胎盤早剝的早期診斷與臨床研究

池曉玲　李旭瓊　詹曉靜

摘要：目的 研究胎盤早剝的特點(diǎn)，指導(dǎo)臨床早期診斷及降低母嬰并發(fā)癥。方法 回顧我院2005年01月～2014年12月收取的胎盤早剝的病例。結(jié)果 胎盤早剝的主要病因仍未妊娠期高血壓，其他病因?yàn)樘ツぴ缙?、臍帶纏繞或過短、創(chuàng)傷。本研究剖宮產(chǎn)69例（72.6%），陰道分娩26例（27.4%）。子宮卒中11例（11.6%），圍生兒死亡病例8例（8.4%），無孕產(chǎn)婦死亡病例。超聲提示胎盤早剝81例，診斷符合率85.3%。結(jié)論 做好孕期保健，減少發(fā)病的高危因素，特別是妊娠期高血壓的防治，對(duì)胎盤早剝進(jìn)行早期診斷以及時(shí)治療，以減少孕產(chǎn)婦的并發(fā)癥及降低圍生兒的死亡率。

關(guān)鍵詞：胎盤早剝；妊娠期高血壓；孕期保健；圍生兒死亡率

胎盤早剝指的是位置正常的胎盤于妊娠20 w之后或在分娩期娩出胎兒之前發(fā)生的全部或部分剝離，為妊娠晚期最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病急驟且進(jìn)展迅速[1]。為提高產(chǎn)前診斷率，降低母嬰并發(fā)癥，筆者回顧性分析我院發(fā)生胎盤早剝的孕產(chǎn)婦資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2005年1月～2014年12月收取的胎盤早剝的病例，共95例。年齡為19～42歲，其中初產(chǎn)婦65例，經(jīng)產(chǎn)婦30例，孕32～36 w 58例，孕37～41 w 37例；單胎92例，雙胎3例；妊娠期高血壓疾病58例，胎膜早破18例，臍帶過短或纏繞9例，意外傷害4例，其他6例?；颊咧饕暠憩F(xiàn)為：胎盤和子宮壁間有液性暗區(qū)，有不均質(zhì)回聲區(qū)或低回聲區(qū)，18例患者胎盤局部有不均質(zhì)增厚，6例胎兒心動(dòng)過速，5例胎死宮中，20例臍動(dòng)脈血流S/D值明顯升高。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型 依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]標(biāo)準(zhǔn)。輕型：無明顯癥狀及體征，陰道無流血或流血量較小貧血不明顯，分娩后檢査胎盤剝離面不超過總面積的1/3。重型胎盤剝離面超過總面積的1/3，陰道出血并伴有持續(xù)性腹痛、腰痛，甚至發(fā)生失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、子宮胎盤卒中等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1分度及臨床表現(xiàn) 根據(jù)上述的分型標(biāo)準(zhǔn)，輕型患者62例，重型患者33例。主要臨床表現(xiàn)如下（同一患者可有多種表現(xiàn)）：陰道流血48例，間歇性腹痛腰痛或者持續(xù)性腹痛15例，胎心異常17例，胎兒窘迫29例，子宮張力增大9例，休克9例，貧血貌23例，腹部壓痛13例，血性羊水26例，宮底升高8例。

2.2分娩方式 剖宮產(chǎn)69例（72.6%），經(jīng)陰道分娩26例（27.4%）。

2.3產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局 產(chǎn)后出血（胎兒娩出后失血800～4000 ml）33例（34.7%），子宮胎盤卒中11例（11.6%），彌漫性血管內(nèi)凝血17例（17.9%），行子宮切除術(shù)9例（9.5%），急性腎衰1例（1.1%），未出現(xiàn)孕產(chǎn)婦死亡病例。新生兒出現(xiàn)胎兒窘迫52例（54.7%），死胎15例（15.8%），早產(chǎn)或低體重兒29例（30.5%），新生兒窒息18例（18.9%），其中輕度9例，重度9例，經(jīng)積極搶救無效死亡8例（8.4%）。

2.4診斷符合率 所有對(duì)象與產(chǎn)后符合者79例（83.2%），在入院6 h內(nèi)診斷者68例（71.2%），超聲提示胎盤早剝81例，診斷符合率85.3%。

3 討論

目前該病的具體發(fā)病機(jī)制仍未有一個(gè)明確的答案，但都認(rèn)為與妊娠后期的血管病變相關(guān)，特別是與妊娠期高血壓疾病有明顯的關(guān)系[2]。當(dāng)孕婦患有妊高癥時(shí)，底蛻膜螺旋小動(dòng)脈發(fā)生痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管變性壞死甚至破裂出血，血液流至底蛻膜與胎盤之間，形成血腫，導(dǎo)致胎盤與子宮壁分離，最后造成胎盤早剝。本資料中，妊高癥的患者58例，達(dá)到61.1%，因此防止妊高癥，可以有效降低胎盤早剝的發(fā)生率。

早期診斷胎盤早剝應(yīng)特別重視孕婦的癥狀與體征，最常見的典型癥狀是出現(xiàn)腹痛，并伴有陰道流血。如本資料上述，胎盤早剝由于其剝離部位、剝離面積及剝離方式不同導(dǎo)致患者的癥狀和體征具有多樣性，有些患者并不典型[3]。輕型胎盤早剝在癥狀及體征均不明顯時(shí)，需排除其他病因后做出診斷或者需待產(chǎn)后進(jìn)行胎盤病理檢查做出診斷；重型胎盤早剝的患者臨床表現(xiàn)多較典型，臨床診斷相對(duì)準(zhǔn)確，而此時(shí)對(duì)患者病情嚴(yán)重程度的判斷及評(píng)估有無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生顯得極為重要。對(duì)于重型胎盤早剝的患者，處理時(shí)間越長，胎盤剝離面積越大，病情越嚴(yán)重，出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性也越大。筆者所整理的資料中，對(duì)于未及早發(fā)現(xiàn)胎盤早剝的原因主要是胎盤早剝可有多種不同的臨床表現(xiàn)，而臨床表現(xiàn)具有個(gè)體差異性，本資料有十幾例患者出現(xiàn)“胎兒窘迫”及“胎心異?！毙屑痹\手術(shù)，術(shù)中檢查胎盤發(fā)現(xiàn)系胎盤早剝所致。另外，有些患者僅表現(xiàn)為宮底升高、貧血面容，接診人員通常為一線的值班醫(yī)生或住院總醫(yī)師，這說明胎盤早剝的漏診、誤診不僅與胎盤早剝臨床多樣性有關(guān)，也與臨床醫(yī)師對(duì)胎盤早剝臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)不足及缺少臨床經(jīng)驗(yàn)的有關(guān)。

本次研究發(fā)現(xiàn)隨著胎盤早剝程度越嚴(yán)重，患者胎兒重度窒息發(fā)生率死胎發(fā)生率及新生兒病死率逐漸升高；同時(shí)產(chǎn)后出血量DIC發(fā)生率及子宮胎盤卒中發(fā)生率明顯增高因此對(duì)于胎盤早剝患者在明確診斷后應(yīng)及時(shí)予以處理，對(duì)于宮口開全且出血較少的患者可采取陰道分娩；對(duì)于宮口未全開或不足月且陰道流血較多者，應(yīng)及時(shí)展開剖宮產(chǎn)取胎，盡可能減少出血量，以免發(fā)生休克；對(duì)于出血量多的患者可給予新鮮血液補(bǔ)充[4]。

因此，胎盤早剝的應(yīng)重視產(chǎn)前檢查，加強(qiáng)孕期保健，主要措施具體為：①適當(dāng)減少妊娠期的工作及活動(dòng)量，避免過度勞累；②睡眠時(shí)避免長時(shí)間的仰臥位，適當(dāng)?shù)膽?yīng)用孕婦枕幫助睡眠，減少性生活；③避免宮腔內(nèi)壓驟降，羊水過多者進(jìn)行人工破膜時(shí)建議采用高位人工破膜；④盡量在B超引導(dǎo)下進(jìn)行羊膜腔穿刺，減少損傷胎盤損傷的風(fēng)險(xiǎn)；⑤合理的使用縮宮素，預(yù)防強(qiáng)直宮縮；⑥對(duì)于已診斷為胎膜早破者應(yīng)監(jiān)測胎心，密切觀察胎心變化及羊水性狀，當(dāng)出現(xiàn)破膜后陰道出血或血性羊水時(shí)，應(yīng)果斷決定是否終止妊娠；⑦對(duì)于臍帶過短和臍帶纏繞的孕婦密切監(jiān)測胎心變化。

綜上所述，做好孕期保健，減少發(fā)病的高危因素，特別是妊娠期高血壓的防治，對(duì)胎盤早剝進(jìn)行早期診斷以及時(shí)治療，以減少孕產(chǎn)婦的并發(fā)癥及降低圍生兒的死亡率。

參考文獻(xiàn)：

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[4]王蘭香，趙曉燕.胎盤早剝60例臨床分析[J].臨床與實(shí)踐，2015，19（17）：2323-2325.編輯/張燕