一期前路病灶清除植骨內(nèi)固定治療胸椎結(jié)核伴神經(jīng)損傷效果分析

姚曉偉，董昭良，賈晨光，李　卓，高建國(guó)，劉豐勝

(河北省胸科醫(yī)院骨科，河北 石家莊 050041)

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·論著·

一期前路病灶清除植骨內(nèi)固定治療胸椎結(jié)核伴神經(jīng)損傷效果分析

姚曉偉，董昭良，賈晨光，李卓，高建國(guó)，劉豐勝*

(河北省胸科醫(yī)院骨科，河北 石家莊 050041)

目的初步探討一期前路椎管減壓徹底病灶清除植骨內(nèi)固定治療胸椎結(jié)核伴神經(jīng)損傷的臨床效果及其可行性。方法選擇脊柱結(jié)核并發(fā)截癱患者157例，均實(shí)施一期前路病灶清除椎管減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)前強(qiáng)化抗結(jié)核治療3～4周。術(shù)后繼續(xù)全程強(qiáng)化抗結(jié)核治療12～18個(gè)月。對(duì)患者病灶愈合情況、神經(jīng)功能恢復(fù)狀況，后凸畸形改善和丟失情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(5.2±0.5) h，出血量(800±150) mL。出現(xiàn)胸膜損傷2例、肋間神經(jīng)疼痛13例、腦脊液漏1例。157例患者成功隨訪147例，隨訪率93.6%，隨訪3～36個(gè)月，平均23個(gè)月。其中136例手術(shù)切口一期愈合；7例手術(shù)切口感染，經(jīng)抗生素、清潔換藥治療后二期愈合；1例胸部切口形成竇道，經(jīng)切口換藥5個(gè)月后愈合；3例原病灶結(jié)核復(fù)發(fā)，行二次翻修病灶清除手術(shù)。術(shù)后1年骨病灶愈合，76例獲得Ⅰ級(jí)骨性愈合， 40 例獲得Ⅱ級(jí)骨性愈合，24例獲得Ⅲ級(jí)骨性愈合,5例獲得Ⅳ級(jí)骨性愈合，2例椎間隙植骨無融合并出現(xiàn)釘棒系統(tǒng)松動(dòng)而行翻修手術(shù)。術(shù)后神經(jīng)損傷開始恢復(fù)時(shí)間5 d～2個(gè)月。末次隨訪Cobb角和VAS評(píng)分均低于術(shù)前1 d，ASIA分級(jí)較術(shù)前1 d比較明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論在有效抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上，實(shí)施一期前路病灶清除植骨減壓內(nèi)固定治療胸椎結(jié)核伴神經(jīng)損傷，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)、矯正后凸畸形、恢復(fù)脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性，其可作為胸椎結(jié)核伴神經(jīng)損傷患者的有效選擇。

結(jié)核，脊柱；周圍神經(jīng)損傷；減壓術(shù)，外科

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.09.007

近幾年全球結(jié)核病的發(fā)病率呈回升趨勢(shì)，我國(guó)結(jié)核的發(fā)病率也呈回升趨勢(shì)。脊柱結(jié)核約占所有骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%左右。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道脊柱結(jié)核中神經(jīng)損傷的發(fā)生率為40%，神經(jīng)損傷是脊椎結(jié)核最嚴(yán)重的并發(fā)癥，致殘率高。其中胸柱結(jié)核占脊柱結(jié)核的30.6%～60.0%，其病理演變過程特點(diǎn)為壞死組織對(duì)脊髓的壓迫緩慢產(chǎn)生[1]。胸椎結(jié)核伴神經(jīng)功能障礙的外科治療手段不斷改進(jìn)，選擇何種術(shù)式徹底減壓利于神經(jīng)功能修復(fù)至關(guān)重要。近年來，一期前路病灶清除植骨融合(同種異體骨或自體肋骨)釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)的安全性、有效性逐漸被接受。目前觀察胸椎結(jié)核伴神經(jīng)功能障礙經(jīng)前路椎管減壓后神經(jīng)功能恢復(fù)情況及療效的文獻(xiàn)報(bào)道較少[2]。本研究對(duì)胸椎結(jié)核伴神經(jīng)損傷患者實(shí)施一期前路病灶清除、椎管減壓、椎間隙鈦籠植骨融合、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)，現(xiàn)將治療效果總結(jié)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2013年1月—2015年12月我院收治的胸椎結(jié)核伴神經(jīng)損傷患者157例，男性69例，女性88例；年齡23～72歲，平均(39.5±4.8)歲；病程4～13個(gè)月，平均(6.5±0.7)個(gè)月；發(fā)病節(jié)段為T1～311例，T4～634例，T7～12112例。20例出現(xiàn)嚴(yán)重脊柱后凸畸形，19例并發(fā)胸椎椎旁、雙側(cè)腰大肌、髂腹股溝、臀后寒性膿腫，1例膿腫破潰形成竇道。23例完全截癱患者中，16例為痙攣型，7例為弛緩型。所有患者常規(guī)行X線、CT及MRI檢查，影像學(xué)檢查顯示單椎體受累25例，2～3個(gè)椎體受累89例，≥4個(gè)椎體受累43例。依據(jù)患者臨床病史、癥狀、體征、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查[血紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、γ干擾素釋放試驗(yàn)]，經(jīng)術(shù)后病理、免疫組織化學(xué)、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)確診為脊柱結(jié)核感染。截癱按美國(guó)脊椎損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association，ASIA)分級(jí)：A級(jí)23例，B級(jí)34例，C級(jí)36例，D級(jí)54例，E級(jí)10例。2例存在超過45 °的后凸畸形，3例伴有左側(cè)彎畸形，4例并發(fā)黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生造成的椎管狹窄，2例并發(fā)腎結(jié)核。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備按CT、MRI影像學(xué)資料判斷脊柱破壞情況，確定病灶清除和椎管減壓范圍、植骨方案及置釘方法。術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，常規(guī)評(píng)估患者手術(shù)耐受情況，處置并發(fā)癥。85例初治患者給予利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、甲磺酸左氧氟沙星抗結(jié)核治療；72例復(fù)治患者依據(jù)結(jié)核菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥方案，應(yīng)用對(duì)氨基水氧酸異煙肼、利福噴丁、甲磺酸左氧氟沙星二線抗結(jié)核藥物治療。術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)間2～4周；注意加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持治療，糾正貧血、營(yíng)養(yǎng)不良[3]。

1.2.2手術(shù)入路的選擇胸椎結(jié)核伴神經(jīng)損傷手術(shù)既需進(jìn)行椎管減壓，又要徹底清除病灶處壞死膿腫組織，必須慎重選擇手術(shù)入路。T1可按照頸椎前方入路，可適當(dāng)切除部分胸骨，以便顯露。T2～4采用標(biāo)椎前方劈胸骨柄“L”入路；T5～10采用開胸經(jīng)前方病灶清除手術(shù)，術(shù)中可適當(dāng)切除部分肋骨；T11～12為膈肌附著點(diǎn)，為胸腹交界處，采用胸腹聯(lián)合切口，經(jīng)胸腹膜外入路手術(shù)，術(shù)中注意截?cái)嗬吖菚r(shí)避免損傷胸膜造成氣胸的可能。特別是當(dāng)病變椎體多、膿腫較長(zhǎng)時(shí)，需切除多段肋骨擴(kuò)大術(shù)野，有可能損傷肋間神經(jīng)。

1.2.3手術(shù)操作步驟以T8～9椎體結(jié)核為例，患者插管全身麻醉成功后，取俯臥位，取右側(cè)第7肋切口，切開皮膚、皮下背闊肌顯露7肋骨，游離切除部分第7肋骨開胸。自胸腔逐層切開暴露胸椎椎體，見T8～9椎旁明顯腫脹，縱行切開椎旁組織見壞死肉芽及膿液，將膿液送結(jié)核菌培養(yǎng)、普通菌培養(yǎng)+藥物敏敏試驗(yàn)等。見T8椎體破壞約1/4，T9椎體破壞約1/2，椎間見壞死肉芽、死骨、膿液及破損的椎間盤。為有利于椎間植骨融合和為神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造條件，術(shù)中注意暴露病椎上下各一正常椎體，切除距離病灶周圍4 mm的硬化骨，保證局部良好的血運(yùn)，切面周圍應(yīng)無硬化、死腔，次全切除骨質(zhì)受到嚴(yán)重破壞的椎體，將上下硬化骨及終板修整至骨質(zhì)滲血，徹底清除椎間壞死肉芽、死骨、膿液及破損的椎間盤，將壞死組織送病理，清除椎體后緣組織，開放椎管，清除椎體對(duì)側(cè)壞死肉芽及膿液，做好上下植骨床，用鹽水徹底沖洗病灶，利福平注射液浸泡病灶，測(cè)植骨間隙后，截取等長(zhǎng)鈦籠，裝入自體肋骨或修剪帶三面皮質(zhì)骨的自體髂骨塊，將鈦籠植入椎間，分別在T7、T10椎體側(cè)方擰入椎弓根釘。安裝連接棒，行椎體間加壓固定(病椎殘留以1/2上者作為固定椎；病椎殘留少于1/2，前路固定時(shí)延長(zhǎng)1個(gè)固定節(jié)段，但均不超過3個(gè)節(jié)段)。于腋中線第6肋間安裝閉式引流管，接無菌引流瓶。清點(diǎn)器械、紗布無誤后，逐層縫合，無菌敷料包扎。

術(shù)中操作注意事項(xiàng)：充分顯露病灶，徹底病灶清除包括膿液、干酪樣組織、結(jié)核肉芽組織、死骨及壞死的椎間盤等組織，充分解除脊髓壓迫。次全切除骨質(zhì)破壞嚴(yán)重的椎體，將其上下硬化骨修剪至骨面滲血，將三面皮質(zhì)骨的自體或異體骼骨塊裝入鈦籠置入椎間隙，根據(jù)情況選擇經(jīng)側(cè)前方鈦合金釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定系統(tǒng)固定，術(shù)中將植骨剩余的肋骨修剪成骨條植入鈦籠周圍縫隙內(nèi)。經(jīng)胸腔入路手術(shù)者放置胸腔閉式引流管，其余病灶處置負(fù)壓引流管。術(shù)中注意硬膜囊的形態(tài)變化及脊髓監(jiān)護(hù)儀體感誘發(fā)電位的波幅變化，及時(shí)調(diào)整手術(shù)操作，避免加重神經(jīng)組織受損。

1.2.4術(shù)后處理常規(guī)生命體征監(jiān)護(hù)，注意心、肺功能變化，監(jiān)測(cè)血紅蛋白、白蛋白及電解質(zhì)，有貧血或低蛋白血癥者則給予輸血或輸白蛋白。術(shù)后48～72 h拔除引流管。給予患者神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及脫水藥物，術(shù)后佩戴支具6～9個(gè)月。同時(shí)在有效支具保護(hù)下，依據(jù)神經(jīng)損傷恢復(fù)情況，盡量早期行康復(fù)功能鍛煉。

1.3隨訪及評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查ESR、CRP及肝腎功能，以后每2～3個(gè)月復(fù)查1次。并行X線復(fù)查，必要時(shí)進(jìn)行CT三維成像或MRI檢查，觀察脊柱結(jié)核病灶植骨融合、脊髓神經(jīng)損傷恢復(fù)情況。根據(jù)患者癥狀緩解和ESR、CRP變化以及影像學(xué)改變調(diào)整抗結(jié)核方案，術(shù)后強(qiáng)化抗結(jié)核治療時(shí)間平均12～18個(gè)月。術(shù)后3、6、12、18、24個(gè)月，對(duì)所有患者采取門診、電話及網(wǎng)絡(luò)等方式隨訪。以后每隔1年隨訪1次。隨訪觀察內(nèi)容包括神經(jīng)功能恢復(fù)情況、疼痛癥狀改善情況、病灶骨性愈合情況，依照X線、CT檢查資料，判斷植骨融合及脊椎后凸畸形矯正及丟失情況，后凸角度(Cobb角)變化，內(nèi)置物和植骨塊位置有無松動(dòng)、斷裂或脫出等。

神經(jīng)功能評(píng)價(jià)依照2000年脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(ASIA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))；疼痛癥狀改善情況依照VAS評(píng)分10分法，0分為無痛，10分為最痛[3];脊柱融合情況判定參照Brantigan-Steffee標(biāo)準(zhǔn)[4]。Cobb角指：脊柱DR片上測(cè)量病變上位椎體上終板上緣延長(zhǎng)線的垂線與下位椎體下終板下緣延長(zhǎng)線相交成的角[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1手術(shù)情況患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，安全度過圍手術(shù)期。手術(shù)時(shí)間4.0～7.5 h，平均(5.2±0.5) h，出血量平均(800±150) mL。術(shù)中見脊髓主要壓迫物為軟性壓迫者(膿液、干酪樣組織、椎間盤組織、肉芽等)24例，硬性壓迫者(死骨、椎體后緣骨嵴)4例。

2.2并發(fā)癥術(shù)中胸膜損傷2例，給予修補(bǔ)(其中1例術(shù)后出現(xiàn)滲出性胸腔積液，行胸腔閉式引流術(shù))，術(shù)后痊愈。13例出現(xiàn)肋間神經(jīng)疼痛，難以忍受，于1年后緩解。23例訴胸前部刀口周圍皮膚麻木，可以忍受。1例因脊髓硬膜撕破導(dǎo)致腦脊液漏，術(shù)后3 d引流液清亮后，拔除引流管，切口愈合良好，未出現(xiàn)局部及髓內(nèi)感染。

2.3隨訪157例患者成功隨訪147例，隨訪率93.6%，隨訪3～36個(gè)月，平均23個(gè)月。其中136例手術(shù)切口一期愈合；有7例手術(shù)切口感染，經(jīng)抗生素、清潔換藥治療后二期愈合；1例胸部切口形成竇道，經(jīng)切口換藥 5 個(gè)月后愈合；3例原病灶結(jié)核復(fù)發(fā)，行二次翻修病灶清除手術(shù)。術(shù)后神經(jīng)損傷開始恢復(fù)時(shí)間5 d～2個(gè)月，平均19 d。ESR恢復(fù)正常時(shí)間平均為(2.5±1.5)個(gè)月，停藥時(shí)ESR全部恢復(fù)正常。 隨訪中，發(fā)現(xiàn)1例患者ASIA D級(jí)術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀加重，經(jīng)脫水及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療后，恢復(fù)至ASIA C級(jí)。147例患者隨訪定期復(fù)查CT，術(shù)后3個(gè)月時(shí)鈦籠周圍逐漸可見骨痂形成，術(shù)后1年骨病灶愈合。其中76例獲得Ⅰ級(jí)骨性愈合，40例獲得Ⅱ級(jí)骨性愈合，24例獲得Ⅲ級(jí)骨性愈合,5例獲得Ⅳ級(jí)骨性愈合，2例椎間隙植骨無融合并出現(xiàn)釘棒系統(tǒng)松動(dòng)而行翻修手術(shù)。術(shù)后末次隨訪VAS評(píng)分和Cobb角均低于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪ASIA分級(jí)較術(shù)前1 d比較明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1，2。

表1末次隨訪與術(shù)前VAS評(píng)分、Cobb角比較

觀察時(shí)間VAS評(píng)分(分)Cobb角(°)術(shù)前1d6.83±1.1024.18±12.07末次隨訪1.80±0.5016.45±9.11 t50.4726.198 P0.0000.000

表2　末次隨訪與術(shù)前ASIA分級(jí)情況比較Table 2　Compare the final follow-up and preoperative ASIA grade　(n=147，例數(shù))

3　討　　論

3.1手術(shù)內(nèi)固定物的選擇目前胸椎結(jié)核并發(fā)神經(jīng)損傷的手術(shù)指征，仍存爭(zhēng)議[5]。 雖然有部分患者通過非手術(shù)治療治愈的報(bào)道[6]，但非手術(shù)治療療程長(zhǎng)、神經(jīng)功能恢復(fù)差、易復(fù)發(fā)、神經(jīng)損傷恢復(fù)率低且可能發(fā)生與長(zhǎng)期臥床相關(guān)的并發(fā)癥。因此，目前提倡在有效抗結(jié)核基礎(chǔ)上早期手術(shù)。手術(shù)目的不僅是清除病灶，還針對(duì)因病灶破壞所致并發(fā)癥，如畸形、脊髓及神經(jīng)根受壓、椎體不穩(wěn)及局部疼痛癥狀等[7]?，F(xiàn)代脊柱結(jié)核治療理念強(qiáng)調(diào)：在徹底減壓的同時(shí)應(yīng)用內(nèi)固定系統(tǒng)，可保證術(shù)中充分減壓，有助于矯正畸形及避免畸形進(jìn)一步發(fā)展，重建脊柱穩(wěn)定性，促進(jìn)骨性融合[8]。目前國(guó)內(nèi)將內(nèi)固定技術(shù)廣泛應(yīng)用于脊柱結(jié)核穩(wěn)定性的重建。曾經(jīng)有學(xué)者擔(dān)心結(jié)核病灶置入內(nèi)固定是否會(huì)致感染復(fù)發(fā)。結(jié)核桿菌在金屬內(nèi)固定物上附著的數(shù)量相對(duì)較少，在結(jié)核病灶置入金屬內(nèi)固定物，不會(huì)影響藥物對(duì)結(jié)核桿菌的殺滅。在徹底清除病灶、解除脊髓壓迫椎間植骨融合的基礎(chǔ)上應(yīng)用單釘棒系統(tǒng)固定，可使病變節(jié)段即刻穩(wěn)定，提高了植骨融合率，避免了后凸畸形發(fā)展，有利于截癱恢復(fù)。對(duì)于多節(jié)段椎體結(jié)核，病灶清除后椎間缺損較長(zhǎng)，可應(yīng)用鈦籠填充自體肋骨及髂骨塊進(jìn)行椎間融合。

3.2手術(shù)方式的選擇既往胸椎結(jié)核并發(fā)神經(jīng)損傷可行術(shù)式有：①單純病灶清除椎管減壓椎間植骨融合術(shù)；②一期前路病灶清除椎管減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)；③一期或二期前路病灶清除植骨融合、后路內(nèi)固定術(shù)；④后路全椎板減壓病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)。依據(jù)病椎的破壞范圍及壓迫脊髓的特點(diǎn)，應(yīng)遵循個(gè)體化的原則選擇手術(shù)方式。脊柱結(jié)核病灶破壞多位于脊柱前、中柱，神經(jīng)壓迫也多位于脊髓的前方或側(cè)前方[8]。本研究脊柱結(jié)核伴神經(jīng)功能損傷的患者多為椎體后方結(jié)核性物質(zhì)壓迫脊髓所致，故經(jīng)前路手術(shù)可徹底清除結(jié)核病灶，而經(jīng)后方入路對(duì)結(jié)核病灶清除范圍局限，難以對(duì)脊髓前方壓迫進(jìn)行減壓，增加手術(shù)創(chuàng)傷。除大范圍的椎管內(nèi)結(jié)核外，應(yīng)嚴(yán)禁采用全椎板減壓切除術(shù)，且后路椎板間融合較前路椎體間融合易引起鄰近節(jié)段遠(yuǎn)期退變[9]。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者強(qiáng)調(diào)前路病灶清除手術(shù)的徹底性[10]。筆者認(rèn)為前路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為可直接暴露病灶，視野清晰，操作方便，病灶清除徹底，解除脊髓壓迫，術(shù)中不會(huì)牽拉脊髓；直視下內(nèi)固定安裝空間大，后凸畸形矯正效果好；術(shù)中結(jié)核病灶清除徹底，能夠在直視下減壓，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。從生物力學(xué)上分析，前路固定起支撐帶作用，后路固定為張力帶作用，維持脊柱的高度。經(jīng)前路手術(shù)可病灶清除植骨、內(nèi)固定一次完成。對(duì)多節(jié)段病灶同時(shí)并發(fā)嚴(yán)重后凸畸形則必須選擇后路椎弓根內(nèi)固定手術(shù)。經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于一些特殊部位如T1～2、L4～S1椎體結(jié)核因前路內(nèi)固定困難，需應(yīng)用后路固定。

3.3神經(jīng)功能的恢復(fù)影響術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)的因素包括：①術(shù)前脊髓的受壓程度及持續(xù)時(shí)間；②脊髓自身的病理改變及截癱類型；③脊髓致壓物的性質(zhì)，軟性壓迫比硬性壓迫易恢復(fù)；④術(shù)后系統(tǒng)康復(fù)功能鍛煉配合情況；⑤術(shù)中減壓是否充分、致壓因素能否徹底清除是術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵所在[11]。筆者體會(huì)術(shù)中在椎管減壓過程中應(yīng)將椎管內(nèi)膿液、干酪組織、肉芽性病變、死骨及椎體后緣壓迫脊髓的骨嵴清除干凈外，還應(yīng)將脊髓硬膜外纖維組織粘連索條和纖維環(huán)剝離切除，為神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造條件。

3.4手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇一直是研究的焦點(diǎn)，將對(duì)神經(jīng)恢復(fù)產(chǎn)生影響。脊柱結(jié)核神經(jīng)壓迫多為膿腫、炎性肉芽組織、壞死的椎間盤、干酪樣物質(zhì)等軟性壓迫物。其發(fā)展過程緩慢，逐漸發(fā)生，故神經(jīng)功能障礙多為不全損傷。Jain等[12]提出脊柱結(jié)核硬膜外致壓物分為濕性壓迫和干性壓迫，其中膿液、炎性肉芽組織為濕性壓迫，此類患者非手術(shù)治療及手術(shù)治療后預(yù)后良好；死骨及纖維瘢痕組織等為干性壓迫，若聯(lián)合抗結(jié)核治療后早期行椎管減壓，神經(jīng)功能仍然恢復(fù)良好。胸椎椎管的管徑小，造成胸段脊髓緩沖空間小，加之胸椎的生理后凸使脊髓偏前，脊髓前方輕度的壓迫就可能導(dǎo)致脊髓損傷。盡早清除病灶、解除脊髓壓迫是治療的關(guān)鍵[13]，有利于脊髓功能的恢復(fù)，可減少臥床引起的相關(guān)并發(fā)癥，避免繼發(fā)性神經(jīng)功能損傷加重。 謝申等[14]認(rèn)為在脊柱結(jié)核脊髓損傷的前3個(gè)月進(jìn)行手術(shù)能較好地恢復(fù)神經(jīng)功能。甚至有為搶救神經(jīng)功能僅抗結(jié)核治療6～16 h后行急診手術(shù)的報(bào)告。

3.5本研究存在的不足本研究樣本量偏小，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，如通過擴(kuò)充病例，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，并經(jīng)前瞻性隊(duì)列研究，可提高循證醫(yī)學(xué)級(jí)別。在本研究中，由于胸椎節(jié)段、破壞程度不一樣，選擇的具體術(shù)式存在差異，可能對(duì)術(shù)前術(shù)后對(duì)比產(chǎn)生一定程度的干擾。

本研究結(jié)果顯示，在系統(tǒng)、完善的抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上，早期一期前路病灶清除椎管減壓椎間植骨內(nèi)固定術(shù)能徹底清除病灶，降低結(jié)核復(fù)發(fā)率，改善神經(jīng)功能，矯正脊柱畸形，重建脊柱穩(wěn)定性，恢復(fù)脊柱正常序列，緩解疼痛，預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)功能損害。一期前路完成手術(shù)操作經(jīng)濟(jì)高效，可避免二期手術(shù)及切口創(chuàng)傷，減少患者痛苦、住院時(shí)間及費(fèi)用。對(duì)于身體耐受的患者盡量選擇一期手術(shù)[15-16]。

脊柱結(jié)核致神經(jīng)損傷恢復(fù)與年齡、椎體節(jié)段、全身狀況、脊髓損傷的程度存在相關(guān)性，本研究尚未將上述因素納入進(jìn)行探討，存在局限性。

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(本文編輯：趙麗潔)

Efficacy analysis of anterior thorough debridement of Ⅰperiod in the treatment of thoracic tuberculosis with nerve injury

YAO Xiao-wei， DONG Zhao-liang， JIA Chen-guang，LI Zhuo， GAO Jian-guo， LIU Feng-sheng*

(Department of Orthopedics， the Chest Hospital of Hebei Province, Shijiazhuang 050041, China)

ObjectiveTo investigate the clinic efficacy and feasibility of treating thoracic tuberculosis complicated with nerve injury by anterior thorough debridement of Ⅰperiod, decompression of the spinal canal and bone grafting and internal fixation. MethodsThe surgery of debridement of Ⅰperiod, decompression of the spinal canal and bone grafting and internal fixation were carried out on 157 patients. The patients were applied with anti-tuberculosis treatment strengthened for 3-4 weeks regularly before surgery, and then performed an operation until they had no surgical contraindications. They would be continuous received intensive anti-tuberculosis treatment for 12-18 months postoperative. The situations of lesions healing, neurological function recovery, as well as the improvement and loss of the kyphosis deformity were evaluated. ResultsPatients were successfully operated， the average operation time was(5.2±0.5) h and the average bleeding amount was (800±150) ml. There were 2 cases for pleural injury, 13 cases for inter costal nerve pain, and 1 case for cerebrospinal fluid leakage. One hundred and fifty-seven cases were followed up for 147 cases, and the follow-up rate was 93.6%. The average follow-up was 36 months, from 3 months to 36 months. The surgical incisions were healing in 136 cases, infective in 7 cases but healing by second intention through therapy with antibiotics and dressing. One case developed fistulas, but was healed after dressing for 5 months. Primary lesions of tuberculosis were recurrence in 3 cases, and the patients were performed lesion removal surgery and revision twice. For one years after the healing of bone metastases，76 cases of patients were with grade I bone healing, Grade Ⅱ bone union was obtained in 40 cases. Ⅲ grade bone healing was obtained in 24 cases. Ⅳ grade bone healing was obtained in 5 cases. Incomplete fusion of graft bone and internal fixation fracture were occurred in 2 cases. They were followed to receive revision surgery, and 5 d-2 months later nerves began to recover. Last follow-up Cobb angle and VAS scores were lower than preoperative 1 d. ASIA grade compared with preoperative 1 day was obviously improved. The difference was statistically significant(P<0.05). ConclusionOn the basis of the effective anti-tuberculosis treatment, the implementation of phase Ⅰ by anterior radical debridement and decompression and internal fixation for treatment of thoracic vertebrae tuberculosis complicated with nerve injury were beneficial to the recovery of neural function, kyphosis correction, restore the biomechanical stability of the spine. It can be used as an effective choice for patients with thoracic tuberculosis with nerve injury.

tuberculosis, spinal; peripheral nerve injuries; decompression, surgical

2016-04-26；

2016-06-05

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20160501)

姚曉偉(1985-)，男，河北石家莊人，河北省胸科醫(yī)

。E-mail：314072036@qq.com

R529.2

A

1007-3205(2016)09-1018-05

院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事脊柱與關(guān)節(jié)結(jié)核診治研究。