淺析高血壓的慢性管理

樊紅榮

摘要：高血壓是指體循環(huán)動(dòng)脈血壓高于正常范圍為主要臨床表現(xiàn)的獨(dú)立疾病，但是多數(shù)高血壓患者患病的同時(shí)常常伴有其他疾病，判斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同的疾病、年齡階段有所區(qū)別，但是目前我國(guó)高血壓的判斷標(biāo)準(zhǔn)仍選擇的是2000年中國(guó)高血壓治療指南建議的：收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg。臨床上高血壓分兩類：原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。在本文中所討論的主要是針對(duì)原發(fā)性高血壓，即高血壓病。

關(guān)鍵詞：高血壓； 慢性；管理

高血壓病根據(jù)血壓控制高低，患病時(shí)間的長(zhǎng)短臨床癥狀各不相同，早期可能無(wú)任何癥狀或癥狀輕微，只會(huì)在情緒變化、過度興奮、勞累后血壓升高，出現(xiàn)頭暈、頭痛、注意力不集中等，而在休息后即可恢復(fù)正常，如若血壓長(zhǎng)期超出正常范圍，就會(huì)對(duì)大腦、心臟、腎臟造成損害。長(zhǎng)期的血壓增高會(huì)加重心臟的負(fù)擔(dān)，為了維持循環(huán)正常，左心室必須增大做功量導(dǎo)致左心室向心性肥厚，長(zhǎng)此以往，出現(xiàn)離心性肥厚逐漸演變?yōu)樾牧λソ?；長(zhǎng)期的血壓升高也會(huì)使小動(dòng)脈硬化，使血管的脆性增加，發(fā)生腦血管意外的幾率增加，如若發(fā)生其后遺癥往往較重；長(zhǎng)期的血壓增高還會(huì)導(dǎo)致腎動(dòng)脈壓力和腎功能的改變，引起腎臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，出現(xiàn)腎功能衰竭?？梢姡哐獕簬?lái)的不僅僅是頭痛、頭暈、注意力不集中、心悸、肢體麻木、乏力，如果得不到重視，任由血壓自由的發(fā)展，其后果可能難以想象。

由于經(jīng)濟(jì)條件的改善和生活水平的提高，近50年來(lái)高血壓的患病人數(shù)呈明顯上升趨勢(shì)，且中青年患病人數(shù)逐年增多，目前我國(guó)約有2億高血壓患者，患病基數(shù)比較龐大，控制高血壓的發(fā)病情況刻不容緩。高血壓的發(fā)病因素很多，高鈉、低鉀膳食、肥胖、年齡、遺傳都是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素，其中有可以通過生活習(xí)慣的改變避免高血壓的發(fā)生，也有一些內(nèi)在的原因外界因素是無(wú)法干預(yù)的，例如年齡和遺傳因素。

在這樣的現(xiàn)狀之下，患高血壓人群的治療工作就顯得尤為重要。對(duì)于高血壓的治療原則是終身治療，平穩(wěn)降壓。由于高血壓發(fā)病機(jī)制不盡相同，為了達(dá)到最佳的治療效果選擇的方法和藥物不同，輕度高血壓患者且沒有伴發(fā)其他合并癥可以通過改變飲食習(xí)慣，平穩(wěn)的增加運(yùn)動(dòng)量來(lái)達(dá)到血壓標(biāo)準(zhǔn)；而血壓控制差且伴有其他合并癥者，改善生活條件的同時(shí)，還需要配合合理的降壓藥物，降壓藥物的主要選擇長(zhǎng)效、緩釋劑劑型，平穩(wěn)降壓避免血壓波動(dòng)較大，加重心、腦血管負(fù)擔(dān)，這是治療高血壓的總原則。而慢性病管理的治療方式完全符合治療原則。

在日常工作中，科學(xué)、規(guī)范慢病化管理模式應(yīng)用于臨床，健康宣教是首先應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行方式，血壓的增高與飲酒、嗜煙、高鈉低鉀飲食、肥胖等有關(guān)。通過高血壓社區(qū)講座，讓高血壓患者認(rèn)識(shí)到高血壓的危害，慢慢的改變自己生活方式來(lái)防止高血壓的發(fā)生。本地區(qū)屬于沿海地區(qū)，人們的食物主要是海水魚和晾曬的醬菜等含鹽量較高的食物，食物的含鹽量普遍偏高，通過健康宣教，讓人們認(rèn)識(shí)到高鈉飲食容易引起高血壓減少飲食中的鈉含量，養(yǎng)成很好的飲食習(xí)慣來(lái)避免血壓的增高。在日常的生活中可以改變健康的出行習(xí)慣，以綠色出行的方式取代私家車出行，每天運(yùn)動(dòng)量增加同時(shí)，能量消耗增加，利于減輕體重，避免血壓的升高，且對(duì)公共環(huán)境的改善也有很大幫助。高血壓患者之所以血壓控制不理想，主要是對(duì)高血壓的發(fā)生、治療沒有充分的了解，只有認(rèn)識(shí)到高血壓發(fā)生原因和高血壓的危害，才可以讓其養(yǎng)成良好的生活方式，避免高血壓引起不良事件的發(fā)生。其次，高血壓管理的依從性在高血壓病的治療中尤為重要，但是高血壓的依從性除了跟血壓控制水平、居住整體環(huán)境等有關(guān)外，還與患者的經(jīng)濟(jì)水平有關(guān)。高血壓的治療方式具有很大的個(gè)體化差異，因此為了讓其具有較好的依從性，必須給予不同的治療方式。血壓控制好的患者通過適當(dāng)飲食控制和增加運(yùn)動(dòng)即可，而血壓控制較差，肯定需要藥物配合；對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件的差別，經(jīng)濟(jì)富裕的患者可以選擇效果好、副作用的少的藥物，而對(duì)于經(jīng)濟(jì)不寬裕的患者，選擇藥物的同時(shí)藥效、價(jià)位都是需要考慮到的，只有這樣患者的依從性才會(huì)較好。

慢性病管理模式是主要由服務(wù)提供系統(tǒng)、臨床信息系統(tǒng)、決策支持、自我管理支持和社區(qū)管理五部分組成，是針對(duì)慢性病建立的全面系統(tǒng)的管理方法。該系統(tǒng)需要患者和社區(qū)醫(yī)生之間密切的交流，實(shí)時(shí)的檢測(cè)血壓的動(dòng)態(tài)，根據(jù)血壓的情況調(diào)整治療方式，該模式闡述了慢性病模式五部分如何協(xié)作來(lái)創(chuàng)建一個(gè)以患者為中心、積極的衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)。

臨床信息系統(tǒng)則主要表現(xiàn)在對(duì)高血壓患者進(jìn)行人-機(jī)結(jié)合管理模式，針對(duì)不同的人群采用不同的干預(yù)措施，首先社區(qū)醫(yī)生與患者進(jìn)行詳細(xì)的病情交流，通過生活或者藥物干預(yù)控制血壓，并對(duì)將血壓數(shù)據(jù)及時(shí)錄入電腦，經(jīng)過軟件分析后自動(dòng)對(duì)血壓情況進(jìn)行分級(jí)，再根據(jù)具體結(jié)果擬定具體治療方案，這樣每位患者的血壓情況、治療方式的變化、病情注意事項(xiàng)等多個(gè)指標(biāo)均各自完善記錄，使血壓的控制更加具有連貫性和科學(xué)性，使血壓的管理效率提高。

高血壓患者的文化程度存在一定的差別，自我管理也會(huì)存在一定的影響，但是不同的文化層次中有各自的管理方法。對(duì)于文化程度較低的患者，不能獨(dú)立的記錄血壓的情況，可以由家人幫助記錄血壓，家人幫助記錄血壓的同時(shí)還可以對(duì)患者反饋近期血壓控制的好壞，患者可以根據(jù)血壓變化情況進(jìn)行思考，而家人的幫助調(diào)動(dòng)了整個(gè)家庭來(lái)學(xué)習(xí)基本的血壓知識(shí)，使整個(gè)家庭對(duì)高血壓疾病有充分的認(rèn)識(shí)，刻意避免高血壓的發(fā)生。高血壓的自我管理要求患者具有較高的主體意識(shí)，注重患者的技能培訓(xùn)和生活方式的指導(dǎo)，使患者能夠積極地管理疾病，只有自己具有很高的保健意識(shí)，患者與社區(qū)進(jìn)行交流，高血壓管理就可以轉(zhuǎn)被動(dòng)為主動(dòng)。本項(xiàng)目以患者自我管理為主，醫(yī)患互動(dòng)，使高血壓管理由被動(dòng)變成主動(dòng)。經(jīng)過一段時(shí)間的記錄，患者對(duì)自我病情充分的了解，每次記錄都是患者對(duì)高血壓知識(shí)的強(qiáng)化，對(duì)不良行為方式自我約束并進(jìn)行自我調(diào)整、也是對(duì)家庭其他成員進(jìn)行宣傳的最適宜方法。但在自我管理手冊(cè)的使用過程中，仍存在著一些問題，比如行為記錄每周記一次，產(chǎn)生回憶偏倚，每天記錄患者難堅(jiān)持。因此自我管理手冊(cè)的格式還有待改進(jìn)。

社區(qū)管理則可以采用契約制，社區(qū)醫(yī)生對(duì)高血壓患者采取契約制，雙方進(jìn)行協(xié)商，簽訂一個(gè)雙方滿意的治療合同，但是收取適當(dāng)?shù)馁M(fèi)用，根據(jù)患者的血壓情況提高生活的方式的指導(dǎo)和不同藥物的調(diào)整。這種方式不僅有效地控制了血壓的降低，更重要的是減少了患者的死亡人數(shù)。

決策支持和服務(wù)提供系統(tǒng)這兩大部分則主要體現(xiàn)在醫(yī)生與患者的交流溝通上，與其他疾病管理相比，慢性病管理模式更加強(qiáng)調(diào)責(zé)任醫(yī)生在整個(gè)管理流程中的引導(dǎo)和監(jiān)督作用，以及責(zé)任醫(yī)生和患者的互動(dòng)作用。采用該模式對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行管理，對(duì)責(zé)任醫(yī)生的要求比較高，責(zé)任醫(yī)生的認(rèn)可度和積極性都將影響干預(yù)措施的實(shí)施。該模式將自我管理、定期隨訪等結(jié)合起來(lái)，讓患者更加積極主動(dòng)地參與治療，因此，在責(zé)任醫(yī)生和患者的互動(dòng)上比其他的管理模式更好。本次研究中，一些健康相關(guān)指標(biāo)并沒有明顯改善，可見高血壓的綜合防治是一項(xiàng)長(zhǎng)期工程。在今后工作中，還需進(jìn)一步做深入研究，提出適合我國(guó)國(guó)情的高血壓管理模式。

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編輯/金昊天