硬膜-頸肌懸吊法預(yù)防枕下正中開顱減壓術(shù)后皮下積液

呂一帆　李王安　荊國杰　謝乙團(tuán)　趙冬青

廣東惠州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 惠州市神經(jīng)外科研究所　惠州　516003

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硬膜-頸肌懸吊法預(yù)防枕下正中開顱減壓術(shù)后皮下積液

呂一帆李王安荊國杰△謝乙團(tuán)趙冬青

廣東惠州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 惠州市神經(jīng)外科研究所惠州516003

目的研究硬膜-頸肌懸吊法在預(yù)防枕下正中開顱減壓術(shù)后皮下積液的應(yīng)用價(jià)值。方法研究組20例急重型小腦出血患者常規(guī)行枕下正中入路開顱減壓術(shù)，清除血腫并去除骨瓣減壓，將修補(bǔ)擴(kuò)充的硬膜四點(diǎn)縫合懸吊于頸部肌群。對(duì)照組20例行常規(guī)分層縫合。結(jié)果研究組20例患者無1例出現(xiàn)癥狀性枕部皮下積液，對(duì)照組出現(xiàn)6例明顯枕部皮下積液，經(jīng)皮下穿刺抽液及腰穿治療后治愈。結(jié)論硬膜-頸肌懸吊法能有效預(yù)防枕下正中開顱減壓術(shù)后皮下積液的發(fā)生。

硬膜—頸肌懸吊；枕下開顱；皮下積液

急重型小腦半球出血由于出血量多在20 mL以上，臨床常采用的枕下正中開顱血腫清除術(shù)加后顱減壓術(shù)，容易并發(fā)癥狀性枕部皮下積液，處理較為棘手，對(duì)患者恢復(fù)造成不利影響。2012-02—2015-03間，我科在急重型小腦半球出血手術(shù)關(guān)顱時(shí)，將硬膜與頸肌縫合懸吊以避免枕部皮下積液，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料和方法

1.1一般資料本組40例急重型小腦半球出血患者中男23例，女17例；年齡37歲～72歲，平均55歲。均經(jīng)急診頭顱CT檢查確診，其中高血壓性小腦出血29例，小腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血5例，外傷6例。受傷至入院時(shí)間30 min～5 h。血腫位于右側(cè)23例，左側(cè)17例。36例血腫破入四腦室。血腫量20～30 mL 29例，>30 mL 11例。格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)評(píng)分：特重型(GCS 3～5分)28例，重型(GCS 6～8分)12例。將40例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各20例。2組患者年齡、性別、發(fā)病機(jī)制、發(fā)病時(shí)間、GCS評(píng)分、血腫量等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1.2方法患者入院后均急診行枕下正中入路開顱清除小腦內(nèi)血腫。均取人工硬膜修補(bǔ)以擴(kuò)充硬膜囊達(dá)到減壓目的。并去除骨瓣行后顱減壓。治療組在硬膜修補(bǔ)后選取四個(gè)點(diǎn)，即中線左右各兩點(diǎn)，用1號(hào)絲線縫合懸吊于同側(cè)頸部肌肉上，再逐層縫合肌肉和頭皮。注意頸肌上懸吊點(diǎn)的位置選擇，避免硬膜受到明顯牽扯。對(duì)照組則不行硬膜頸肌懸吊，嚴(yán)格分層嚴(yán)密縫合。2組患者術(shù)后局部均適當(dāng)加壓包扎，術(shù)后其他治療方案相同。

2　結(jié)果

治療組20例患者術(shù)后無1例發(fā)生枕部皮下積液，見圖1、圖2。對(duì)照組20例患者中有6例(30%)術(shù)后1周左右出現(xiàn)明顯枕部皮下積液，表現(xiàn)為枕部術(shù)區(qū)膨隆，波動(dòng)感明顯，切口愈合欠佳，伴有發(fā)熱。頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)枕部皮下積液明顯，見圖3 、圖4。對(duì)此6例患者采取頭皮下穿刺抽液+局部加壓包扎并多次腰穿治療后，皮下積液明顯減少。

3　討論

枕部皮下積液是后顱手術(shù)常見的一種并發(fā)癥[1]，其形成原因主要有：(1)為更好減壓往往需要采用人工硬膜擴(kuò)充修補(bǔ)，而人工硬膜與自體硬膜無法做到致密縫合，腦脊液容易經(jīng)破口滲出。(2)術(shù)后患者一般采取平臥位或側(cè)臥位，腦脊液有往枕部皮下流動(dòng)的物理學(xué)因素。而腦脊液滲出硬膜外后，則因體位及活瓣機(jī)制等原因難以回流至蛛網(wǎng)膜下腔，從而形成明顯皮下積液。(3)急重型小腦半球出血術(shù)后會(huì)出現(xiàn)明顯腦水腫，后顱壓力高亦驅(qū)使腦脊液往壓力相對(duì)較低的枕部皮下流動(dòng)。(4)枕下正中開顱術(shù)后一般會(huì)留置硬膜外引流管，術(shù)后前2天因有引流管引流，皮下積液自然不明顯，但有引流可促使腦脊液往硬膜外流動(dòng)，當(dāng)拔除引流管后腦脊液仍會(huì)繼續(xù)往硬膜外流動(dòng)以適應(yīng)顱內(nèi)壓的變化。

枕部皮下積液一旦形成，容易引起手術(shù)切口腦脊液漏，切口愈合不良，并引起發(fā)熱，甚至顱內(nèi)感染，給患者造成痛苦并影響病情恢復(fù)[2]。預(yù)防措施主要有：嚴(yán)密縫合硬膜、頸肌和頭皮，術(shù)后局部加壓包扎。術(shù)后注意體位護(hù)理，早期腰穿或腰池持續(xù)引流治療等[3-4]。但仍有不少患者還是發(fā)生皮下積液，本文對(duì)照組患者也采取了上述預(yù)防措施，但仍有30%的患者出現(xiàn)皮下積液。因?yàn)檎硐抡腥肼肥菄?yán)格沿中線切開頭皮的，縫合時(shí)無法像旁正中切開那樣能將深部肌群分層縫合。故尋找一種更好的辦法來預(yù)防枕下正中入路開顱術(shù)后皮下積液的形成，已成為學(xué)者們努力的方向。陳風(fēng)華等[5]在枕下開顱中采用硬腦膜中央與頸部肌肉懸吊一針以預(yù)防皮下積液，取得良好效果。我們前期也采用此種方法關(guān)顱，但仍有部分患者出現(xiàn)皮下積液，我們總結(jié)后認(rèn)為單單中央縫合懸吊一針無法達(dá)到較好地消除硬膜外死腔的目的，自然無法較好地預(yù)防皮下積液的發(fā)生。經(jīng)過摸索和實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)硬膜四點(diǎn)縫合懸吊于頸肌能滿意地消除硬膜外死腔繼而預(yù)防皮下積液形成。本文治療組20例患者均采用了四點(diǎn)懸吊法，術(shù)后無1例患者發(fā)生癥狀性枕部皮下積液，效果非常顯著，對(duì)患者病情恢復(fù)亦有較好幫助。

圖1右側(cè)小腦出血術(shù)前

圖2右側(cè)小腦出血術(shù)后1周，枕部皮下未見明顯積液

圖3右側(cè)小腦出血術(shù)前

圖4右側(cè)小腦出血術(shù)后9 d，枕部皮下可見明顯積液

采用硬膜-頸肌懸吊法的關(guān)鍵是選擇好縫合點(diǎn)。因硬膜懸吊在先，頸肌縫合在后，若懸吊不當(dāng)，在頸肌致密縫合后可能造成硬膜牽扯甚至撕破原先縫合好的硬膜或造成硬膜血腫。我們?cè)谟材业跚跋葘㈩i肌擺至正常位置，選好頸肌內(nèi)層與硬膜的相應(yīng)縫合點(diǎn)并用1號(hào)絲線縫合，先不打結(jié)備用。待四個(gè)點(diǎn)均縫好后再打結(jié)，將頸肌致密縫合。應(yīng)當(dāng)注意的是，采用硬膜-頸肌懸吊法一樣要求硬膜、頸肌、頭皮各層致密縫合，否則仍有可能出現(xiàn)皮下積液和腦脊液漏。

[1]陳龍，林志雄，梅文忠，等.兒童后顱窩病變術(shù)后皮下積液的成因及防治[J].中華神經(jīng)外科雜志，2009(12)：1 103-1 105.

[2]張培峰，蔡楚偉，方旭生，等.小兒后顱窩病變開顱術(shù)后枕部皮下積液的機(jī)制探討及防治[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2014，17(2)：228-230.

[3]王娟，陳瑾，賀慧蘭，等.彈性繃帶加壓包扎在后顱窩術(shù)后枕部皮下積液治療中的應(yīng)用[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2015，44(6):680-682.

[4]Liang QH, Zhang YF, Bu XY, et al. The reason and prevention of scalp hydrops after suboccipital craniotomy[J]. Journal of Shandong Medical and Medicine, 2004, 44:56.

[5]陳風(fēng)華，方加勝，劉景平，等.枕下開顱術(shù)后皮下積液的預(yù)防[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2006，14(3)：273-274.

(收稿2016-06-22)

Prevention of scalp hydrops by suspension between dura and cervical muscles after suboccipital craniotomy

LvYifan,LiWangan,JingGuojie,XieYituan,ZhaoDongqing.

DepartmentofNeurosurgery,HuizhoutheFirstHospital,NeurosurgeryInstituteofHuizhou,Huizhou,Guangdong, 516003,China

ObjectiveTo research the application of suspension between dura and cervical muscles to prevent the scalp hydrops after suboccipital craniotomy. MethodsIn the study group, 20 cases of acute severe cerebellum hemorrhage received suboccipital craniotomy and hematoma removed, then suspension between dura and cervical muscles was performed after the decompressive craniectomy. Routinely close-skull was adopted in control group with 20 cases. Results6 of 20 cases in control group represented scalp hydrops and none of study group. Scalp hydrops were all cured by drainage or lumbar puncture. ConclusionSuspension between dura and cervical muscles during close-skull can effectively prevent scalp hydrops after suboccipital craniotomy.

Suspension between dura and cervical muscles；Suboccipital craniotomy；Scalp hydrops

荊國杰，0752-2883846， neurosurgery0752@126.com

R651.1+5

B

1077-8991(2016)06-0005-02