低水平呼氣末正壓通氣對(duì)胃癌微創(chuàng)手術(shù)患者腦血流的影響

王福軍　劉立業(yè)　康建勛　于宏標(biāo)

朝陽(yáng)市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧　朝陽(yáng)　122000

低水平呼氣末正壓通氣對(duì)胃癌微創(chuàng)手術(shù)患者腦血流的影響

王福軍劉立業(yè)#康建勛于宏標(biāo)

朝陽(yáng)市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧朝陽(yáng)122000

目的研究低水平呼氣末正壓通氣對(duì)胃癌微創(chuàng)手術(shù)患者腦血流的影響。方法選擇胃癌微創(chuàng)手術(shù)患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各50例，其中觀察組的通氣參數(shù)是潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率每分鐘12次、呼氣末正壓5 cmH2O。對(duì)照組潮氣量及呼吸頻率同觀察組。分別在氣腹前和氣腹1 h后記錄兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。結(jié)果兩組患者氣腹前和氣腹后1 h的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）和中心靜脈壓（CVP）含量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。氣腹前兩組患者的Vm、SjvO2、Da-jvO2、PaCO2含量相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；氣腹1 h后，觀察組Vm、PaCO2低于對(duì)照組，且SjvO2、Da-jvO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論低水平呼氣末正壓通氣，有利于胃癌微創(chuàng)手術(shù)患者腦血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，維持患者的腦供血平衡，是一種值得在臨床上推廣的治療方式。

低水平呼氣末正壓通氣；胃癌微創(chuàng)手術(shù)；腦血流

Oncol Prog，2016，14（3）

胃癌患者的微創(chuàng)術(shù)雖然手術(shù)中出血量小，但是極易引起二氧化碳?xì)飧梗M(jìn)而造成腦缺氧［1］。臨床上維護(hù)患者的腦供氧平衡、改善腦血管擴(kuò)張一直是研究的重點(diǎn)［2］。有研究表明，在胃癌微創(chuàng)手術(shù)患者中進(jìn)行低水平呼氣末正壓通氣，能夠有效維持人體的血流量平衡［3］。本次研究中，主要對(duì)低水平呼氣末正壓通氣對(duì)胃癌微創(chuàng)手術(shù)患者腦血流的影響進(jìn)行分析，具體報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2013年3月至2015年3月在朝陽(yáng)市中心醫(yī)院接受治療的胃癌微創(chuàng)手術(shù)患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為研究組和對(duì)照組各50例。觀察組患者平均年齡（58.2±8.5）歲，病程3～7年，平均病程（4.3±2.4）年，男性26例，女性24例。對(duì)照組患者平均年齡（59.5±8.9）歲，病程3～7年，平均病程（4.2±2.6）年，男性25例，女性25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均是影像學(xué)確診的胃癌患者，所有手術(shù)經(jīng)同一主刀醫(yī)生執(zhí)刀；②患者無(wú)其他內(nèi)臟疾?。虎刍颊呒覍賹?duì)本次研究知情，且同意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者患有精神類疾?。虎诨颊邲](méi)有完整的病歷資料。兩組患者的基礎(chǔ)病情相當(dāng)，且年齡、病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組患者均采取常規(guī)麻醉，分別監(jiān)測(cè)兩組患者的心率（HR）、心電圖、呼氣末二氧化碳分壓和經(jīng)皮測(cè)血氧飽和度等，采用SonoSite公司生產(chǎn)的多普勒超聲儀，測(cè)量患者大腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。研究組的通氣參數(shù)是潮氣量8 ml/kg、呼吸頻率每分鐘12次、呼氣末正壓5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。對(duì)照組潮氣量及呼吸頻率同研究組。

1.3觀察指標(biāo)

分別在氣腹前和氣腹手術(shù)1 h后，測(cè)量?jī)山M患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、經(jīng)顱多普勒超聲儀測(cè)量大腦中動(dòng)脈（Vm）、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SjvO2）、腦動(dòng)靜脈血氧含量差（Da-jvO2）以及動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者氣腹前后MAP、HR和CVP比較

兩組患者相比，氣腹前后的MAP、HR和CVP含量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1　兩組患者氣腹前后的MAP、HR和CVP（±s）

表1　兩組患者氣腹前后的MAP、HR和CVP（±s）

注：1 mmHg=0.133kPa

觀察指標(biāo)MAP（mmHg）HR（次/分）CVP（cmH2O）觀察時(shí)間氣腹前氣腹1 h后氣腹前氣腹1 h后氣腹前氣腹1 h后觀察組（n=50）110.6±4.5 96.6±0.9 71.2±9.1 60.9±5.6 6.5±0.3 8.2±1.1對(duì)照組（n=50）109.8±5.1 98.9±7.3 70.6±8.2 58.8±7.3 6.6±0.2 8.3±0.4

2.2兩組患者氣腹前后Vm、SjvO2、Da-jvO2、Pa-CO2比較

兩組相比，氣腹前兩組患者的Vm、SjvO2、DajvO2、PaCO2含量相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；氣腹1 h后，觀察組Vm、PaCO2低于對(duì)照組，且SjvO2、Da-jvO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3　討論

近年來(lái)，手術(shù)領(lǐng)域的研究逐漸向微創(chuàng)的方向發(fā)展，腹腔鏡下的微創(chuàng)手術(shù)越來(lái)越普遍?；颊邭飧购蟮亩趸嘉崭用黠@。有研究表明，胃癌微創(chuàng)手術(shù)后，患者血液內(nèi)的PaCO2升高，PaCO2升高引起腦血管擴(kuò)張，進(jìn)而造成顱內(nèi)壓的升高。目前臨床上關(guān)于大腦氧氣平衡的監(jiān)測(cè)，主要是大腦血氧飽和度、大腦血氧量和動(dòng)靜脈血氧差等。有研究表明，低水平呼氣末正壓通氣對(duì)于老年患者的低氧癥具有明顯效果［4］。有報(bào)道稱，低水平呼氣末正壓通氣能夠維持人體基本的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，幫助患者達(dá)到腦供氧平衡［5］。

表2　兩組患者氣腹前后Vm、SjvO2、Da-jvO2、PaCO2 比較（±s）

表2　兩組患者氣腹前后Vm、SjvO2、Da-jvO2、PaCO2 比較（±s）

臨床上維護(hù)患者的腦供氧平衡，改善腦血管擴(kuò)張一直是研究的重點(diǎn)。有研究表明，在胃癌微創(chuàng)手術(shù)患者中進(jìn)行低水平呼氣末正壓通氣，能夠有效維持人體的血流量平衡［6］。本次研究中，主要對(duì)低水平呼氣末正壓通氣對(duì)胃癌微創(chuàng)手術(shù)患者腦血流的影響進(jìn)行分析，具體結(jié)果如下，兩組患者相比，氣腹前和氣腹后1 h相比，兩組患者的MAP、HR和CVP含量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這說(shuō)明低水平呼氣末正壓通氣不會(huì)改變患者的血液動(dòng)力學(xué)，患者腦血量隨著時(shí)間緩慢增高，且始終保持在正常的范圍內(nèi)，在臨床應(yīng)用上，效果十分明顯［7］。兩組患者相比，氣腹前兩組患者的Vm、SjvO2含量相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，氣腹1 h后，觀察組Vm、PaCO2低于對(duì)照組，且SjvO2、Da-jvO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；颊咴谶M(jìn)行氣腹前就已經(jīng)存在過(guò)灌注現(xiàn)象，且臨床表現(xiàn)已經(jīng)產(chǎn)生腦氧供給失衡［8］?；颊哌M(jìn)行氣腹1 h后，對(duì)照組的腦過(guò)度灌注變得更加嚴(yán)重，可能的原因是患者在進(jìn)行氣腹后，大量的CO2經(jīng)過(guò)腹膜轉(zhuǎn)換進(jìn)入血液，造成腦血管擴(kuò)張［9］。胃癌患者的微創(chuàng)手術(shù)，雖然手術(shù)中出血量小，但是極易引起二氧化碳?xì)飧梗M(jìn)而造成腦缺氧。胃癌微創(chuàng)手術(shù)的患者，經(jīng)常會(huì)發(fā)生腦氧供給失衡現(xiàn)象。研究表明，CO2的彌散力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于O2，因此CO2能夠快速透過(guò)肺泡［10］?；颊卟捎瞄g歇正壓通氣模式，具有更大的氣體交換面積，因此觀察組患者在氣腹1 h后PaCO2較對(duì)照組患者有所降低，有效改善了患者的大腦氧氣失衡，避免患者大腦長(zhǎng)時(shí)間處于過(guò)灌注狀態(tài)。單純的間歇正壓通氣模式無(wú)法有效打開(kāi)呼氣末的肺泡，也無(wú)法有效改善人體氧合，反而容易造成氣壓傷。而本次研究組采用的是：通氣參數(shù)潮氣量8 ml/kg、呼吸頻率每分鐘12次、呼氣末正壓5 cmH2O，在治療過(guò)程中能夠有效打開(kāi)肺泡，保證呼氣末的小氣道持續(xù)開(kāi)放，有利于人體氧合。

綜上所述，低水平呼氣末正壓通氣，有利于胃癌微創(chuàng)手術(shù)患者腦血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，維持患者的腦供血平衡，是一種值得在臨床上推廣的治療方式。

［1］葉志堅(jiān)，黃曉霞.低水平呼氣末正壓通氣對(duì)全身麻醉腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者腦血流動(dòng)力學(xué)的影響［J］.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2015，32（1）：168-170.

［2］紀(jì)維，夏德國(guó)，丁正年.壓力-容積曲線指導(dǎo)下個(gè)體化保護(hù)性雙肺通氣在食管癌手術(shù)肺復(fù)張后的應(yīng)用［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2013，27（2）：199-201.

［3］吳熙文，鄭燕國(guó)，許建軍.不同劑量瑞芬太尼對(duì)腹腔鏡下子宮全切除手術(shù)患者腦氧代謝平衡及血流動(dòng)力學(xué)的影響研究［J］.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，21（1）：92-95.

［4］王麗萍，陳國(guó)忠.右美托咪啶與異丙酚鎮(zhèn)靜下允許性高碳酸血癥患者顱內(nèi)壓及腦氧代謝的比較［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2011，31（4）：397-400.

［5］伍元川，姚愛(ài)軍，熊珠取，等.壓力容積曲線指導(dǎo)PEEP通氣對(duì)截石位腹腔鏡手術(shù)患者腦血流的影響［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2013，8（5）：560-563.

［6］羅宏，陶凡，汪國(guó)香，等.允許性高碳酸血癥機(jī)械通氣對(duì)老年患者腦氧代謝及術(shù)后認(rèn)知功能的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2012，32（9）：1054-1057.

［7］黃曉霞，呂華燕，胡崇輝.呼吸末正壓通氣對(duì)丙泊酚麻醉下腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者腦氧代謝的影響［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2015，21（2）：148-150.

［8］田復(fù)波，黃紹強(qiáng)，梁偉民.七氟醚和異丙酚復(fù)合麻醉下婦科腹腔鏡手術(shù)患者腦血流量和顱內(nèi)壓的比較［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2010，30（3）：279-281.

［9］Kwak HJ，Park SK，Lee KC，et al.High positive end-expiratory pressure preserves cerebral oxygen saturation during laparoscopic cholecystectomy under propofol anesthesia［J］.Surg Endosc，2013，27（2）：415-420.

［10］Fodale V，Schifilliti D，Conti A，et al.Transcranial Doppler and anesthetics［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2007，51 （7）：839-847.

Effects of low level positive end-expiratory pressure ventilation on cerebral blood flow in patients with gastric cancer

WANG Fu-jun LIU Li-ye#KANG Jian-xun YU Hong-biao
Department of Anesthesia，Center Hospital of Chaoyang City，Chaoyang 122000，Liaoning，China

ObjectiveTo study the effect of low level positive end-expiratory pressure（PEEP）ventilation on the cerebral blood flow in patients with gastric cancer.Method100 patients with gastric cancer who had underwent minimally invasive surgery were included in this study，and were randomized into either study group or control group according to a random number table，with 50 cases in each.The study group had the ventilation parameters as tidal volume=8 ml/kg，respiratory frequency=12/min，and end-expiratory positive pressure=5 cmH2O.The control group had same levels of tidal volume and respiratory rate with the study group.The hemodynamic indexes of both groups before and 1 h after the development of pneumoperitoneum were recorded，respectively.ResultThe mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR）and central venous pressure（CVP）of both groups before and 1 h after the development of pneumoperitoneum were similar（P＞0.05）.Before the development of pneumoperitoneum，the Vm，SjvO2，Da-jvO2and PaCO2levels were comparable in both groups（P＞0.05）；While after 1 h of pneumoperitoneum，the Vm and PaCO2were lower，and the SjvO2and DajvO2were higher in the study group compared with that of the control group，with significant difference observed（P＜0.05）.ConclusionLow level positive end-expiratory pressure ventilation is beneficial in stabilizing the cerebral blood flow dynamics in patients with gastric cancer，and may maintain the balance of cerebral blood supply，which is clinically applicable.

low level positive end-expiratory pressure ventilation；minimally invasive surgery for gastric cancer；cerebral blood flow

R735.2

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.03.17

2015-02-25）

（corresponding author），郵箱：LLye@sina.com