剖宮產(chǎn)妊娠15例診治分析

朱國(guó)芳

摘要：目的 分析剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠的特點(diǎn)，提高早期診斷、合適的治療，改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量。方法 收集2009～2014年南京市高淳人民醫(yī)院婦產(chǎn)科治療的CSP患者15例，予米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療，觀察腹痛、陰道出血情況，必要時(shí)B超下清宮，動(dòng)態(tài)復(fù)查血β-HCG。結(jié)果 經(jīng)過(guò)保守治療的患者均健康出院。結(jié)論 對(duì)于疤痕妊娠患者，給予米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤的保守治療，有著安全高效的優(yōu)點(diǎn)，可推廣應(yīng)用于臨床。

關(guān)鍵詞：疤痕妊娠（CSP）；保守治療

隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)率逐漸升高，微創(chuàng)子宮肌瘤剔除術(shù)增多，以及二胎政策放寬，原本罕見(jiàn)的剖宮產(chǎn)疤痕妊娠（CSP）也較前增多。剖宮產(chǎn)疤痕妊娠是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，可引起子宮破裂和無(wú)法控制的陰道大出血，危及患者生命，甚至需要切除子宮來(lái)挽救生命。因此，早期診斷、合適的治療可有效減少患者損傷。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2009～2014年南京市高淳人民醫(yī)院婦產(chǎn)科治療的CSP患者15例，年齡26～44歲，既往均有≥1次剖宮產(chǎn)史（其中3例為2次剖宮產(chǎn)史），術(shù)式均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)；15例患者診斷時(shí)妊娠時(shí)間38～160 d；11例有陰道出血，其中1例伴有下腹痛，另外4例無(wú)臨床癥狀。此次妊娠距剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間2～13年。

1.2輔助檢查 ①陰道超聲：9例患者因早孕行超聲檢查時(shí)，提示子宮下段剖宮產(chǎn)切口處部位見(jiàn)孕囊或似孕囊樣回聲，考慮CSP，另有3例見(jiàn)子宮下段前壁混合性包塊，血流信號(hào)豐富，2例檢測(cè)了子宮下段肌層厚度為2～4 mm。②β-HCG水平：入院時(shí)243.7～40609 mIU/ml，中位數(shù)20426.35 mIU/ml，治療后復(fù)測(cè)89.92～11772 mIU/ml，中位數(shù)5930.96 mIU/ml。

1.3方法 入院后完善血常規(guī)、肝腎功能檢查，常規(guī)予米非司酮+MTX治療，觀察腹痛、陰道出血情況，必要時(shí)B超下清宮，動(dòng)態(tài)復(fù)查血β-HCG。1例行子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）治療，1例患者確診后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院保守治療，1患者清宮術(shù)中、術(shù)后出血多，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院保守治療，1例因孕四月在外院引產(chǎn)，行利凡諾羊膜腔注射后出血多來(lái)我院，B超檢查提示胎盤(pán)低置狀態(tài)、疤痕妊娠，遂行剖宮取胎，子宮收縮乏力出血達(dá)1500 ml，行子宮切除術(shù)。

2 結(jié)果

2.1療效 1例患者確診后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院保守治療后好轉(zhuǎn)出院，1患者清宮術(shù)中、術(shù)后出血多，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院保守治療好轉(zhuǎn)出院，1例因孕四月在外院引產(chǎn)，行利凡諾羊膜腔注射后出血多來(lái)我院，B超檢查提示胎盤(pán)低置狀態(tài)、疤痕妊娠，遂行剖宮取胎，子宮收縮乏力出血達(dá)1500 ml，行子宮切除術(shù)，余患者經(jīng)保守治療后陰道出血少，健康出院。

2.2不良反應(yīng) 使用藥物保守治療的無(wú)明顯不良反應(yīng)，UAE后患者未出現(xiàn)下腹疼痛、發(fā)熱、泌尿系損傷、穿刺點(diǎn)血腫等不良反應(yīng)，全子宮切除術(shù)的因既往有宮外孕手術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)，子宮下段與膀胱粘連緊密，術(shù)中請(qǐng)泌尿外科醫(yī)師行膀胱損傷修補(bǔ)術(shù)。

2.3 隨訪結(jié)果 在出院隨訪過(guò)程中，隨訪12例，失訪1例。11例患者血β-HCG均在術(shù)后7～40 d恢復(fù)至正常水平，月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間為25～90 d，月經(jīng)規(guī)律。

3 討論

CSP是指受精卵滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于子宮疤痕處，受精卵在痕疤處生長(zhǎng)發(fā)育。CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，是一種特殊類(lèi)型的異位妊娠[1]。CSP的病因目前尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)，據(jù)報(bào)道CSP發(fā)生率與前次剖宮產(chǎn)時(shí)問(wèn)間隔、剖宮產(chǎn)次數(shù)無(wú)直接關(guān)系。1997年Godin等[2]描述了剖宮產(chǎn)疤痕早期妊娠陰道超聲檢查的影像特點(diǎn)，提出了嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①官腔內(nèi)無(wú)妊娠囊。②宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊。③妊娠囊生長(zhǎng)在子宮峽部前壁。④膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱。目前經(jīng)陰道超聲檢查是本病的主要診斷方法，敏感性可達(dá)到86.4%[1]。

由于剖宮產(chǎn)疤痕妊娠可導(dǎo)致子宮破裂和危及生命的大出血，故一經(jīng)確診即應(yīng)終止妊娠。治療方法包括手術(shù)治療和保守治療。手術(shù)治療以清除病灶、控制出血為原則，常用在子宮破裂或發(fā)生難以控制的出血時(shí)，術(shù)中視情況可行孕囊楔形切除術(shù)、疤痕修補(bǔ)術(shù)、全子宮切除術(shù)等。保守治療以殺死胚胎組織、減少出血、保留生育功能為目的，主要方法有全身或局部應(yīng)用甲氨蝶呤、米非司酮等，介入方法栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈[3-5]等。

米非司酮為孕激素受體拮抗劑，與孕酮競(jìng)爭(zhēng)受體而達(dá)到拮抗孕酮作用的目的，具有終止早孕、抗著床、誘導(dǎo)月經(jīng)及促進(jìn)宮頸成熟等作用[6-8]。甲氨蝶呤是葉酸拮抗劑，通過(guò)影響細(xì)胞代謝，抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落，臨床已廣泛應(yīng)用于異位妊娠的治療。藥物治療期間需監(jiān)測(cè)血β-HCG、B超，胚胎活力降低后B超指導(dǎo)下清宮或者宮腔鏡檢查，必要時(shí)介入治療。藥物治療是非侵入性治療方法，特別是對(duì)有生育要求的婦女，可以最大限度地保留生育功能。

本文通過(guò)研究，主要是對(duì)患者使用甲氨蝶呤和米非司酮等保守治療的方法，結(jié)果顯示經(jīng)保守治療的患者全部健康出院，對(duì)于部分治療后HCG升高、B超示孕囊增大、血供豐富的患者，采用介入治療，亦未發(fā)生發(fā)熱、血栓等并發(fā)癥。

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)生對(duì)剖宮產(chǎn)疤痕早期妊娠的認(rèn)識(shí)不斷提高。對(duì)有剖宮產(chǎn)史的早孕患者應(yīng)常規(guī)行超聲檢查，了解孕囊位置，并觀察孕囊與膀胱之間肌層厚度。甲氨蝶呤+米非司酮聯(lián)合治療是一種比較有效和安全的治療剖宮產(chǎn)疤痕早期妊娠的方法。以上兩種方法聯(lián)合使用，能夠以最大的限度來(lái)保留患者的生育功能。

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編輯/張燕