急性重度有機磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭救治中機械通氣應(yīng)用的價值

楊孝

摘要：目的 分析機械通氣治療急性重度有機磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭患者的價值。方法 以43例有急性重度機磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭患者為研究對象，患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上建立人工氣道機械通氣治療，觀察患者的治療效果。結(jié)果 患者經(jīng)基礎(chǔ)治療聯(lián)合機械通氣治療后，38例患者痊愈并順利出院，5例患者死亡。患者機械通氣時間0.8～17 d，平均（8.3±1.6）d。結(jié)論 急性重度有機磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭患者應(yīng)用機械通氣治療是行之有效的方法，可提高成功搶救幾率，降低死亡率；掌握正確使用機械通氣方法是提高搶救成功率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：有機磷農(nóng)藥中毒；急性重度呼吸衰竭；機械通氣

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全世界每年超過20萬人死于農(nóng)藥中毒，農(nóng)藥中毒患者以有機磷農(nóng)藥中毒居多[1]。有機磷農(nóng)藥中毒是致急性重度呼吸衰竭患者死亡的主要原因，呼吸衰竭多發(fā)于急性膽堿能危象后，部分患者在中毒數(shù)小時出現(xiàn)急性重度呼吸衰竭。有機磷用藥中毒后，快速及時地幫助患者機械通氣是搶救患者呼吸衰竭唯一的有效急救措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2013年1月～2015年6月我院收治的急性重度有機磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭的患者43例，男性患者19例，女性24例。年齡15～71歲，平均年齡（41.6±13.5）歲。就診時間0.4～5 h。中毒方式：口服35例，皮膚接觸8例。有機磷農(nóng)藥類型：甲胺磷17例，樂果12例，敵敵畏9例，氧化樂果5例。入院時患者存在不同程度呼吸困難癥狀，并伴有神志不清、呼吸急促、口唇紫紺、皮膚濕冷、雙肺濕羅音。全血膽堿酯酶檢測<30%，動脈血氣分析顯示低氧血癥。

1.2方法 所有患者均接受有機磷農(nóng)藥中毒常規(guī)治療，首先給予清水洗胃至液清無味，放置胃管反復(fù)洗胃。使用抗膽堿藥物，盡快達到阿托品化。早期使用足量復(fù)能劑，給予吸氧、維持水電解質(zhì)平衡、抗感染等綜合治療，部分患者因病情需要接受血液灌注聯(lián)合透析治療。快速經(jīng)口明視氣管插管，使用Puritan Bennett 840型呼吸機，采用容量輔助/控制通氣模式。呼吸機參數(shù)：吸氧濃度0.3～0.5%，潮氣量6～10 mL/kg，呼吸頻率12～20次/min，呼吸比1∶1.5～1∶2，觸發(fā)靈敏度1～2 L/min，將氣道平臺壓維持在35 cmH2O以下，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及氣血分析結(jié)果確定具體呼吸參數(shù)。肺水腫患者適量給予呼氣末正壓。患者達到脫機標準后，采用間斷脫機方式，逐漸延長單次停機時間，直至停機時間超過24 h。

1.3移除呼吸機標準 意識清楚；可自主呼吸；穩(wěn)定的循環(huán)功能（心率和血壓平穩(wěn)，不需要血管活性藥物治療）；足夠的氧合（PaO2>60 mmHg，F(xiàn)iO2≤0.4，PEEP≤5 cmH2O，PaCO2<50 mmHg）；氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）>150～200。脫機后無明顯呼吸困難癥以及主觀感覺不適。

2 結(jié)果

患者經(jīng)基礎(chǔ)治療聯(lián)合機械通氣治療后，38例患者痊愈并順利出院，5例患者死亡，搶救成功率88.4%?；颊邫C械通氣時間0.8d～17，平均（8.3±1.6）d，見表1。

3 結(jié)論

急性重度有機磷農(nóng)藥致中毒后，早期使用足量阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑，多數(shù)患者能痊愈出院[2]。但是部分患者也會出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀。主要原因在于膽堿能危象期（中毒早期）有機磷可抑制膽堿酯酶的活性，導(dǎo)致橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處大量蓄積乙酰膽堿，并對突觸后膜上煙堿受體產(chǎn)生持續(xù)性刺激作用，導(dǎo)致肌纖維發(fā)生顫動，引起肌張力減退和癱瘓[3]。重癥患者則表現(xiàn)為呼吸機麻痹，引起收尾性呼吸衰竭。在乙酰膽堿的刺激作用下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)易出現(xiàn)呼吸中樞抑制問題，中毒后毒蕈堿也可加重肺水腫，造成低氧血癥，引起呼吸中樞受損。另外，搶救治療也可引起中毒患者出現(xiàn)呼吸衰竭，常見原因有抗膽堿藥和復(fù)能劑使用不當?？鼓憠A藥和復(fù)能劑使用不當可加重腦水腫及抑制呼吸，使患者出現(xiàn)腦水腫和中樞神經(jīng)抑制。

本研究中43例急性重度有機磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭患者使用機械通氣治療后，88.4%的患者成功搶救，并痊愈出院，僅5例患者搶救無效死亡。患者平均平均通氣時間（8.3±1.6）d。本研究報道機械通氣搶救成功率及患者平均通氣時間與國內(nèi)相同研究結(jié)果相似[4]。

通過對本次患者機械通氣治療過程及療效進行分析，使用機械通氣治療急性重度有機磷農(nóng)藥重度致呼吸衰竭患者應(yīng)把握以下幾點要點。

3.1正確掌握患者使用機械通氣治療的指征 治療期間應(yīng)密切關(guān)注患者的生命體征，觀察患者是否出現(xiàn)呼吸乏力、呼吸淺慢及困難、嘴唇紫紺、意識障礙等癥狀。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)以上癥狀后立即行氣管插管并機械通氣，不能等到患者呼吸停止或深度昏迷后再插管[5]。首先遵循先插管吸痰并機械通氣，保障氣道通暢及氧合，再洗胃和應(yīng)用阿托品、復(fù)能劑治療的順序，既可預(yù)防洗胃時發(fā)生呼吸停止和氣道嚴重阻塞，又能預(yù)防洗胃引起的吸入性肺炎。

3.2在恰當時機移除呼吸機 應(yīng)盡量在患者神志清醒、呼吸情況穩(wěn)定后24～48 h反跳機率較小時移除呼吸機。停機后患者自主呼吸規(guī)則有力，RR<25次/min，VT>250 mL，動脈血pH值接近正常范圍；吸氧濃度<40%，PaO2>60 mg，使用間斷脫機方式，逐漸延長單次停機時間，直至停機時間超過24 h[6]。

3.3加強呼吸道管理 有機磷農(nóng)藥中毒患者早期口腔分泌物較多，患者痰液量相對高。治療期間應(yīng)定期做吸痰處理，及時清理呼吸道內(nèi)分泌物，保持機械通氣順暢。另外，在阿托品化期間，患者容易出現(xiàn)氣管干燥問題，引起患者不適，因而需要采取氣道濕化措施，提高機械通氣舒適度，還能濕化呼吸道內(nèi)分泌物，方便吸痰。

3.4設(shè)置恰當?shù)臋C械通氣參數(shù) 多數(shù)重度有機磷農(nóng)藥中毒患者未合并基礎(chǔ)肺病，通氣后易達到滿意的血氣指標。因而可選用6～8 mL小潮氣量，預(yù)防氣壓傷。肺水腫患者應(yīng)適當加用PEEP治療，通常3～8 cmH2O即可。由于患者通氣時間長，應(yīng)盡量使用A/C通氣模式，預(yù)防呼吸肌廢用性萎縮及疲勞和產(chǎn)生呼吸機依賴。

3.5患者通氣過程發(fā)生人機對抗后應(yīng)使用異丙酚或咪達唑侖充分鎮(zhèn)靜，抑制患者自主呼吸，患者鎮(zhèn)靜治療期間，盡可能實施每日喚醒計劃。

總而言之，急性重度有機磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭患者應(yīng)用機械通氣治療是行之有效的方法，可提高成功搶救幾率，降低死亡率；掌握正確使用機械通氣方法是提高搶救成功率的關(guān)鍵。

參考文獻：

[1]劉偉欽.機械通氣輔助治療重度有機磷農(nóng)藥中毒合并呼吸衰竭的臨床觀察[J].當代醫(yī)學(xué)，2015，14：36-37.

[2]張毅，羅東，曾祥金.早期機械通氣用于重癥有機磷中毒合并呼吸衰竭的臨床應(yīng)用效果觀察[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，03：18-20.

[3]陳宏.機械通氣輔助治療重度有機磷農(nóng)藥中毒并呼吸衰竭療效分析[J].四川醫(yī)學(xué)，2013，02：207-208.

[4]楊菊霞.機械通氣治療急性重度有機磷中毒并呼吸衰竭的護理體會[J].河南外科學(xué)雜志，2013，04：157-158.

[5]胡茂林.機械通氣在重度有機磷農(nóng)藥中毒救治中的臨床應(yīng)用[J].中國臨床研究，2012，06：581-582.

[6]黃永剛，許璽，任佳榮.有創(chuàng)機械通氣治療有機磷農(nóng)藥中毒的臨床研究[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2014，10：1276-1277.

編輯/翟辰萬