有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療復雜Pilon骨折(TypeⅢ)

王應(yīng)平 ，楊　輝，袁　丁，邱　波

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·臨床醫(yī)學·

有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療復雜Pilon骨折(TypeⅢ)

王應(yīng)平1，楊輝1，袁丁1，邱波2

目的探討應(yīng)用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折的療效。方法回顧性分析2007年9月至2014年5月應(yīng)用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療Rüedi-AllgowerⅢ型pilon骨折36例，觀察術(shù)后并發(fā)癥，進行術(shù)后Burwell-Charnley系統(tǒng)評價和踝關(guān)節(jié)功能評價。結(jié)果36例患者均完全骨性愈合，隨訪6～15個月(平均10.5個月)，骨折臨床愈合時間14～24周。出現(xiàn)并發(fā)癥6例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%。按影像學標準Burwell-Charnley系統(tǒng)評價：優(yōu)18例，良15例，優(yōu)良率達91.7%;按術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評價：優(yōu)14例，良16例，優(yōu)良率達83.3%。結(jié)論有限內(nèi)固定結(jié)合外固定是治療Ⅲ型Pilon骨折的有效方法之一。

Pilon骨折；骨折內(nèi)固定；外固定；矯形外科固定裝置

Pilon骨折，也稱脛骨下端平臺骨折，通常由交通損傷或高墜導致，從低能量的旋轉(zhuǎn)暴力到高能量的垂直軸向壓縮暴力均能造成的一連串骨性損傷[1]。術(shù)語“Pilon”，其意為錘子，同時也揭示了此型骨折的損傷機制：距骨對脛骨下端平臺的沖擊力正如錘子對釘子一樣[2]。Pilon骨折對于骨科醫(yī)生來說是非常棘手的問題，必須謹慎選擇手術(shù)入路、內(nèi)植物及術(shù)后康復計劃等，以避免其諸多并發(fā)癥，如軟組織感染、固定失敗、畸形愈合、骨折不愈合、異位骨化及創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎等[3]。Pilon骨折治療目標是骨折復位、恢復踝關(guān)節(jié)位置、盡量微創(chuàng)以幫助軟組織快速修復、恢復關(guān)節(jié)面以獲得良好的踝關(guān)節(jié)功能。而單純的內(nèi)固定或者外固定均能帶來不同程度的并發(fā)癥，本研究應(yīng)用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療Rüedi-AllgowerⅢ型pilon骨折，報道如下。

1　材料與方法

1.1一般資料2007年9月至2014年5月，我科共收治Pilon骨折Ⅲ型 36例，其中男20例，女16例，年齡21～63歲(中位年齡45歲)。21例為右側(cè)，15例為左側(cè)。本組按照Rüedi-Allgower分型均為Ⅲ型(累及干骺端及關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折)。致傷原因：高墜傷22例，交通損傷14例。其中開放性骨折20例，按Gustilo分型均為Ⅲ型(軟組織損傷廣泛，包括肌肉，皮膚及血管、神經(jīng)，有嚴重污染)；閉合性骨折16例，但周圍皮膚仍有不同程度的軟組織挫裂傷。主要表現(xiàn)為小腿下段及足踝部腫脹。17例有張力性水皰形成。25例合并其他部位的損傷和骨折(如腓骨)。受傷至手術(shù)時間5 h～10 d，平均6.5 d。

1.2手術(shù)方法對于開放性骨折急診行清創(chuàng)術(shù)，20例開放性骨折全部清創(chuàng)縫合后二期手術(shù)。閉合性骨折如伴有腓骨(遠段)骨折，先取后外側(cè)縱形切口，將腓骨骨折復位后用鋼板固定，恢復肢體長度。然后在跟骨、距骨內(nèi)側(cè)各打入1枚Schanz鋼釘，或?qū)⑦h側(cè)2枚鋼釘平行置于跟骨上，穿過兩層骨皮質(zhì)，再于脛骨骨折近端內(nèi)側(cè)打入2枚Schanz鋼釘。鉆孔和擰入鋼針時需用配套的軟組織保護套筒，以防神經(jīng)血管損傷。安置超關(guān)節(jié)外固定架，利用外固定支架牽引力，使骨折間接復位，同時把踝關(guān)節(jié)間隙適當撐開。取脛骨遠端前內(nèi)側(cè)有限切口，在直視下用克氏針或小的骨膜剝離器進行撬撥復位，恢復脛骨長度和關(guān)節(jié)面平整，撬撥后遺留的缺損，采用自體髂骨或同種異體骨植骨。側(cè)方分離移位可利用復位鉗復位。將所有關(guān)節(jié)骨塊復位后，多根克氏針初步固定，盡量少剝離軟組織，使骨折塊與骨膜、關(guān)節(jié)囊相連，減少血運的破壞。C臂機透視下觀察脛骨長度及踝穴骨折的復位情況，復位滿意后可視情況將克氏針置換成空心釘或普通螺釘，將踝關(guān)節(jié)置于功能位，擰緊外固定架。脛骨遠端關(guān)節(jié)面的重建遵循由外向內(nèi)，由后向前的順序進行。清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)細微小骨折片，閉合傷口。19例下脛腓聯(lián)合分離者給予橫向的拉力螺釘固定；13例伴腓骨骨折的開放性骨折急診采用從外踝尖插入克氏針閉合復位髓內(nèi)固定。

1.3術(shù)后處理術(shù)后抬高患肢，常規(guī)應(yīng)用抗生素及脫水劑。固定針孔每天使用碘伏擦拭保持局部清潔。術(shù)后第一天即可行足趾屈伸鍛煉，根據(jù)患者骨折粉碎程度、內(nèi)固定的牢固程度及傷口軟組織情況，術(shù)后4～8周松動外固定架遠端萬向固定夾，指導患者在不負重的情況下進行踝關(guān)節(jié)主動和被動的跖屈、背伸鍛煉。10～12周復查X線片示骨折線模糊后可拆除外固定架，加強踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，并繼續(xù)用支具保護4周。根據(jù)X線片顯示骨折愈合情況逐步扶拐負重行走，待骨折骨性愈合后去除內(nèi)固定。

2　結(jié)果

本組36例隨訪6～15月(平均10.5個月)。36例均達到完全骨性愈合，骨折臨床愈合時間14～24周。1例踝關(guān)節(jié)有5°外翻；踝關(guān)節(jié)僵硬2例；3例出現(xiàn)傷口滲液，多次細菌培養(yǎng)陰性，經(jīng)換藥3周后愈合。按Burwell-Charnley影像學復位評價：18例解剖復位(優(yōu)：內(nèi)外踝無橫向移位及成角，縱向移位<1 mm，后踝向近端移位<2 mm，距骨無移位)，15例良好復位(良：無內(nèi)外踝向內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位，無成角移位，外踝向后移位達2～5 mm，后踝向近端移位達2～5 mm，距骨無移位)，3例復位較差(差：任何內(nèi)外踝側(cè)方移位，大于5 mm的外踝后方移位或后側(cè)較大骨塊(大于2.5 mm)的近側(cè)移位)，優(yōu)良率達91.7%。踝關(guān)節(jié)功能按美國矯形外科足踝協(xié)會(American Orthopaedic Footand Ankle Society,AOFAS)評分：優(yōu)14例(90～100分)，良16例(75～89分)，可3例(50～74分)，差3例(<50分)，優(yōu)良率為83.3%。

3　討論

Pilon骨折分型是Rüedi-Allgower分型，共分為3型：Ⅰ型無移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，Ⅱ型伴有明顯關(guān)節(jié)面對合不良的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，Ⅲ型伴有嚴重關(guān)節(jié)面對合不良和干骺端粉碎性的塌陷骨折[4]。治療Ⅰ型骨折可以采用切開復位鋼板內(nèi)固定，且無任何并發(fā)癥。Ⅱ型雖骨折較為復雜，但踝關(guān)節(jié)未骨折，故遠期并發(fā)癥較少，而Ⅲ型骨折移位復雜，有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，并發(fā)癥多。

目前普遍認為對于Ⅲ型Pilon骨折治療中必須恢復踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)功能。步驟為一期臨時性跨關(guān)節(jié)外固定支架固定，鋼板固定腓骨恢復下肢長度和力線(若存在腓骨骨折時)，待軟組織條件允許后，二期行標準脛骨遠端切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)[5-6]。Ramlee等利用計算機分析3種最常用的跨踝關(guān)節(jié)外固定支架Delta、Mitkovic和Unilateral在治療Pilon過程中的應(yīng)力分散、特殊部位骨塊所承受的機械應(yīng)力等，結(jié)果顯示在3種外固定支架中，Delta提供最優(yōu)穩(wěn)定力，最低構(gòu)造應(yīng)力，更適合應(yīng)對復雜的Pilon骨折[7]。但單純外固定支架并不適合某些病例。正如分型中所描述的，Ⅲ型骨折中包含前外側(cè)骨折塊、后外側(cè)骨折塊和中踝骨折塊。損傷引起的骨折移位造成了局部的細小空間，導致附近的肌腱和神經(jīng)結(jié)構(gòu)容易陷入其中而形成嵌頓。不正確的處理易引起骨折不愈合，畸形愈合，肌腱損傷，脛神經(jīng)功能喪失等不良后果[8]。本研究結(jié)果顯示，通過有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療復雜Pilon骨折(TypeⅢ)固定牢固，術(shù)后骨折愈合良好，并發(fā)癥少，踝關(guān)節(jié)功能恢復良好，臨床療效滿意。

治療過程中還有以下幾點需要注意：①術(shù)中需將踝關(guān)節(jié)固定于功能位，因距骨滑車前寬后窄，功能位固定能防止術(shù)后踝穴狹窄的形成，也利于患者早期扶拐行走及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。②必須遵守先復位后再穿針固定的原則。③腓側(cè)切口和前內(nèi)側(cè)切口的距離必須>7 cm。④早期鍛煉后可將踝關(guān)節(jié)固定在不同位置，如背伸位或屈曲位，以盡最大可能恢復關(guān)節(jié)功能。⑤拆除外固定架后不可過早負重，以防骨折再移位，關(guān)節(jié)面塌陷。⑥對于長節(jié)段粉碎性腓骨骨折，最好使用長的橋接鋼板固定，并不要求所有骨折碎塊解剖復位。⑦鉆固定釘孔時應(yīng)采用低速電鉆或手鉆，避免高速電鉆造成固定釘周圍骨質(zhì)熱損傷后壞死吸收，導致固定釘松動。⑧小腿的長度應(yīng)該恢復，但不能過度牽引，否則可能會導致畸形、神經(jīng)血管損傷甚至骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥[9]。

鑒于以上，在不過多破壞骨折處軟組織的前提下，有限內(nèi)固定結(jié)合外固定是治療PilonⅢ型骨折更佳的選擇[10]。有限內(nèi)固定通過小切口固定主要骨折塊，剝離范圍小，對骨折塊血供干擾小，有利于骨折的愈合；外固定支架獨特的牽開作用，加大踝關(guān)節(jié)間隙，對恢復關(guān)節(jié)面的平整很有好處[11]。此種方式既能緊急處理損傷所造成的開放性骨折、軟組織腫脹，避免感染等并發(fā)癥；又能盡量保護軟組織，解除肌腱神經(jīng)結(jié)構(gòu)的嵌頓，避免下肢功能不全甚至喪失；同時恢復下肢對位對線及關(guān)節(jié)面的解剖，能更好地促進骨折的愈合，更大程度恢復踝關(guān)節(jié)的功能，是治療Ⅲ型pilon骨折的有效方法之一。

[1]d′ Heurle A,Kazemi N,Connelly C,et al.Prospective randomized comparison of locked plates versus nonlocked plates for the treatment of high-energy pilon fractures[J].J Orthop Trauma,2015,29(9):420-423.

[2]Chan R,Taylor BC,Gentile J.Optimal management of high-energy pilon fractures[J].Orthopedics,2015,38(8):e708-714.

[3]Hsu AR,Szatkowski JP.Early tibiotalocalcaneal arthrodesis intramedullary nail for treatment of a complex tibial pilon fracture (AO/OTA 43-C)[J].Foot Ankle Spec,2015,8(3):220-225.

[4]Ballal A,Rai HR,Shetty SM,et al.A prospective study on functional outcome of internal fixation of tibial pilon fractures with locking plate using minimally invasive plate osteosynthesis technique[J].J Clin Diagn Res,2016,10(1):1-4.

[5]段大鵬，尤武林，姬樂，等.有限固定結(jié)合外固定支架治療Ⅲ型Pilon 骨折的病例對照研究[J].中國骨傷,2014,27(1):29-33.

[6]Kokkalis ZT,Iliopoulos ID,Pantazis C,et al.What′s new in the management of complex tibial plateau fractures[J].Injury,2016,47(6):1162-1169.

[7]Ramlee MH,Kadir MR,Murali MR,et al.Finite element analysis of three commonly used external fixation devices for treating Type Ⅲ pilon fractures[J].Med Eng Phys,2014,36(10):1322-1330.

[8]Eastman JG,Firoozabadi R,Benirschke SK,et al.Entrapped posteromedial structures in pilon fractures[J].J Orthop Trauma,2014,28(9):528-533.

[9]Assal M,Ray A,Fasel JH,et al.A modified posteromedial approach combined with extensile anterior for the treatment of complex tibialpilon fractures (AO/OTA 43-C)[J].J Orthop Trauma,2014,28(6):138-145.

[11]Guo Y,Tong L,Li S,et al.External fixation combined with limited internal fixation versus open reduction internal fixation for treating Ruedi-Allgower Type Ⅲ pilon fractures[J].Med Sci Monit,2015,21:1662-1667.

Treament of Complex Pilon Fractures (Type Ⅲ) by Limited Internal Fixation Combined with External Fixation

WANG Ying-ping1,YANG Hui1,YUAN Ding1,QIU Bo2

(1.Department of Orthopedics,Renmin Hospital of Zhongxiang,Zhongxiang 431900,China；2.Department of Orthopedics,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,China)

ObjectiveTo summarize the treatment effect of Rüedi-Allgower TypeⅢ Pilon fractures by limited internal fixation combined with external fixation.MethodsFrom September 2007 to May 2014，36 patients with Rüedi-Allgower Type Ⅲ Pilon fractures were treated with limited internal fixation combined with external fixation.The complication and clinical effect were analyzed according to Burwell-Charnley criterion,and function evaluation of ankle joint was evaluated.ResultsAll cases were followed up from 6 to 15 months (10.5 months on average),and they were all achieved bony union.The clinic healing time of fracture was between 14 to 24 weeks.Postoperative complications occurred in 6 patients (16.7%).According to Burwell-Charnley criterion for radiographic effect，18 cases were excellent,and 15 cases were good.The excellent and good rates were 91.7%.According to the function of ankle joint for clinical effect.the excellent and good rates were 83.3%.ConclusionLimited internal fixation combined with external fixation was an effective therapeutic method for Rüedi-Allgower Type Ⅲ Pilon Fractures.

pilon fracture； internal fracture fixation；external fixation；orthopedic fixation devices

1672-688X(2016)03-0186-03DOI：10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2016.03.008

湖北省自然科學基金項目(2014CF207)

2016-06-05

1.鐘祥市人民醫(yī)院骨科，湖北鐘祥 431900

2.武漢大學人民醫(yī)院骨科，湖北武漢 430060

王應(yīng)平(1964-)，男，湖北鐘祥人，副主任醫(yī)師，從事創(chuàng)傷骨科臨床工作。

R683.42

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