磁共振肩關(guān)節(jié)造影在肩袖完全撕裂診斷的臨床應(yīng)用

張振勇， 王海波， 婁曉宇， 苗寶娟， 周山， 王沖， 孟靜

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·骨骼肌肉影像學(xué)·

磁共振肩關(guān)節(jié)造影在肩袖完全撕裂診斷的臨床應(yīng)用

張振勇， 王海波， 婁曉宇， 苗寶娟， 周山， 王沖， 孟靜

目的：探討磁共振肩關(guān)節(jié)造影檢查對肩袖完全撕裂的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析54例肩袖完全撕裂MR關(guān)節(jié)造影及MRI表現(xiàn)，與肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)果對照。結(jié)果：54例肩袖完全撕裂病例，MRI診斷的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別是87.03%、50.00%和79.41%；MR關(guān)節(jié)造影診斷Ⅰ型9例、Ⅱ型21例，其敏感度分別為88.89%、95.24%；特異度分別為97.87%、97.14%；準(zhǔn)確度分別為96.43%、96.43%；明顯高于常規(guī)MRI診斷，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果對比，其一致性極佳(Kappa=0.841)；而對于Ⅲ型肩袖完全撕裂，MR關(guān)節(jié)造影均不能顯示。結(jié)論：MR關(guān)節(jié)造影能較準(zhǔn)確判斷Ⅰ型、Ⅱ型肩袖完全撕裂范圍及程度，是MRI診斷肩袖損傷的有效補(bǔ)充，為臨床診斷和治療能提供更準(zhǔn)確的依據(jù)，而對于Ⅲ型肩袖完全撕裂，MR關(guān)節(jié)造影不能顯示其損傷部位及程度，無法對其進(jìn)行診斷。

磁共振成像； 肩關(guān)節(jié)； 撕裂傷； 對比劑

肩袖損傷是肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙常見病因，其診斷相對復(fù)雜，被誤診為肩周炎的不在少數(shù)[1]。肩袖損傷常由肩峰下撞擊綜合征或外傷導(dǎo)致，分為部分性撕裂和完全性撕裂，且撕裂后不易修復(fù)，部分性撕裂未獲妥善處理或未能修復(fù)時(shí)常發(fā)展為完全性撕裂，因此，早期明確診斷及治療尤為重要。隨著磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)臨床廣泛應(yīng)用，其對肩袖損傷的診斷技術(shù)日臻成熟[2]，但常規(guī)MRI檢查對肩袖損傷的顯示仍然有其局限性[3]，存在較多不確定診斷。磁共振關(guān)節(jié)造影(MR Arthrography)通過肩關(guān)節(jié)穿刺造影后，運(yùn)用MRI T1WI序列對肩關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查，在對比劑襯托下可以清晰顯示關(guān)節(jié)軟骨及肩袖的形態(tài)、信號的改變，理論上可以準(zhǔn)確診斷肩袖損傷情況。本研究主要通過回顧分析54例肩袖完全撕裂的常規(guī)MRI及MR關(guān)節(jié)造影影像資料，并與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)果作比較，評價(jià)MR關(guān)節(jié)造影在肩袖完全撕裂診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

材料與方法

1.一般資料

搜集漯河醫(yī)專二附院和本院2011年5月-2015年6月收治肩袖完全撕裂患者54例，其中男33例，女21例，年齡27～77歲，平均41.3歲；左肩19例，右肩35例。其中12例有明確外傷史，其余31例均無明確外傷史。臨床主要表現(xiàn)為肩部慢性疼痛并伴有不同程度的肩關(guān)節(jié)活動受限。疼痛弧試驗(yàn)陽性，肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊試驗(yàn)陽性。所有病例均行常規(guī)MRI及MR關(guān)節(jié)造影檢查并經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)證實(shí)為肩袖完全撕裂。

2.設(shè)備及檢查技術(shù)

采用美國通用公司生產(chǎn)的GE Hde Signa 1.5T超導(dǎo)型MR儀，GPFLEX軟線圈。平掃及造影檢查均采用仰臥位，頭先進(jìn)，手中立位(拇指朝上)。常規(guī)MRI掃描斜冠狀面：FSE T1WI(TR 550 ms，TE 10.5 ms)、FSE PDWI(TR 2550 ms，TE 35 ms)；軸面：GRE T2*WI(TR 1200 ms，TE 6.8 ms)；斜矢狀面：FSE PDWI(TR 25 00ms，TE 42 ms)；矩陣288×192，視野16 cm×16 cm，層厚4 mm，層距0.5 mm，激勵次數(shù)(NEX)2～4。

MR關(guān)節(jié)造影：將1 mL釓噴酸葡胺注射液(0.5 mmol/L，廣州康臣藥業(yè)有限公司)用100 mL生理鹽水稀釋，吸取5 mL對比劑稀釋液，再混入利多卡因5 mL及碘普羅胺注射液5 mL；利用回形針在X線透視下定位，在肱-盂關(guān)節(jié)上部間隙選擇穿刺點(diǎn)(喙突外下緣、肱盂關(guān)節(jié)下1/3處)，皮膚消毒后穿刺關(guān)節(jié)腔，先注射少許對比劑經(jīng)透視確定位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，再注入對比劑約12～15 mL，充分活動肩關(guān)節(jié)30 min后行橫軸面、斜冠狀面和斜矢狀面壓脂T1WI(TR 550 ms，TE 10.5 ms)，視野16 cm×16 cm，層厚4 mm，層間距0.5 mm，NEX 2。

3.評價(jià)方法

MR關(guān)節(jié)造影及MRI診斷由兩名(或以上)高年資醫(yī)師獨(dú)立閱片、診斷，結(jié)果不一致時(shí)，多人會診、討論、最終達(dá)成一致，最后與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對比。主要觀察肩袖的輪廓、形態(tài)、信號；繼而觀察肩袖周圍結(jié)構(gòu)及肱骨大結(jié)節(jié)骨質(zhì)情況。MRI診斷肩袖完全撕裂采用以下公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4，5]：在PDWI顯示有高信號影貫穿岡上肌腱的全層，伴或不伴肌腱短縮。MR關(guān)節(jié)造影診斷肩袖完全撕裂標(biāo)準(zhǔn)[6]：壓脂T1WI圖像見貫穿肩袖肌腱的高信號對比劑，同時(shí)肩峰下和三角肌下滑囊內(nèi)有對比劑并伴有肩袖肌腱形態(tài)異常。

肩袖完全撕裂(累及肩袖全層)：Ⅰ型，裂口大，伴肌腱短縮；Ⅱ型，裂口小，不伴肌腱短縮；Ⅲ型，無裂口，肌腱腫脹。

4.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

均由關(guān)節(jié)骨科同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，對MRI及MR關(guān)節(jié)造影提示病損部位重點(diǎn)檢查，并與MRI及MR關(guān)節(jié)造影圖像認(rèn)真比對。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以肩關(guān)節(jié)鏡檢查作為標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果，計(jì)算MRI和MR關(guān)節(jié)造影對診斷肩袖完全撕裂的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性；采用χ2檢驗(yàn)明確MRI及MR關(guān)節(jié)造影診斷肩袖完全撕裂與肩關(guān)節(jié)鏡的一致性，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　果

1.關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果

本組54例肩袖完全撕裂中Ⅰ型9例(16.67%)、Ⅱ型21例(38.89%)、Ⅲ型24例(44.44%，表1)。

2.MRI診斷結(jié)果

本組54例肩袖完全撕裂中Ⅰ型(圖1a)8例(14.81%)、Ⅱ型(圖2a)24例(44.44%)、Ⅲ型(圖3)22例(40.74%)。

3.MR關(guān)節(jié)造影診斷結(jié)果

本組54例肩袖完全撕裂中Ⅰ型(圖1b)9例(16.67%)、Ⅱ型(圖2b)21例(38.89%)，MR關(guān)節(jié)造影圖像可見貫穿肩袖肌腱的對比劑高信號，同時(shí)肩峰下和三角肌下滑囊內(nèi)有對比劑；Ⅲ型0例(表1、2)。

表2　不同類型肩袖完全撕裂的診斷效能比較　(%)

與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果對比，常規(guī)MRI診斷的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別是87.03%、50.00%和79.41%，其一致性較好(Kappa=0.791)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MR關(guān)節(jié)造影診斷Ⅰ型、Ⅱ型肩袖完全撕裂的敏感度分別為88.89%、95.24%，特異度分別為97.87%、97.14%，準(zhǔn)確度分別為96.43%、96.43%，明顯高于常規(guī)MRI診斷，與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果對比，其一致性極佳(Kappa=0.841)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而對于Ⅲ型肩袖完全撕裂，MR關(guān)節(jié)造影均不能顯示。

討　論

肩袖損傷在臨床較為常見，是指構(gòu)成肩袖的岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌肌腱的損傷。肩袖完全撕裂常原發(fā)于岡上肌腱，而單純的肩胛下肌腱、岡下肌腱和小圓肌腱撕裂非常少見[4，7]，這是由于岡上肌在肩袖中是肩部四周力量集中的交叉點(diǎn)，因而極易受損，故肩袖損傷常以岡上肌肌腱的癥狀比較突出。患者常感肩外側(cè)疼痛較甚，外展時(shí)疼痛加劇，肩部主動外展受限，肱骨大結(jié)節(jié)部有明顯按壓痛。

關(guān)節(jié)鏡是診斷肩袖損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]，但其檢查為侵入性，且技術(shù)要求和費(fèi)用都比較高，故不能作為常規(guī)診斷肩袖損傷的方法。肩袖損傷的程度不同，其形態(tài)學(xué)改變亦有差異，這將影響到治療方法的選擇及療效[9]。常規(guī)MRI為一種無創(chuàng)傷性檢查手段，能較好顯示肩袖結(jié)構(gòu)及病變，是肩袖損傷的首選檢查方法[10]。肩袖肌腱在MRI所有序列均呈中低信號。肩袖損傷時(shí)可見肌腱外形及信號改變，肩袖的完全撕裂為肌腱的連續(xù)性中斷、撕裂，從關(guān)節(jié)面延伸到滑囊面，在壓脂PDWI序列觀察到肌腱全層的高信號影，伴或不伴肌腱短縮。本組54例肩袖完全撕裂，MRI診斷為Ⅰ型(圖1a)8例(14.81%)、Ⅱ型(圖2a)24例(44.44%)、Ⅲ型(圖3)22例(40.74%)。與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果對比，MRI診斷的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別是87.03%、50.00%和79.41%，與劉佳超[11，12]等研究結(jié)果類似。說明肩關(guān)節(jié)MRI是診斷肩袖完全撕裂較為可靠的方法。

隨著MRI在臨床廣泛應(yīng)用，認(rèn)為其是評價(jià)肩袖病變的較好方法[13]，但常規(guī)MRI檢查對肩袖損傷的顯示仍然有其局限性[3]，對于小而深的部分撕裂與撕裂口較小的完全撕裂肩關(guān)節(jié)常規(guī)MRI有時(shí)難以區(qū)分[14]。MR關(guān)節(jié)造影是通過穿刺關(guān)節(jié)腔，注入對比劑，使關(guān)節(jié)囊充盈，可使對比劑進(jìn)入撕裂后的缺損區(qū)或撕裂的纖維內(nèi)，提高了韌帶與周圍結(jié)構(gòu)的對比度，從而提高了診斷的敏感性。本組54例肩袖完全撕裂，MR關(guān)節(jié)造影診斷為Ⅰ型(圖1b)9例(16.67%)、Ⅱ型(圖2b)21例(38.89%)，圖像可見貫穿肩袖肌腱的對比劑高信號，同時(shí)肩峰下和三角肌下滑囊內(nèi)有對比劑并伴有肩袖肌腱形態(tài)異常。MR關(guān)節(jié)造影診斷Ⅰ型、Ⅱ型肩袖完全撕裂的敏感度分別為88.89%、95.24%，特異度分別為97.87%、97.14%，準(zhǔn)確度分別為96.43%、96.43%。其敏感度、特異度及準(zhǔn)確度均明顯高于常規(guī)MRI。其中有1例MR關(guān)節(jié)造影診斷為Ⅰ型損傷而關(guān)節(jié)鏡結(jié)果為Ⅱ型損傷，主要因?yàn)樗毫烟庱：劢M織增生、充填而造成了誤診。而對于Ⅲ型肩袖完全撕裂，由于損傷的肩袖肌腱僅表現(xiàn)為肌腱的腫脹，而肌腱纖維的連續(xù)性沒有中斷，也沒有裂口，MR關(guān)節(jié)造影時(shí)對比劑無法進(jìn)入腫脹的肌腱內(nèi)，所以MR關(guān)節(jié)造影不能顯示其損傷部位及程度，無法對其進(jìn)行診斷。

由此可知，MR關(guān)節(jié)造影對于Ⅰ、Ⅱ型肩袖完全撕裂可以較準(zhǔn)確判斷肩袖損傷的程度、位置，特別對于Ⅱ型肩袖完全撕裂，常規(guī)MRI成像可能診斷為部分撕裂，而MR關(guān)節(jié)造影可以較準(zhǔn)確診斷。對于Ⅲ型肩袖完全撕裂，MR關(guān)節(jié)造影難以顯示其損傷部位及程度；而MRI以其較高的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度，可以對Ⅲ型肩袖完全撕裂進(jìn)行較為準(zhǔn)確的診斷。由此，MR關(guān)節(jié)造影和MRI對肩袖完全撕裂診斷的互補(bǔ)性極佳，兩者聯(lián)合應(yīng)用，對肩袖完全撕裂的診斷會更加準(zhǔn)確，能為臨床診治提供更為可靠的依據(jù)。MR關(guān)節(jié)造影主要用于肩袖完整性的定性檢查，對肩袖完全撕裂的診斷有較高的敏感性，但其不能反映肩袖組織的病理變化過程，并且其為侵襲性檢查方法，不應(yīng)作為一種常規(guī)檢查, 其主要適用于常規(guī)MRI檢查診斷困難者。

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The clinical application of MR shoulder arthrography in the diagnosis of complete tear of rotator cuff

ZHANG Zhen-yong,WANG Hai-bo,LOU Xiao-yu,et al.

Medical Imaging Department，the First Affiliated Hospital of Luohe Medical College，Henan 462000，China

Objective：To investigate the value of MR shoulder arthrography in the diagnosis of complete tear of rotator cuff.Methods:MR arthrography and MRI findings of 54 cases with complete tear of rotator cuff were retrospectively analysed,and compared with the results of shoulder arthroscopy.Results:In 54 cases with complete rotator cuff tear,MR arthrography showed type Ⅰcomplete rotator cuff tear in 9 cases and type Ⅱcomplete rotator cuff tear in 21 cases.The sensitivity was respectively 88.89% and 95.24%,the specificity was respectively 97.87% and 97.14%and the accuracy was respectively 96.43% and 96.43%.All the above diagnostic results were obviously higher than those with conventional MRI，whose diagnostic sensitivity,specificity and accuracy were respectively 87.03%，50.00% and 79.41%，with a statistical difference (P<0.05).Compared with shoulder arthroscopy,the diagnostic results showed excellent consistency (Kappa=0.841).However，MR arthrography was not able to show the type Ⅲ complete rotator cuff tear.Conclusion:MR arthrography is an effective complement of MRI in the diagnosis of rotator cuff injury.It can accurately diagnose the scope and degree of typeⅠand Ⅱ complete rotator cuff tear,providing accurate basis for clinical diagnosis and treatment.However，MR arthrography is not able to show and diagnose type Ⅲ complete rotator cuff tear.

Magnetic resonance imaging; Shoulder joint; Lacerations; Contrast media

462000河南，漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院影像科(張振勇、婁曉宇、苗寶娟、王沖、孟靜)；462300河南，漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院影像科(王海波、周山)

張振勇(1972-)，男，河南漯河人，副主任醫(yī)師，主要從事骨關(guān)節(jié)影像診斷工作。

漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)?；痦?xiàng)目(2015-S-LMC21)

R445.2; R323.42; R264; R981.1

A

1000-0313(2016)06-0531-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.06.012

2015-11-16

2016-02-23)