功能也得到了恢復(fù)，但相比于接受了階段性系統(tǒng)性長期康復(fù)鍛煉的患者來說，其關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、臨床癥狀改善及日常生活質(zhì)量方面仍存在較大的差異[15-16]。在本研究中將階段性康復(fù)功能鍛煉應(yīng)用于觀察組患者中，并對接受了常規(guī)護理的對照組比較，結(jié)果顯示觀察組臨床效果總有效率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)果提示，對于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折的患者來說，給予階段性康復(fù)功能鍛煉能更好地改善術(shù)后活動不變的臨床癥狀，為其術(shù)后康復(fù)提供了堅實的基礎(chǔ)，減輕了不必要的痛苦[17]。與此同時，對此兩組患者的日常生活能力及疼痛評分我們發(fā)現(xiàn)，兩組護理前Barthel指數(shù)、VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），兩組護理后較治療前相比Barthel指數(shù)升高，VAS評分降低，但觀察組較對照組改善更加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)果提示，對于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折的患者來說，給予階段性康復(fù)功能鍛煉能夠有效促進患者日常生活能力的恢復(fù)，減輕疼痛對肢體功能康復(fù)及患者心理健康的影響，提高了康復(fù)功能鍛煉的依從性[18-19]。另外，由于階段性的康復(fù)功能鍛煉以循序漸進作為鍛煉的基礎(chǔ)及注意事項，在出院后仍需維持較長時間的鍛煉及功能恢復(fù)以達到最佳治愈目的。因此，本研究對兩組患者均進行了為期3個月的隨訪，對比其髖部功能的評分，發(fā)現(xiàn)觀察組較對照組相比隨訪1、2、3個月Harris髖關(guān)節(jié)評分明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)果提示，階段性康復(fù)功能鍛煉能夠更加顯著地促進其功能的恢復(fù)，通過各個類型的訓(xùn)練，提高了肌肉力量與耐力，有效改善了髖關(guān)節(jié)功能，縮短了恢復(fù)正常工作及生活的時間[20-21]。

綜上所述，將階段性康復(fù)功能鍛煉應(yīng)用于股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后可顯著提高臨床護理效果，改善日常生活能力，促進術(shù)后恢復(fù)，可進一步擴大樣本量并延長隨訪時間以獲得更加準確的研究結(jié)論。

[參考文獻]

[1] 楊新明，張瑛，孟憲勇.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2011：1231-1232.

[2] 張瑛，商月娥，楊新明.預(yù)見性護理干預(yù)在預(yù)防骨科下肢術(shù)后深靜脈血栓形成中的效果[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18（17）：2049-2052.

[3] Baser O，Supina D，Sengupta N，et al. Impact postoperative venous thromboembolism on medicare recipients undergoing total hip replacement or total knee replacement surgery [J]. Am J Health Syst Pharm，2010，67（17）：1438-1445.

[4] 張瑛，商月娥，楊新明.超前鎮(zhèn)痛在膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后患者護理中應(yīng)用觀察[J].護理研究，2012，26（11）：3032-3033.

[5] 鄭俊奕，陳愛茜，陳鷺，等.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后273例術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（5）：809-811.

[6] 程文俊，王俊文，任義軍，等 .利伐沙班與低分子量肝素在初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成防治中的比較研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14（6）：480-483.

[7] 楊新明，孟憲勇，張瑛.股骨頭壞死[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2013：1230-1232.

[8] 陳雪梅，張明學(xué)，馮崴.股骨頸骨折患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用腹舒粘敷貼預(yù)防腹脹的臨床效果研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9（33）：123-124.

[9] 周亞.早期康復(fù)護理對老年股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響[J].當代醫(yī)藥論叢，2014， 12（2）：2123-2124.

[10] 吳佩霖，吳耀華.老年股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)護理研究[J].當代醫(yī)學(xué)，2013，19（17）：106-107.

[11] 蘇佳燦，葉韻杰，趙子夜，等.髖關(guān)節(jié)功能評估研究進展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21（28）：3522-3526.

[12] 梁芳，李燕霞，馬婷.老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的早期康復(fù)護理[J].中國當代醫(yī)藥，2011，18（22）：1396-1397.

[13] 項英美，葉柳云，吳燕.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的護理與康復(fù)指導(dǎo)[J].中國實用護理雜志，2010，26（3）：126-127.

[14] 季惠娟，陸娟.康復(fù)護理在老年股骨頸骨折圍術(shù)期的應(yīng)用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（12）：1151-1153.

[15] 金靜麗.早期康復(fù)護理對股骨頸骨折全髖置換術(shù)后的應(yīng)用效果[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2012，19（17）：1275-1276.

[16] 耿麗娟.老年股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的護理[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2010，26（5）：109-110.

[17] 周翠鳳.老年股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護理體會[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，22（4）：123-124.

[18] 黃瑢，陳巧利.老年股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的護理體會[J]內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，30（7）：234-235.

[19] 王保良，白臘敏.老年性股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的護理體會[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（7）：323-324.

[20] 劉允，宋敏.不同護理干預(yù)療法對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期并發(fā)癥的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，11（15）：128-130，137.

[21] 趙艷梅.老年股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護理[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，27（1）：84-85.

（收稿日期：2015-12-25 本文編輯：蘇 暢）